張京京 高揚 王成福

(遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016)

急性心肌梗死為老年群體中常見心血管急癥，具有較高的致殘及死亡率。由于老年患者生理變化、特殊病理、合并癥、拖延不治、治療條件等因素，致使溶栓治療的危險性較高。故選取有效的治療方式以改善患者左心室功能，減少心衰、惡性心律失常等不良事件尤為重要[1-2]。基于此，本研究對我院37例老年急性心肌梗死患者采用PCI治療，旨在探討該治療方式的應(yīng)用價值。具示如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年7月至2017年8月在我院治療的70例老年急性心肌梗死患者，患者及家屬均知情且自愿參與本研究，本研究已通過我院倫理委員會審核。將所有患者隨機(jī)分為2組，每組各35例。觀察組中男20例，女15例；年齡61～82歲，平均年齡(71.52±3.19)歲。對照組中男21例，女14例；年齡61～83歲，平均年齡(72.05±2.14)歲。統(tǒng)計學(xué)比較2組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可對比。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60周歲者；②胸痛持續(xù)時間>30 min者；③經(jīng)心電圖檢查顯示相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；④胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦血管疾病者；②存在PCI術(shù)、溶栓藥物禁忌癥者；③纖溶或凝血功能障礙者者；④重度臟器功能障礙者；⑤活動性消化潰瘍者。

1.3方法 兩組患者入院后，根據(jù)其病情給予控糖、降壓、吸氧等治療。對照組采用尿激酶溶栓治療，急診需為患者靜脈滴注150萬IU尿激酶(天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020484)，于30 min內(nèi)滴注完畢。觀察組采用PCI治療，術(shù)前嚼服300 mg拜阿司匹林(臨汾寶珠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023070)、300 mg氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542)，經(jīng)冠狀動脈造影后，結(jié)合心電圖及造影結(jié)果行PCI術(shù)，對梗死相關(guān)動脈>70%的患者給予支架植入術(shù)，術(shù)后4～6 h測試全血活化凝固時間，時間≥150 s者需拔除鞘管，同時局部加壓包扎，隨后皮下注射低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190)，0.4 mL/次，2次/d；口服波立維(Sanofi Winthrop Industrie，注冊證號：H20130296)，75 mg/次，1次/d；口服拜阿司匹林，首劑為300 mg/次，1次/d，3 d后減至100 mg/d。兩組均連續(xù)治療3個月，可根據(jù)患者實際情況給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(依那普利、厄貝沙坦)、他汀類(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)、β-受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片)、硝酸酯類(單硝酸異山梨酯)、血小板聚集抑制藥(拜阿司匹林、泰嘉、波立維)等藥物治療。

1.4評價指標(biāo) ①治療前及治療3個月后，采用超聲心動圖及左室造影法檢測兩組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)與左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。②治療期間，記錄兩組不良事件發(fā)生例數(shù)，包括再發(fā)心絞痛、再梗死、惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、死亡。③治療3個月后，參照心肌梗死多維度量表(MIDAS)[3]評估兩組生活質(zhì)量，共包含35個項目，7個亞量表，分別為軀體活動、情緒反應(yīng)、安全性、依賴性、擔(dān)心用藥、飲食、藥物不良反應(yīng)，采用五級評分制，共計140分，分值越高則患者的生活質(zhì)量越差。④對照組梗死相關(guān)動脈是否再通評判標(biāo)準(zhǔn)[4]：體表心電圖顯示最高ST段抬高導(dǎo)聯(lián)于2 h內(nèi)ST段回落≥50%，經(jīng)冠狀動脈造影顯示其梗死相關(guān)動脈血流TIMI分級達(dá)至Ⅲ級；觀察組是否再通評判標(biāo)準(zhǔn)[5]：梗死相關(guān)動脈血流TIMI分級達(dá)至Ⅲ級，且殘余狹窄<20%。

2 結(jié) 果

2.1心功能指標(biāo) 治療前，兩組LVEF、LVEDD水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組LVEF水平均高于對照組，LVEDD水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)對比

2.2不良事件 觀察組不良事件總發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生對比n(%)

2.3MIDAS評分 經(jīng)治療，觀察組MIDAS評分為(70.41±3.92)分，明顯低于對照組(80.37±3.37)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.399，P=0.000)。

2.4梗死相關(guān)動脈再通情況 經(jīng)治療，對照組27例病變血管再通，再通率為77.14%(27/35)，觀察組33例病變血管再通，再通率為94.29%(33/35)，組間相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.200 0，P=0.040)。

3 討 論

溶栓治療可促使患者梗死相關(guān)動脈再通，降低病死率，但有研究表明，部分基層患者存在缺乏疾病知識、住址偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況不佳、家屬態(tài)度保守等原因，導(dǎo)致延誤就醫(yī)時間，進(jìn)而錯過治療最佳時機(jī)，致使生活質(zhì)量急劇下降[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組LVEF水平高于對照組，LVEDD水平、MIDAS評分均低于對照組，梗死相關(guān)動脈再通率高于對照組，但兩組不良事件總發(fā)生率無明顯差異，說明PCI治療具有改善心功能，促使梗死相關(guān)動脈再通的作用。及時開通梗死相關(guān)血管，挽救患者瀕死心肌細(xì)胞，促使梗死冠脈再通，控制梗死面積擴(kuò)大，減小心肌缺血范圍，并迅速恢復(fù)灌注，以最大限度的改善患者心臟功能以及預(yù)后效果為臨床治療該疾病的關(guān)鍵所在[8]。目前，部分老年患者受地區(qū)偏遠(yuǎn)、基層院條件差等因素影響，選擇拖延不治或服用藥物治療，其中，尿激酶溶栓為治療老年急性心肌梗死的主要方法之一，可直接作用于患者體內(nèi)內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)中，利于激活纖溶酶原，分解纖維蛋白堆積物，促使前凝血因子、纖維蛋白原、纖維蛋白凝塊降解，進(jìn)而加快血栓溶解速度，具有方便、經(jīng)濟(jì)、簡單易行等特征[9]。但該藥物為非特異性纖溶酶原激活劑，面對纖維蛋白原時并不具備選擇性，溶栓后部分患者會出現(xiàn)不同程度的殘余狹窄現(xiàn)象，使得溶栓效率存在一定差異。同時，多數(shù)老年患者存在溶栓禁忌癥，尤其對于并發(fā)癥較多的患者，易增加出血風(fēng)險以及再梗死、心絞痛等心血管不良事件，存在一定限制性。

此外，PCI在改善患者預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢，且嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常等不良事件的發(fā)生率較低。該治療方式可充分、有效、直觀的疏通患者梗死動脈，利于挽救瀕死心肌細(xì)胞，促使心肌組織再次灌輸，可有效保護(hù)患者心臟功能，促使血運重建。相關(guān)研究表明，TIMI Ⅲ級血流為決定急性心肌梗死患者左室功能恢復(fù)及存活的重要因素[10]。由于該疾病患者血液通常處于高凝狀態(tài)，PCI手術(shù)過程中常因血小板聚集導(dǎo)致血栓形成，故術(shù)后服用拜阿司匹林、波立維可有效抑制血小板聚集，恢復(fù)冠狀動脈血流，控制并減少血栓形成，進(jìn)而改善患者預(yù)后效果[11]。盡管PCI介入治療在改善患者心功能方面具有較大優(yōu)勢，但仍受偏遠(yuǎn)地區(qū)、基層醫(yī)院無條件等因素的限制，而有研究證實，若在使用尿激酶溶栓前后推注肝素，可有效提高溶栓成功率，故尿激酶溶栓聯(lián)合肝素治療可作為無條件進(jìn)行PCI介入術(shù)時的有益補充[12]。

綜上所述，對老年急性心肌梗死患者采用PCI治療，可有效改善其心功能指標(biāo)，利于其梗死相關(guān)動脈再通，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，且不良事件較少。