劉慶苗 涂修毅 周秋嫻

廣州市白云區(qū)太和鎮(zhèn)衛(wèi)生院(510445)

隨著人們生活水平和醫(yī)療條件的提高，我國人均壽命不斷提高，人們生活方式、習(xí)慣也發(fā)生巨大改變，隨之而來的是老年化社會問題日益突出。慢性非傳染性疾病已成為老年人最常見的疾病。我國因慢性疾病而死亡者占全國總死亡人數(shù)的85%，所致疾病負擔(dān)占全國總疾病負擔(dān)的70%[1]，給社會養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)及家庭經(jīng)濟帶來巨大壓力。其中，代謝相關(guān)性疾病及心腦血管疾病成為威脅老年人健康的最主要因素。

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的多種危險因子在個體內(nèi)聚集的狀態(tài)，主要組分是腹型肥胖、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、血脂代謝紊亂、高血壓。此外，還包括胰島素抵抗、高尿酸血癥、微量白蛋白尿，并涉及持續(xù)低度炎癥反應(yīng)及血液凝溶異常等。以上危險因素在體內(nèi)的聚集增加了心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險[2]。MS被公認為影響人類健康的重大衛(wèi)生問題。我國居民MS患病率為21.9%(95%CI：18.2%～25.7%)；東部地區(qū)患病率為23.6%，中部地區(qū)為22.4%、西部地區(qū)為19.3%；其中，男性的患病率為21.3%，女性患病率21.0%[3]。相對于兒童和成年MS患者，老年患者各種機能開始逐漸退化，代謝緩慢，治療效果不理想，患病率高，合并癥多而廣泛，極容易發(fā)生其他代謝疾病和心腦血管疾病，后果相當嚴重。因此，必須加強老年人的健康管理，早期發(fā)現(xiàn)其危險因素。本文針對老年MS的研究現(xiàn)狀及防治對策進行綜述。

1 老年代謝綜合征的診斷標準

MS最初被稱為“X-綜合征”，是由Reaven最早發(fā)現(xiàn)并命名的，他發(fā)現(xiàn)胰島素抗性是其主要特點。1999年世界衛(wèi)生組織正式提出MS的定義及診斷標準。2004年由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)制定出適合中國人的診斷標準。此后，2005年國際糖尿病聯(lián)盟補充、改進了MS的定義。2007年JCDCG在2004年CDS建議基礎(chǔ)上，對分組量化指標進行了修改。以上幾個標準的基本點是一致的，即均納入了糖代謝異常、血脂異常、血壓升高、肥胖，但彼此間參數(shù)略有差異。目前，老年人群的MS診斷沿用上述標準。然而，隨著年齡的增長，老年人群生理功能逐漸發(fā)生變化，如何確定適合老年人群MS的各組分及其診斷閾值來有效預(yù)測老年人群心血管事件的發(fā)生，成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)之一。

2 研究現(xiàn)狀

2.1 代謝綜合征的發(fā)病機制

中心性肥胖被公認為MS的關(guān)鍵始動因素，而胰島素抵抗(insulin resistance，IR)為導(dǎo)致MS的重要中心環(huán)節(jié)，腹型肥胖和/或IR作為MS的核心表現(xiàn)逐漸受到重視。

目前普遍認為IR是參與MS發(fā)病的重要病理生理基礎(chǔ)[4]。IR是指機體對一定濃度胰島素的生物學(xué)效用低于正常水平的現(xiàn)象，即胰島素敏感組織或靶組織(包括肝臟、肌肉、脂肪等)中胰島素作用降低或喪失的一種病理生理狀態(tài)。IR為機體發(fā)生一系列復(fù)雜變化所致，但至今其發(fā)病機制尚未完全明確，可由多種因素引起。

脂肪組織分泌的多種脂肪細胞因子，主要包括脂聯(lián)素(Adiponectin)、瘦素(Leptin)、抵抗素(Resistin)、網(wǎng)膜素(omentin)、Chemerin、內(nèi)脂素(Visfatin)等，是將肥胖與代謝疾病、心腦血管疾病聯(lián)系起來的紐帶[5]，會導(dǎo)致機體發(fā)生IR。肥胖患者機體內(nèi)許多脂肪細胞因子表現(xiàn)為分泌增多，或因負反饋抑制而引起分泌減少[6]。肥胖患者機體內(nèi)脂肪細胞因子分泌異常，繼而導(dǎo)致機體IR，最終與MS的發(fā)生緊密聯(lián)系。

近年來，炎癥假說受到廣泛關(guān)注，炎癥因子與IR之間的關(guān)系成為近年研究的熱點，大多數(shù)專家學(xué)者認為IR是一個慢性亞臨床炎癥過程。研究顯示，許多炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素- 6(IL- 6)等，均可啟動炎癥細胞因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而引發(fā)細胞內(nèi)炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致胰島素敏感細胞內(nèi)胰島素信號傳導(dǎo)受阻，引發(fā)IR。

2.2 老年代謝綜合征的發(fā)病情況

姚建渝[7]等對洪山區(qū)65歲以上老年人群MS流行現(xiàn)狀進行調(diào)查，研究顯示：MS患病率為23.57%，MS的患病高峰年齡在75～80歲人群，70歲以下老年男性MS患病率高于女性，70～85歲老年女性MS患病率高于男性。MS最常見組合是超重或肥胖+高血壓+血脂異常[7-8]。MS人群中MS相關(guān)疾病單病種患病率由高到低依次為血脂異常、高血壓、超重或肥胖、高血糖[8]。70歲及以上的MS患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險比較高，且80～84歲MS人群糖尿病的患病率達到最高值，85歲及以上呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢[9]。

2.3 老年代謝綜合征的特點

MS與非酒精性脂肪肝(NAFLD)對非冠心病老年患者亞臨床動脈粥樣硬化有協(xié)同作用[10]，應(yīng)加強心腦血管疾病的防控。老年冠心病合并MS危險因素按照危險度排序依次為:空腹血糖(FPG)、病變支數(shù)、狹窄程度、血壓、甘油三酯(TG)、吸煙指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、纖維蛋白原(FIB)、總膽固醇(TC)[11]，此類患者尤需加強以上因素的篩查與防治。另外，MS患者QTc易出現(xiàn)延長,可能使其惡性心律失常及猝死的發(fā)生風(fēng)險增加,需重視對其進行心電圖的檢測,有助于心血管疾病的早期防治[12]。

MS及其成分均是缺血性卒中的獨立危險因素,針對性地干預(yù)MS及其成分是預(yù)防和治療缺血性卒中的重要措施[13]。老年MS合并腦梗死的危險因素包括年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、頸動脈內(nèi)中膜增厚、TG、HDL-C、Hcy[14]。

老年MS多種代謝異常影響著其認知功能。老年MS合并認知功能障礙(MCI)與肥胖、高血壓、高TG等因素密切相關(guān)[15]。IR指數(shù)是老年MS認知功能損害的獨立影響因素[16]。缺血性腦卒中合并MS是缺血性腦卒中繼發(fā)血管性MCI的獨立預(yù)測因子[17]。這可能與MS可增加中老年人腦白質(zhì)病變的風(fēng)險[18]有關(guān)。

老年MS與幽門螺桿菌(HP)感染相關(guān),HP可能通過促進代謝危險因素而增加MS的發(fā)病率,但其機制有待進一步研究[19]。MS可能增加結(jié)直腸癌等惡性腫瘤的風(fēng)險[20]。

MS及其組分與腎小球濾過率(GFR)異常之間有顯著的相關(guān)性，隨著MS組分的增多，患GFR異常的風(fēng)險增加。慢性腎臟疾病的發(fā)生可能是MS中的多重不同危險因素共同作用的結(jié)果[21]。

不同性別老年MS患者，其患病特點有所差別。對于女性患者，合并焦慮、抑郁狀態(tài)的風(fēng)險有所增加[22]。MS與婦女乳腺癌的發(fā)病率呈正相關(guān)[23]。對于男性患者，其頸動脈粥樣硬化的風(fēng)險增加[24]。老年男性代謝異常與骨密度關(guān)系密切,在做好骨質(zhì)疏松防治的同時,須重視代謝危險因素的干預(yù)[25]。MS可能增加前列腺癌的風(fēng)險[26]。

2.4 老年代謝綜合征的獨立危險因素

鮑婷[27]等對1 686例受檢者進行7年的縱向隨訪的研究顯示，隨著受檢者年齡的增加，健康肥胖表型人群MS組分數(shù)目逐年增加，最終有11.0%的研究對象進展為MS，其中男性118例，女性67例；吸煙、飲酒是影響其進展為MS的主要危險因素。此外，性別、運動、飲食等生活方式[28]以及血小板計數(shù)升高[29]、高尿酸血癥[30]等也是老年患者發(fā)生MS的獨立影響因素。

2.5 代謝綜合征的預(yù)測指標

有報道非酒精性脂肪肝(NAFLD)與MS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),對于未合并NAFLD的人群而言,肥胖對于MS的預(yù)測價值有限[31]。

在老年MS的早期預(yù)測、預(yù)防方面，以下一些生化指標提供了些參考價值。如甘油三酯與高密度脂蛋白膽固醇比值(TG/HDL-C)與MS密切相關(guān),對老年MS的早期預(yù)測和預(yù)防有重要意義[32]。生理范圍內(nèi)的血清總膽紅素水平低下可能是老年男性機體內(nèi)的獨立危險因素,且血清生理范圍內(nèi)總膽紅素水平與MS及其組分高血壓病、高脂血癥及糖尿病患病呈負相關(guān)[33]。血清尿酸水平與MS及其各組分(肥胖、血脂紊亂及血糖異常)具有相關(guān)性，可能成為MS篩查及風(fēng)險預(yù)測的有效指標,及早防治高尿酸血癥對MS具有重要意義[34]。

目前大量的研究成果，為老年MS及其合并癥的預(yù)測、篩查與防治提供有力的依據(jù)，具有重要的參考意義，有待進一步歸納總結(jié)和深入研究。

2.6 代謝綜合征的治療

由于MS的危險因素眾多因而機制復(fù)雜，目前尚沒有一套完整學(xué)說可以全面解釋MS，目前的治療主要是圍繞胰島素抵抗學(xué)說、肥胖及血脂代謝異常學(xué)說、炎癥學(xué)說等不同機制的不同靶點展開，針對疾病組分的干預(yù)治療及降低各種危險因素進行，包括改變不良生活方式、減輕體重、減輕胰島素抵抗、控制血糖、血壓，改善血脂代謝紊亂等。

其中，改善胰島素抵抗與降血糖治療尤為關(guān)鍵。此方面常見藥物有：①AMPK激活劑(包括二甲雙胍類、噻唑烷二酮類)；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑；③鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑(如達格列凈、卡格列凈等)[35]；④胰淀粉多肽類似物。

此外，中醫(yī)藥在MS的防治中有著重要的價值。中醫(yī)學(xué)認為本病的病因主要為先天稟賦不足、后天飲食失節(jié)、情志失調(diào)及勞傷等幾個方面。發(fā)病早期多為肝胃郁熱、肝郁脾虛證，隨著病程的延長，或疾病失治誤治，則多表現(xiàn)為氣陰兩虛、痰濕困阻、瘀血阻絡(luò)證；疾病進展至后期，或老年起病，腎氣不足、元氣漸衰，肝、脾、腎三臟失調(diào)，痰、濁、瘀、水等病理產(chǎn)物夾雜，形成虛損辨證，則以肝腎陰虛、脾腎氣虛證為多見。臨證主要依據(jù)病—證結(jié)合的思路，早期以疏肝健脾、清熱解郁為主；中期瀉實為主，兼以補虛，治療以益氣養(yǎng)陰、行氣散瘀；后期補瀉兼施，以益火扶土、滋補肝腎為主兼消痰行瘀。治療中后期要重視化濁、行瘀[36]。中醫(yī)藥具有整體性、多靶點、多途徑治療的特點，提倡整體觀和辨證論治，適合多因素多系統(tǒng)疾病的治療。但目前中醫(yī)藥防治MS研究尚缺乏標準規(guī)范化，缺乏大樣本、多中心隨機對照、雙盲試驗研究報告等。

3 防治對策

建議老年前期健康肥胖表型人群定期監(jiān)測MS相關(guān)代謝性指標,早期糾正吸煙和飲酒的不健康行為[27]。合理的運動鍛煉與飲食調(diào)節(jié)，保持健康的生活方式，控制體重，改善血脂異常是降低MS發(fā)病的關(guān)鍵。改善IR為目前臨床治療或控制MS的主要途徑。堅持中國傳統(tǒng)型膳食模式(攝入較多的糧谷、新鮮蔬果、豆及豆制品和茶等),減少肉類食物攝入有助于降低MS的患病風(fēng)險[37]。采用益生菌以及益生元達到改變腸道菌群有一定潛在作用[38]。大豆及其制品的攝入,能夠有效改善MS患者多項指標[39]。補充外源性維生素D可能改善MS患者的糖脂代謝[40]。有氧運動是臨床上推薦給MS患者的主要運動形式，在減輕IR和炎性反應(yīng)方面有良好作用[41]；抗阻運動也日益受到關(guān)注，可以提升基礎(chǔ)代謝率，改善IR，增加骨密度[42]。有研究建議將二者結(jié)合用于MS患者[43]。強化生活方式干預(yù)可有效改善農(nóng)村居民MS代謝組分異常狀況[44]。建議積極治療臨床的代謝紊亂，以降低冠心病等心血管事件合并代謝綜合征的發(fā)生率,提高心血管事件的防治效果。對于老年群體，定期健康體檢非常必要，及早發(fā)現(xiàn)可能存在的危險因素。對存在MS高危因素和相關(guān)疾病、因素的個體，給予積極、主動的健康宣教，避免MS的發(fā)生與發(fā)展，并防范在MS基礎(chǔ)上引發(fā)或合并其它疾病。提高人們對MS的認知水平，將有益于該疾病的預(yù)防與控制。

4 小 結(jié)

老年人是MS的高發(fā)人群，目前我國MS患病形勢的不容樂觀，但其發(fā)病機制尚未完全明確，這給MS的防治帶來一定的難度。不過，目前大量的研究表明，許多相關(guān)因素與MS有著密切的關(guān)系，對MS的發(fā)生發(fā)展有預(yù)測的作用，甚至有不少是老年MS發(fā)生的獨立危險因素，為MS的預(yù)防、治療、康復(fù)提供有力的依據(jù)。