韋燕君 蔣 鵬 王宜庭 王明明 卓眉秀 曹松梅

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鎮(zhèn)江市 212000，電子郵箱：703361518@qq.com)

開(kāi)業(yè)護(hù)士是指承擔(dān)高級(jí)臨床護(hù)理角色的執(zhí)業(yè)護(hù)士，并根據(jù)法律規(guī)定在一定范圍內(nèi)具有診斷、開(kāi)具處方和轉(zhuǎn)治建議的權(quán)限[1]。開(kāi)業(yè)護(hù)士于20世紀(jì)60年代起源于美國(guó)，如今已在超過(guò)47個(gè)州得到開(kāi)展[2]。我國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士正處于起步階段，僅在安徽省試點(diǎn)，部分開(kāi)業(yè)護(hù)士的處方權(quán)限也還在研究階段，其中傷口造口門(mén)診護(hù)士擁有處方權(quán)并明確了處方內(nèi)容。但有關(guān)傷口造口護(hù)士對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士的認(rèn)知及態(tài)度的研究較少，本研究對(duì)鎮(zhèn)江市10名傷口造口門(mén)診護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解其對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士的認(rèn)知及態(tài)度，為制定開(kāi)業(yè)護(hù)士的政策導(dǎo)向提供參考意見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取2018年4～5月鎮(zhèn)江市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院在職的10例傷口造口門(mén)診護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象在各自醫(yī)療單位工作5年或以上，取得市級(jí)以上傷口造口專(zhuān)科護(hù)士證書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：在訪談期間因各種原因終止訪談或自愿退出訪談?wù)摺１敬卧L談對(duì)象均為女性，年齡(39.00±2.94)歲，其中護(hù)師2名，主管護(hù)師5名，副主任護(hù)師2名，主任護(hù)師1名。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法：采用半結(jié)構(gòu)式訪談法。訪談前先向傷口造口門(mén)診護(hù)士發(fā)出邀請(qǐng)，并說(shuō)明此次訪談的目的，告知訪談的時(shí)間地點(diǎn)。對(duì)愿意接受調(diào)查的護(hù)士按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，由研究人員根據(jù)規(guī)定的時(shí)間入科室進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前與受訪者簽訂知情同意書(shū)，告知其訪談過(guò)程錄音的目的。

1.2.2 確定訪談提綱：訪談提綱由1名護(hù)理部主任、1名大科護(hù)士長(zhǎng)、2名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、若干名病區(qū)護(hù)士共同制定。各人員根據(jù)研究目的集思廣益，參考相關(guān)資料，制訂訪談提綱，最終確定五個(gè)問(wèn)題作為本次訪談的提綱，包括：(1)您如何評(píng)價(jià)開(kāi)業(yè)護(hù)士？(2)您認(rèn)為在傷口造口門(mén)診發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士角色對(duì)您有什么幫助？(3)您認(rèn)為發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士角色最先需要解決什么問(wèn)題？(4)您認(rèn)為開(kāi)業(yè)護(hù)士應(yīng)該具備哪些能力？(5)如果在本單位發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士角色，您認(rèn)為影響因素是什么？

1.2.3 訪談過(guò)程及質(zhì)量控制：研究人員告知受訪者訪談目的、主題等內(nèi)容，并根據(jù)訪談提綱有序地進(jìn)行訪談，避免偏離訪談主題。訪談環(huán)境應(yīng)保持安靜，避免干擾其他醫(yī)務(wù)人員及病患，整個(gè)訪談時(shí)間控制在1 h左右，訪談過(guò)程做好筆記并錄音。訪談后對(duì)訪談的錄音資料逐字逐句的轉(zhuǎn)錄，確保不出現(xiàn)人為的刪減；轉(zhuǎn)錄后，由2名研究人員進(jìn)行訪談文本的編碼；運(yùn)用Colaizzi七步資料分析法[3]分析訪談文本資料，并將分析結(jié)果反饋給受訪者以確保其觀點(diǎn)得到充分、準(zhǔn)確的表達(dá)。

2結(jié)果

傷口造口門(mén)診護(hù)士對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士的認(rèn)知及態(tài)度在積極意向方面集中于5個(gè)主題，分別是發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士角色的一致贊成性、護(hù)理人員地位提升、護(hù)理便捷性提高、護(hù)理成就感增加、醫(yī)療資源分配合理。在消極意向方面集中于3個(gè)主題，分別是能力不足、與醫(yī)生的觀點(diǎn)沖突、患者接受程度不高。

2.1 積極意向

2.1.1 發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士的一致贊成性：10名受訪的專(zhuān)科護(hù)士對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士的發(fā)展都抱著期望、贊成的態(tài)度。受訪者A：我個(gè)人非常贊成開(kāi)展開(kāi)業(yè)護(hù)士，與國(guó)際接軌。受訪者D：之前看到安徽省開(kāi)展開(kāi)業(yè)護(hù)士工作試點(diǎn)的新聞時(shí)我就很激動(dòng)，很期待開(kāi)業(yè)護(hù)士政策來(lái)到自己的身邊，希望不會(huì)讓我等太久！受訪者H：我覺(jué)得這個(gè)挺好的，護(hù)理也要持續(xù)發(fā)展，不能因循守舊。

2.1.2 護(hù)理地位提升：受訪者認(rèn)為開(kāi)業(yè)護(hù)士的發(fā)展是護(hù)理地位提升的表現(xiàn)。受訪者E：開(kāi)展開(kāi)業(yè)護(hù)士后護(hù)理人員能做的事情會(huì)越來(lái)越多，不再局限于打針、發(fā)藥，地位將得到提升。受訪者F：開(kāi)業(yè)護(hù)士如果發(fā)展起來(lái)，就會(huì)有護(hù)士醫(yī)囑，這進(jìn)一步拉近了醫(yī)護(hù)間的距離。受訪者J：開(kāi)業(yè)護(hù)士政策下，護(hù)士能夠部分獨(dú)立于醫(yī)生開(kāi)展醫(yī)療工作，不需要所有的事情都由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑。

2.1.3 護(hù)理便捷性提高：專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員下沉至社區(qū)，使護(hù)理服務(wù)更加便捷。受訪者C：社區(qū)沒(méi)有我們這樣專(zhuān)業(yè)的國(guó)際傷口造口治療師，所以很多患者還是會(huì)選擇到醫(yī)院就診，但是交通不便利、高齡等因素限制了他們就醫(yī)，如果我們能夠進(jìn)入社區(qū)，可以為這些患者提供方便、便捷的醫(yī)療服務(wù)。受訪者E：家門(mén)口的三甲醫(yī)院服務(wù)，方便了廣大老百姓。受訪者I：患者不用舟車(chē)勞頓，排隊(duì)等候就診的時(shí)間也將會(huì)大大縮短。

2.1.4 護(hù)理成就感增加：開(kāi)業(yè)護(hù)士的發(fā)展能夠增加護(hù)士的主觀能動(dòng)性，完成護(hù)理工作后的滿足體驗(yàn)更高，護(hù)理成就感增加。受訪者B：很多患者認(rèn)為其疾病的康復(fù)都是醫(yī)生的功勞，常常忽略我們護(hù)士的付出，如果有些醫(yī)療工作護(hù)士能夠單獨(dú)承擔(dān)，那么護(hù)士會(huì)感覺(jué)到所有的付出都是值得的。受訪者G：護(hù)士部分獨(dú)立，不完全依附于醫(yī)生，看到患者在自己的精心護(hù)理下得到康復(fù)，是一件很有成就感的事情。

2.1.5 醫(yī)療資源分配合理：現(xiàn)在我國(guó)面臨著醫(yī)療資源發(fā)展不平衡的問(wèn)題，許多醫(yī)護(hù)人員不愿意在社區(qū)工作，而開(kāi)業(yè)護(hù)士政策的實(shí)施是解決這一問(wèn)題的手段之一。受訪者D：我認(rèn)為，開(kāi)業(yè)護(hù)士進(jìn)社區(qū)可以大大緩解醫(yī)院的壓力，現(xiàn)在不是提倡醫(yī)聯(lián)體嘛，這是一個(gè)不錯(cuò)的方式。受訪者G：社區(qū)的醫(yī)療資源少，難以滿足醫(yī)療需求，發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士后，可以緩解社區(qū)群眾看病難的問(wèn)題。受訪者J：醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，護(hù)士也應(yīng)加快腳步，跟上節(jié)奏，進(jìn)入社區(qū)，解決社區(qū)老百姓看病難的問(wèn)題。

2.2 消極意向

2.2.1 能力不足：部分受訪者對(duì)于自己能否勝任開(kāi)業(yè)護(hù)士工作表示擔(dān)憂。受訪者A：這樣的角色轉(zhuǎn)變需要經(jīng)過(guò)時(shí)間檢驗(yàn)，那些經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士可能更加適合，而像我這樣資歷較淺的護(hù)士可能還要跟老師學(xué)習(xí)才能從事這樣的工作。受訪者F：開(kāi)業(yè)護(hù)士政策好是好，但是對(duì)我們護(hù)士自身能力也提出了更高的要求，不知道自己能否勝任。受訪者H：開(kāi)業(yè)護(hù)士有開(kāi)具藥物處方的權(quán)利，但如果讓我獨(dú)立開(kāi)藥物處方，心里沒(méi)底。

2.2.2 與醫(yī)生觀點(diǎn)沖突：開(kāi)業(yè)護(hù)士的開(kāi)展可能會(huì)凸顯醫(yī)護(hù)之間的觀念沖突。受訪者C：醫(yī)生有時(shí)候不是很能理解我們作為護(hù)士求新求變的期望，總覺(jué)得我們只要把醫(yī)囑執(zhí)行到位，做好患者病情觀察及健康教育就可以了。受訪者E：有些時(shí)候，高年資的護(hù)士會(huì)憑借多年的工作經(jīng)驗(yàn)向醫(yī)生提出治療意見(jiàn)，但是許多醫(yī)生不愿意采納，認(rèn)為那是經(jīng)驗(yàn)之談，沒(méi)有理論依據(jù)。受訪者I：每個(gè)醫(yī)生都有各自的工作理念，處理患者病情的方式也不一樣，若開(kāi)業(yè)護(hù)士介入，勢(shì)必會(huì)與不同醫(yī)生的觀念產(chǎn)生碰撞。

2.2.3 患者接受程度不高：部分受訪者擔(dān)心患者不能接受開(kāi)業(yè)護(hù)士這樣的角色，認(rèn)為在大眾心中，開(kāi)診的只能是醫(yī)生。受訪者D：雖然我們是傷口造口專(zhuān)科護(hù)士，我們醫(yī)院也有護(hù)士會(huì)診制度，但我們經(jīng)常會(huì)看到患者及家屬懷疑的眼神。受訪者F：開(kāi)業(yè)護(hù)士是對(duì)老百姓觀念的沖擊，需要漫長(zhǎng)的接受、理解過(guò)程。受訪者J：我們剛開(kāi)始在門(mén)診處理那些傷口造口的患者時(shí)，患者不怎么相信我們，只有當(dāng)他慢慢看到效果才會(huì)選擇信任，而有些專(zhuān)科疾病并不能很快看到成效，擔(dān)心患者的接受程度不高。

3 討 論

3.1 開(kāi)業(yè)護(hù)士能夠推動(dòng)醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的發(fā)展 二戰(zhàn)后，美國(guó)存在專(zhuān)科醫(yī)生與全科醫(yī)生比例嚴(yán)重失調(diào)、醫(yī)療資源分配不均、基層群眾醫(yī)療保健服務(wù)缺乏等問(wèn)題，為緩解這種醫(yī)療壓力，開(kāi)業(yè)護(hù)士應(yīng)運(yùn)而生[2]。之后美國(guó)的開(kāi)業(yè)護(hù)士經(jīng)過(guò)了多年的臨床摸索，目前已在護(hù)理科研、醫(yī)療保健、醫(yī)療咨詢、護(hù)理教育等方面形成了比較完善的體系，為美國(guó)的醫(yī)療護(hù)理保健事業(yè)帶來(lái)了長(zhǎng)足的發(fā)展[4]。我國(guó)老齡化日益嚴(yán)重，到2020年我國(guó)老年人口比例將達(dá)12%，2040年將達(dá)到23%[1]，醫(yī)療保健需求日益增加。因此國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)及專(zhuān)家呼吁發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士，并在一定程度上賦予開(kāi)業(yè)護(hù)士開(kāi)具處方的權(quán)限。汪苗等[5]發(fā)現(xiàn)，發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士可以提高護(hù)士工作的自主性和靈活性并促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，100%受訪者接受開(kāi)業(yè)護(hù)士角色的發(fā)展，希望成為開(kāi)業(yè)護(hù)士，對(duì)護(hù)士擁有處方權(quán)表示憧憬，并認(rèn)為將會(huì)給護(hù)理工作帶來(lái)很大的幫助。丁舒等[6]也發(fā)現(xiàn)，護(hù)士擁有處方權(quán)能加快門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士的發(fā)展。張根柱等[7]認(rèn)為如果對(duì)符合申請(qǐng)資格的護(hù)士在培訓(xùn)認(rèn)證合格后，授予相關(guān)專(zhuān)科一定范圍的處方權(quán)，可以減輕三級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生繁重的工作負(fù)荷。安徽省自2017年8月至今已開(kāi)展開(kāi)業(yè)護(hù)士崗位近半年，取得了一定成果，群眾總體醫(yī)療需求得到了更大滿足，醫(yī)院資源被進(jìn)一步盤(pán)活，加大了高年資護(hù)士職業(yè)的上升空間[8]。因此在我國(guó)發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士將會(huì)對(duì)我國(guó)的護(hù)理事業(yè)帶來(lái)很大的發(fā)展契機(jī)。

3.2 我國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士的發(fā)展尚在探索階段 1984年黃愛(ài)廉[9]在國(guó)外責(zé)任制護(hù)理研究中介紹了開(kāi)業(yè)護(hù)士這一名稱，但未對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士的概念、開(kāi)業(yè)范圍、工作模式等做出具體介紹。鞏玉秀[10]在2002年結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展的情況思考開(kāi)業(yè)護(hù)士發(fā)展的必要性，此后開(kāi)業(yè)護(hù)士也逐漸得到人們的重視，但只是停留在思考階段。2016年全國(guó)政協(xié)委員張澍提出借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展我國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士，至此開(kāi)業(yè)護(hù)士的發(fā)展提升到了一定的高度[11]。2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療護(hù)理處李大川處長(zhǎng)在北大護(hù)理學(xué)院的開(kāi)業(yè)護(hù)士培養(yǎng)研討會(huì)上提出在北京大學(xué)開(kāi)展開(kāi)業(yè)護(hù)士培養(yǎng)試點(diǎn)，這標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士開(kāi)始從理論轉(zhuǎn)為實(shí)踐[11]。2017年8月安徽省在全國(guó)率先開(kāi)展了社區(qū)高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士試點(diǎn)，標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士正式進(jìn)入臨床實(shí)踐階段。目前開(kāi)業(yè)護(hù)士中部分護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容已有了專(zhuān)家共識(shí)[11]。這些資料顯示我國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士起步較晚，目前正處在探索階段，相關(guān)政策及法律還不健全。本調(diào)查中的受訪者建議在現(xiàn)階段加強(qiáng)開(kāi)業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)，建立培訓(xùn)基地，從理論、基礎(chǔ)技能上提高護(hù)士的能力，為將來(lái)開(kāi)業(yè)護(hù)士的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。同時(shí)受訪者也擔(dān)憂開(kāi)業(yè)護(hù)士與醫(yī)生之間產(chǎn)生沖突，表示來(lái)自醫(yī)生方面的阻力是開(kāi)業(yè)護(hù)士發(fā)展的第一困擾因素，希望加強(qiáng)法律上的保護(hù)，減少將來(lái)醫(yī)護(hù)之間的矛盾。

3.3 開(kāi)業(yè)護(hù)士的發(fā)展需要大眾的推廣 長(zhǎng)期以來(lái)，患者對(duì)醫(yī)師的認(rèn)同感較高，對(duì)護(hù)士的認(rèn)同度較低，臨床上不少患者對(duì)護(hù)士的印象仍停留在打針、發(fā)藥等機(jī)械地服從醫(yī)囑的工作，認(rèn)為護(hù)士對(duì)疾病知識(shí)的掌握不如醫(yī)師，同時(shí)臨床護(hù)士工作瑣碎，任務(wù)繁重，大多數(shù)臨床操作難度較低，也是患者對(duì)護(hù)士認(rèn)同度較低的原因之一。本次調(diào)查中，受訪者對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士是否能得到患者的認(rèn)同表示擔(dān)憂，希望有關(guān)職能部門(mén)及相關(guān)機(jī)構(gòu)能夠積極推廣開(kāi)業(yè)護(hù)士，提高普及率，同時(shí)也希望將護(hù)理的工作性質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明，提高大眾對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)同度，這將會(huì)對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士的發(fā)展起到一定的積極作用。

3.4 我國(guó)應(yīng)在傷口造口門(mén)診等具備獨(dú)立開(kāi)展護(hù)理門(mén)診資質(zhì)的臨床科室率先推廣開(kāi)業(yè)護(hù)士 開(kāi)業(yè)護(hù)士是高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的角色之一，其崗位職責(zé)是能夠從事一部分相當(dāng)于醫(yī)生的工作，能夠進(jìn)行查體、診斷、開(kāi)具處方、會(huì)診、指導(dǎo)護(hù)士護(hù)理工作等相關(guān)活動(dòng)[12]，其在慢性疾病的治療中發(fā)揮著重大的作用[13]。而傷口造口門(mén)診護(hù)士作為傷口造口管理的高級(jí)專(zhuān)業(yè)人員，在改善患者傷口造口情況、提高患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮重要作用，這較為符合開(kāi)業(yè)護(hù)士的宗旨。開(kāi)業(yè)護(hù)士的核心能力包括專(zhuān)家指導(dǎo)能力、咨詢能力、科研技術(shù)能力、臨床和職業(yè)領(lǐng)導(dǎo)能力、合作能力、倫理方面的決策能力，而從我國(guó)傷口造口門(mén)診護(hù)士的選拔、培訓(xùn)培養(yǎng)、定位授權(quán)等方面來(lái)看也與開(kāi)業(yè)護(hù)士核心能力相貼近[14]。隨著目前急慢性傷口發(fā)生率的增加、生活習(xí)慣不當(dāng)所導(dǎo)致的糖尿病足、壓瘡等持續(xù)性傷口的增多[15-16]，給我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，各項(xiàng)研究資料表明傷口造口師能夠較好地應(yīng)對(duì)這一臨床問(wèn)題，并且已取得了較為顯著的成效[14-17]，已經(jīng)成為高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中較為突出的領(lǐng)域之一[6]。隨著近年來(lái)加速康復(fù)外科在我國(guó)的大力推廣，加速康復(fù)術(shù)后門(mén)診也不斷得到重視，傷口造口門(mén)診等專(zhuān)科護(hù)士也發(fā)揮了重要的作用，筆者認(rèn)為我國(guó)應(yīng)該在傷口造口門(mén)診等這些具備開(kāi)展護(hù)理門(mén)診資質(zhì)的臨床科室率先推廣開(kāi)業(yè)護(hù)士。

綜上所述，本研究初步探討部分護(hù)士群體對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士的認(rèn)知及態(tài)度，為我國(guó)將來(lái)發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士提供一定的理論依據(jù)，但本研究的調(diào)查對(duì)象僅局限于傷口造口護(hù)士，同時(shí)也未調(diào)查患者群體對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士的接受程度，存在一定的局限性，而門(mén)診如何發(fā)展開(kāi)業(yè)護(hù)士，其具體的工作流程如何還需進(jìn)一步研究。