于亞平，劉瑞文，陳健，馮浩，張明華

（昆山市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 昆山 215300）

腹腔鏡膽囊切除術（lapaloscopic cholecystectomy，LC）是癥狀性膽石癥治療的金標準，其中腹腔鏡膽囊部分切除術（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）常用于“困難型膽囊”的治療。高齡膽石癥合并血吸蟲性肝硬化、門靜脈高壓癥時，會發(fā)生肝臟逆時針轉位、膽囊三角區(qū)粘連等，施行LC難度大，學習曲線長、中轉開腹率高，術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較一般患者高[1-4]。針對這類患者，探討如何簡化手術操作，縮短學習曲線以利于在基層醫(yī)院推廣，具有十分重要的意義。昆山歷史上曾是血吸蟲病疫區(qū)，現(xiàn)有血吸蟲病患者平均年齡多在60歲以上，2012年6月至2018年6月昆山市第一人民醫(yī)院為120例膽石癥合并血吸蟲性肝硬化患者施行LC術，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組120例患者，男42例，女78例，年齡52～84歲，平均（70.1±7.1）歲?；颊呔醒x感染史，所有患者術前均經(jīng)B超、CT或MRCP、生化檢查，并經(jīng)術中見肝表面呈現(xiàn)典型結節(jié)樣改變、血吸蟲卵沉積確診為膽囊結石合并血吸蟲性肝硬化。肝功能Child A級102例、B級18例；7例合并少量腹水。既往上腹部手術史共20例（16.7%），其中12例因脾功能亢行脾切除術；6例因上消化道出血行胃大部切除術；2例因脾大伴門靜脈高壓行脾切除術+胃底賁門周圍血管離斷術。白細胞計數(shù)減少25例，血小板偏低32例。

1.2 手術方法

急診手術17例，擇期手術103例。術前完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能等篩查，心肺功能檢查，肝膽脾及門靜脈彩超、上腹部CT及磁共振胰膽管造影（MRCP）明確診斷，排除肝內外膽管結石。對于Child B級肝功能患者術前補充維生素K1及白蛋白、限水限鈉及保肝藥物調整為Child A級；血小板計數(shù)低于40×1012的患者輸注血小板調整超過60×1012后手術。術前半小時預防性使用抗生素。

采用氣管內插管全身麻醉，頭高足低平臥位，手術床左傾15°～30°。常規(guī)采用三孔法腹腔鏡膽囊切除術；氣腹壓力在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔鏡直視下分別置入10 mm及3 mm Trocar（劍突下2.0 cm偏右側1.0 cm處和右側肋緣下與鎖骨中線交界處各1個），均指向肝門部操作區(qū)域。為利于膽囊三角區(qū)暴露，28例患者（23.3%）增加右側肋緣下與腋前線交界處3 mm Trocar一個，用于托舉膽囊或肝方葉利于暴露膽囊三角區(qū)?；颊咭蚰懩抑車装Y等因素多見大網(wǎng)膜與肝臟粘連，網(wǎng)膜血管曲張，質脆，觸之易出血，利用超聲刀或Ligasure處理粘連簡便易行。循膽囊壺腹部解剖膽囊前后三角漿膜，走行層次應位于漿肌層與黏膜層之間，盡量避開曲張的血管。采用電鉤精細顯露膽囊頸管及膽囊動脈。對于膽囊三角區(qū)迂曲無法避開的血管，采用超聲刀或Ligasure處理止血，極重度迂曲增粗的血管，應先用鈦夾或可吸收夾夾閉兩端，再行離斷。出現(xiàn)出血時，采用明膠海綿壓迫法止血，壓迫時間在10～15 min以上。

對于出血較多，考慮強行操作難以避免大出血發(fā)生的病例采用保留膽囊壺腹部的膽囊大部分切除法。具體操作方法為：首先從膽囊底部在漿膜下游離直到膽囊壺腹部；縱行切開膽囊前壁清除全部結石，膽道鏡觀察確認膽囊管內無殘留結石，以膽道鏡下見膽囊管通暢有新鮮膽汁回流膽囊為標準。若有結石停留于膽囊管內，在膽囊壺腹部自內壁超聲刀縱行劈開膽囊壺腹至膽囊管，出血兇猛的予縫扎止血。充分暴露膽囊管，利于祛除結石。最后經(jīng)膽囊壺腹部黏膜面荷包縫合封閉膽囊管開口，防止膽漏。對于膽囊后壁深陷入肝臟或合并膽囊炎癥較重的病例，不強調游離后壁組織，可予后壁保留，黏膜面電灼破壞。對于膽囊部分切除術患者常規(guī)在膽囊窩處放置引流。

2 結果

術中見肝門部及膽囊三角血管蚯蚓狀改變有42例（35%）；右肝體積縮小，左肝代償性增大，肝門和膽囊逆時針轉位38例（31.7%）。120例患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹病例，無出血超過200 mL以上大出血病例，無膽管、胃十二指腸、結腸等醫(yī)源性副損傷發(fā)生，無術后出血及二次手術病例，無死亡病例。平均手術時間（50±22）min；術中平均失血量（32.7±51.6）mL；術后平均住院（4.5±2.1）d。術后膽囊窩積液12例；少量腹水6例，予口服小劑量利尿劑，1個月后復查B超腹水消失。術后局限性膽漏3例，術后3 d內引流膽汁量最多不超過80 mL，逐日減少，且無腹痛發(fā)熱等腹部體征，引流管引流3～5 d后愈合。22例（18.3%）患者術后3 d復查出現(xiàn)輕度的肝功能異常，表現(xiàn)為谷丙轉氨酶升高超過正常上限2～3倍以內、其中6例術后出現(xiàn)低蛋白血癥（≤25 g/L），予補充白蛋白加強腸內營養(yǎng)，術后1個月復查肝功能恢復正常。所有患者術后常規(guī)隨訪6個月，定期復查B超及肝功能檢查。所有隨訪患者無殘余結石，無梗阻性黃疸并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽石癥合并血吸蟲性肝硬化的患者行腹腔鏡手術被認為是一種高風險手術[5]，這是由此類患者特殊性所決定的。本組患者主要特點為：（1）高齡，平均年齡達到70歲。膽囊結石病史長，膽囊炎反復發(fā)作，膽囊三角處炎癥粘連重，出現(xiàn)冰凍三角的概率高，膽囊三角區(qū)解剖難度大，多合并不同程度的基礎疾病。（2）門靜脈高壓癥表現(xiàn)突出，膽囊三角區(qū)有不同程度的曲張靜脈叢。蔓狀靜脈叢使得膽囊三角區(qū)的解剖出血風險大，本組35%的患者合并不同程度的三角區(qū)靜脈迂曲。（3）肝硬化導致肝右葉萎縮，肝左葉代償增生，肝臟以下腔靜脈為軸心逆時針轉位，造成膽囊三角暴露困難，本組31.7%的病例發(fā)生肝逆時針轉位。因此，簡化手術操作，縮短術者學習曲線，以利于在基層醫(yī)院推廣，對提高手術安全性具有重要的臨床意義。

血吸蟲性肝硬化患者的特殊性使術中出血控制成為手術成功與否的關鍵環(huán)節(jié)。多數(shù)學者認為良好的暴露和精細解剖可減少術中大出血及中轉的發(fā)生，而這主要依賴于術者的經(jīng)驗及操作技巧[6]。事實上即使經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師，使用傳統(tǒng)的手術方法大出血及中轉開腹[7-9]。朱峰等[2]報道行對肝硬化患者行膽囊切除術，因膽囊三角區(qū)重度靜脈曲張導致出血量平均超過1 200～6 700 mL。與其他中心的報道比較，本病例組平均出血量更少，無嚴重大出血及中轉開腹病例。我們的經(jīng)驗是針對該類患者的特殊性采用個體化治療，并簡化手術操作程序：（1）針對肝臟轉位嚴重，膽囊右旋明顯的病例，為增加術中三角區(qū)的顯露，增加腋前線操作孔用來托舉肥大的肝方葉或下垂的左肝外葉，劍突下主操作孔向中線右側偏移1～2 cm。（2）對于術中控制出血的策略，我們認為超聲刀及Ligasure對輕中度的曲張血管可起到有效的止血效果，不建議用電凝鉤電凝止血處理該類血管。國外的一項利用超聲刀處理晚期肝硬化膽囊三角區(qū)血管的短期研究表明，超聲刀可以有效減少術中的出血，并且可以減少血管夾的使用，安全可靠[10]，這和我們的經(jīng)驗體會一致。對于膽囊三角區(qū)的出血應第一時間采用明膠海綿壓迫止血，因為膽道周圍曲張靜脈彈性差，為側支循環(huán)，壓血流相對較慢，壓力較低，壓迫后可以在局部形成血栓而達到良好的止血目的。我們不認同有學者采用吸引器吸引辨清出血點后精確止血的方法[6，11]，因為膽囊三角區(qū)出血多為靜脈壁破損導致，難以發(fā)現(xiàn)明確的出血點，吸引器引力過大會還會進一步擴大破口，鉗夾也會增加撕扯的可能性，均可能導致出血加大難以控制。明膠海綿壓迫止血效果可靠，方法簡單容易掌握。若壓迫止血效果不良，果斷采用縫扎止血。（3）“困難手術”病例采用LSC術式。膽囊三角區(qū)和膽囊床是LC術中主要的出血部位。LSC避開分離壺腹部膽囊管膽囊三角處的組織，保留膽囊后壁避開損傷膽囊床，既簡化了手術操作，又避開了術中大出血及膽管損傷發(fā)生的可能性。本組共12例采用LSC，術后隨訪6個月，無腹痛、無梗阻性黃疸及殘石發(fā)生，3例發(fā)生局限性膽漏，引流管引流5 d自行愈合，考慮和膽囊管關閉不良有關。LSC的安全性既往多有論述，對于“困難型”膽囊切除術尤為適用。國內外學者相關研究較多，行LSC的患者隨訪6個月到10年以上未見明顯嚴重并發(fā)癥[1，12-13]。我們認為LSC尤其適用于高齡患者。因為血吸蟲性肝硬化門靜脈高壓程度和年齡正相關，高齡患者門靜脈高壓更顯著，且合并基礎疾病概率高，手術風險更高。LSC符合“損傷控制”原則，以最小的創(chuàng)傷解決最亟待解決的問題。值得注意的是行LSC的12例患者有3例出血少量膽漏，經(jīng)引流管引流5 d自行愈合，分析原因和膽囊管處縫合關閉不良有關，因此引流管放置是必需的，進一步尚需改進膽囊管關閉方法減少膽漏的發(fā)生。該方法對手術技巧要求不高，學習曲線短，適合在基層醫(yī)院廣泛開展。

本組病例組術后無嚴重肝功能損害并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)轉氨酶一過性升高正常上限2～3倍。6例患者出現(xiàn)低白蛋白血癥（≤25 g/L），分析和術中出血量相對較多，手術時間較長有關，經(jīng)保守治療后均恢復順利。6例腹腔少量腹水產(chǎn)生，經(jīng)利尿治療后多自行緩解。我們認同過高的氣腹壓力可能造成術中肝功能的損傷，術中常規(guī)采用低氣腹壓力（10～12 mmHg）實施手術[14]。本組病例和其他中心報道結果相似，腹腔鏡手術對血吸蟲性肝硬化患者肝功能損傷小，效果可靠。