許建華，鄧 丹，仝 林，林 力，壽 鑄，彭素芬，陳孝珍，余春燕，陳 敏

(1.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 401120；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 410010；3.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉手術(shù)室 401120)

鼻出血是耳鼻咽喉科常見病和多發(fā)病，可由鼻病引起，亦可由全身疾病所致。一般認(rèn)為，小兒及青少年出血部位大多在鼻腔前部，而40歲以上的中年人或老年人鼻出血則多發(fā)生在鼻腔后端。發(fā)生在鼻腔后端的出血常來勢兇猛，不易止住，多為蝶腭動脈或其分支破裂所致，或為鼻-鼻咽靜脈叢破裂出血，此類出血因出血量大、位置隱蔽，采用鼻腔減充血劑滴鼻、局部壓迫、鎮(zhèn)靜劑、前后鼻孔填塞等傳統(tǒng)方法大多無法控制，常多次反復(fù)出血。此類鼻出血患者經(jīng)常規(guī)鼻腔前后鼻孔填塞后再出血率高達(dá)50%以上，故稱之為難治性鼻出血[1]。難治性鼻出血常因反復(fù)出血使患者產(chǎn)生恐懼心理，甚至因反復(fù)出血可能引起休克[2]。嚴(yán)重鼻出血常因出血的位置比較特殊，難以發(fā)現(xiàn)，而具有難治性[3-4]。因此，在治療難治性鼻出血時應(yīng)重視臨床治療。凡士林紗條填塞等一些傳統(tǒng)的治療方法雖然能夠產(chǎn)生一定的治療效果，但仍有部分患者在經(jīng)過幾次填塞止血治療后無效，必須給予進(jìn)一步治療[5]。目前，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的運用越來越多，使用鼻內(nèi)鏡準(zhǔn)確探明出血部位，再給予微波、激光、等離子、電凝等精準(zhǔn)止血，均可達(dá)到良好的止血效果。但由于雙極電凝較激光、等離子在各級醫(yī)院的普及更廣，因此鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血已逐漸成為鼻出血的主要治療手段。本研究觀察鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療法對難治性鼻出血的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2007年6月至2017年6月收治的難治性鼻出血患者97例，其中，38例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前鼻孔填塞和靜脈滴注止血藥物治療，11例患者在基層醫(yī)院行前后鼻孔填塞和靜脈滴注止血藥物治療，但均繼續(xù)出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在行前鼻鏡檢查時均看不到明顯出血點。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡在前鼻鏡檢查能看到明確出血位置者，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)為鼻中隔黎氏區(qū)出血者，由凝血功能障礙(如血液系統(tǒng)疾病)所致鼻出血者。本研究由渝北區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核通過且患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1出血部位檢查 患者仰臥頭低位(以避免血液流入喉部)，常規(guī)消毒鋪巾，使用10 mL 1%丁卡因和2 mL 0.1%腎上腺素對鼻腔黏膜進(jìn)行3次收縮及表面麻醉，吸凈鼻腔內(nèi)的分泌物和血液，在鼻內(nèi)鏡下從上到下，依次從鼻中隔、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、嗅裂區(qū)、蝶竇前壁、鼻咽部詳細(xì)檢查所有的部位[6]，如果棉片在某個部位染血比較嚴(yán)重，說明此處為出血點。在檢查的過程中鼻腔如果出現(xiàn)大量出血，可以使用吸引管持續(xù)吸引，局部還可以選擇使用棉片對其進(jìn)行壓迫使出血速度減緩；在沒有明顯出血點的情況下，可使用吸引器對黏膜進(jìn)行輕微觸碰，仔細(xì)查找小的黏膜隆起點，引發(fā)其出血，以確定出血位置。

1.2.2電凝止血 待明確出血部位后在鼻內(nèi)鏡下使用雙極電凝進(jìn)行止血，輸出功率設(shè)置為4.5～5.0 W，持續(xù)時間為0.5～1.5 s，電凝止血后鼻腔無需填塞，術(shù)后使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞成長因子溶液和布地奈德鼻噴霧劑噴鼻1周，疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛等對癥處理。

1.2.3術(shù)后隨訪及療效判定 于術(shù)后2周，1、3、6個月對患者進(jìn)行隨訪。隨訪時行電子鼻咽鏡檢查，觀察有無再次出血、鼻腔黏膜恢復(fù)情況、鼻腔有無粘連、鼻中隔有無穿孔等。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)痊愈，出血得到有效的控制，隨訪時未發(fā)生再次出血，鼻腔黏膜光滑、平整；(2)有效，出血得到有效控制，但偶爾還會出現(xiàn)再次出血，并且出血量比較少，能夠及時止血，鼻腔黏膜出現(xiàn)輕微的糜爛；(3)無效，病情加重或者達(dá)不到以上兩個標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1出血部位 92例患者中，下鼻甲后穹窿部出血31例，中鼻甲中上部對應(yīng)鼻中隔面出血22例，中鼻甲下端靠近中鼻甲基板處出血16例，下鼻甲上端與后囟交界處出血11例，下鼻甲前穹窿部出血5例，中鼻甲垂直部下端對應(yīng)鼻中隔出血4例，鉤突前緣出血3例。

2.2止血效果 經(jīng)過電凝止血后，78例患者痊愈，11例患者好轉(zhuǎn)，3例患者無效，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，治療總有效率為96.74%。

2.3并發(fā)癥 在92例患者中，由于在鼻內(nèi)鏡下能看到明確出血點并給予雙擊電凝精準(zhǔn)止血，因此術(shù)后大多未予鼻腔填塞，僅有8例患者感疼痛劇烈需口服止痛藥。1例患者術(shù)后2周中隔黏膜少許糜爛；1例患者下鼻甲黏膜仍有糜爛，經(jīng)鼻腔噴用貝復(fù)濟(jì)1周后復(fù)查黏膜恢復(fù)正常；1例患者中隔與下鼻甲粘連，予以分離粘連，放置明膠海綿等治療，1個月后痊愈。并發(fā)癥發(fā)生率為3.26%(3/92)。

2.4復(fù)發(fā)情況 2例患者因反復(fù)出血再次予以電凝，復(fù)發(fā)率為2.17%。

3 討 論

在臨床耳鼻喉科中難治性鼻出血是一種發(fā)病率較高的危急癥，其在臨床中具有出血部位不明顯、復(fù)發(fā)率高、出血量大的特點。傳統(tǒng)治療鼻出血的方式是在鼻腔中填塞凡士林紗布，鼻腔填塞對于治療鼻腔前端、中隔黎氏區(qū)的出血效果非常明顯，但是在治療難治性鼻出血時由于其出血部位一般處在鼻腔的深部或后部，使用前鼻鏡查出出血點非常不易，此時使用凡士林紗布填塞非常盲目，經(jīng)常需要進(jìn)行反復(fù)幾次的填塞，易導(dǎo)致鼻腔黏膜糜爛，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致鼻中隔穿孔，合并感染、局部組織損傷、鼻腔黏膜糜爛、鼻腔粘連、中耳炎等[7-9]。臨床研究顯示，傳統(tǒng)的前后鼻孔填塞止血不但痛苦大，而且常常出現(xiàn)止血不完全和并發(fā)癥較多等缺點[10-11]。對于一些嚴(yán)重的鼻出血甚至有引起失血性休克的危險，一旦發(fā)生誤吸，將導(dǎo)致患者窒息[12]。

鼻黏膜紅色點狀突起物是反復(fù)鼻出血患者典型的假性血管瘤，輕微觸碰也會引起出血，但是很容易漏診，本研究使用鼻內(nèi)鏡可以廣角增大視野，并且光源充足，有效的配合吸引器，顯著減少了假性血管瘤的漏診。鼻內(nèi)鏡下不僅可以對鼻出血患者鼻腔進(jìn)行仔細(xì)檢查，準(zhǔn)確查找出血點后再予以雙極電凝精準(zhǔn)止血，效果立竿見影，且電凝后一般不需填塞凡士林紗條，因此對鼻腔黏膜損傷非常小，患者痛苦小，故大多不需服用止痛藥物，且較少發(fā)生鼻腔黏膜糜爛及鼻腔粘連等并發(fā)癥和再發(fā)出血[13-15]。本研究在鼻內(nèi)鏡檢查前采用0.1%腎上腺素對鼻腔黏膜進(jìn)行3次收縮，然后通過鼻內(nèi)鏡仔細(xì)查找出血點和小的黏膜隆起點，止血徹底，對難治性鼻出血療效非常滿意，本方法在未采用鼻腔填塞的情況下與趙軍[16]采用鼻內(nèi)鏡雙極電凝聯(lián)合微填塞方法的治愈率一致。此外，雙極電凝因在兩個電極之間形成回路，產(chǎn)生局部熱效應(yīng)使出血血管閉鎖，直接作用在損傷血管的表面，不會傷及深部組織，強(qiáng)度亦可調(diào)節(jié)，基本符合微創(chuàng)原理，特別適用于鼻黏膜表面的止血，并且設(shè)備價格不高，易于普及。激光治療效果雖然很好，但設(shè)備昂貴，不易普及。

綜上所述，采用內(nèi)鏡下雙極電凝止血方法治療難治性鼻出血具有明顯的療效。術(shù)前使用腎上腺素充分縮血管，再在鼻內(nèi)鏡下準(zhǔn)確找到出血部位，通過雙極電凝快速精準(zhǔn)止血，由于不需再行鼻腔填塞，對鼻腔黏膜損傷小，患者痛苦少，并發(fā)癥發(fā)生率和疾病復(fù)發(fā)率低，具有較好的臨床應(yīng)用價值。