主動脈瓣狹窄是一種進展性心血管疾病，該病潛伏期長，患者一旦出現(xiàn)心悸、胸痛、暈厥等臨床癥狀，病情進展迅速[1]，預(yù)后極差，若不及時干預(yù)，2年內(nèi)的病死率高達50%[2]。有癥狀的主動脈瓣重度狹窄患者盡早手術(shù)干預(yù)，標(biāo)準(zhǔn)治療方案為外科主動脈瓣置換術(shù)，但約40%患者因存在外科手術(shù)禁忌證、高齡、左室功能差及全身多發(fā)嚴重合并癥等問題而無法接受外科治療[3]。在此背景下，一種以微創(chuàng)介入技術(shù)為依托的瓣膜置入術(shù)——經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(TAVR)應(yīng)運而生。然而，由于TAVR的非直視特點，影像學(xué)評估尤需重視，主要影像學(xué)手段包括經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)、多排螺旋計算機斷層攝影術(shù)(MSCT)、心導(dǎo)管術(shù)檢查、心臟磁共振(CMR)等[4]。

CMR具有無輻射、可重復(fù)性高、空間和時間分辨率高等優(yōu)勢，在瓣膜病變中的應(yīng)用日益廣泛[5]。為獲得CMR的最大影像價值，結(jié)合TAVR關(guān)鍵評估要點，本文介紹CMR在TAVR中的應(yīng)用，為CMR磁共振掃描方案及評估模塊的制定提供思路。

1 TAVR術(shù)前評估

明確主動脈瓣狹窄程度，了解主動脈根部解剖及毗鄰結(jié)構(gòu)，不僅可為TAVR患者篩選、人工瓣環(huán)型號選擇提供參考依據(jù)，也是手術(shù)預(yù)判、避免手術(shù)嚴重并發(fā)癥及保證TAVR手術(shù)順利完成的關(guān)鍵步驟。

1.1 主動脈瓣狹窄程度評估

CMR相位流速編碼電影(VEC-MR)已廣泛應(yīng)用于主動脈狹窄程度評估。VEC-MR相對簡便、無創(chuàng), 首先定位平行于血流方向的目標(biāo)平面，估測合適流速編碼速度，進一步在主動脈瓣部行垂直血流方向VEC-MR掃描。后處理描記感興趣區(qū)，計算相應(yīng)參數(shù)，獲得主動脈跨瓣峰值流速及壓力階差以評估狹窄程度[6]。研究證實VEC-MR測得的壓力階差與超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查所測數(shù)據(jù)的相關(guān)性良好[7]。主動脈瓣口面積(AVA)評估亦是狹窄程度評判指標(biāo)之一，Kupfahl等[7]采用TEE、TTE及CMR SSFP序列行AVA測量，對于AVA≤0.8 cm2的主動脈瓣重度狹窄患者，CMR檢測靈敏度和特異性最高。Pouleur等[8]采用CMR 穩(wěn)態(tài)自由進動序列(SSFP)測量AVA與MSCT所測數(shù)據(jù)相關(guān)性較高(r=0.98,P<0.001)。

1.2 主動脈根部解剖形態(tài)評估

主動脈根部影像評估對瓣膜型號選擇尤為重要，與超聲心動圖相比，CMR在主動脈根部解剖測量中優(yōu)勢明顯。尤其是二葉瓣式主動脈瓣(BAV)，因瓣環(huán)呈橢圓且大小不對稱、常合并升主動脈疾病等特殊解剖學(xué)特點，導(dǎo)致置入的瓣膜不易完全擴展、貼壁，置入后容易移位，術(shù)前判斷尤為重要[9]。CMR SSFP序列可從任意角度清晰觀察主動脈瓣數(shù)目、形態(tài)及活動，顯示1個心動周期內(nèi)瓣周及毗鄰結(jié)構(gòu)，顯示升主動脈根部病變情況，包括左室流出道、瓣環(huán)、主動脈竇部、竇管交界、升主動脈內(nèi)徑，冠狀動脈開口高度。Jabbour 等[10]采取 CMR及MSCT測量133例擬行TAVR的主動脈狹窄患者的主動脈瓣環(huán)、瓦式竇、竇管交界、升主動脈內(nèi)徑，發(fā)現(xiàn)兩種影像手段檢測結(jié)果高度一致。CMR對因存在造影劑腎病風(fēng)險和腎功能不全而無法行MSCT檢查的患者是良好的替代方案。非對比增強自導(dǎo)航3D MR序列與MDCT的評估結(jié)果接近[11]。

1.3 心功能評估

心功能的無創(chuàng)性評估是TAVR術(shù)前患者篩選和評估預(yù)后的重要指標(biāo)。TAVR的禁忌證包括左室射血分數(shù)(LVEF)<20%及嚴重右室功能不全[12]，術(shù)中死亡率高和手術(shù)預(yù)后差可能與術(shù)前未能精確評估心功能有關(guān)。目前，常采用超聲心動圖評估心功能，且LVEF是依據(jù)幾何模型計算得出，對心功能評估存在偏差。CMR的高重復(fù)性及高空間分辨率，可通過電影序列對心腔內(nèi)外膜逐層勾畫，不依賴于幾何假設(shè)，直接計算心室體積，被認為是左室容積定量評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可精準(zhǔn)提供心臟幾何形狀、心腔內(nèi)徑、心室質(zhì)量、心搏出量等重要信息[13]。右心室因其形態(tài)及結(jié)構(gòu)復(fù)雜，無準(zhǔn)確幾何模型，超聲心動圖評價較為困難，CMR電影序列同樣可對右心腔多層覆蓋掃描，后處理分析可獲得相關(guān)心功能參數(shù)[14]。

1.4 心肌纖維化檢測

主動脈狹窄因心臟壓力后負荷持續(xù)升高引起心肌細胞代償性肥大、心肌細胞凋亡和心肌間質(zhì)纖維化，進一步引起心肌僵硬化程度升高，順應(yīng)性下降，繼而心臟舒張和收縮功能受損[15]。多項研究表明,臨床癥狀出現(xiàn)前患者心肌已發(fā)生纖維化，僅依靠臨床癥狀而忽略心肌纖維化進展，往往錯失手術(shù)最佳時機。CMR延遲強化(LGE)序列能檢測心肌纖維化，既往多項研究表明LGE陽性是主動脈狹窄患者不良事件的獨立預(yù)測因子[15]。Barone-Rochette等[16]對擬行TAVR患者行術(shù)前CMR檢查，術(shù)后平均隨訪2.9年，提示LGE陽性患者術(shù)后全因死亡率和心血管相關(guān)疾病死亡率較LGE陰性患者明顯增高，建議將LGE作為TAVR的危險分層指標(biāo)。

心肌發(fā)生彌漫性纖維化時因缺乏正常心肌參照，難以通過LGE成像進行評估。心肌組織特性定量分析技術(shù)——MR縱向弛豫時間(T1 mapping)定量技術(shù)和心肌細胞外容積分數(shù)(ECV)應(yīng)運而生，可顯示心肌彌漫纖維化和心肌浸潤[17]。T1 mapping成像和ECV可探測心肌早期彌漫性纖維化，ECV測得的是心肌和血池增強前后的比值，是一種更為穩(wěn)定的參數(shù)指標(biāo)。心肌纖維膠原含量是主動脈狹窄患者全因死亡率的獨立預(yù)測因子，與TAVR術(shù)后心功能恢復(fù)呈負相關(guān)。重度主動脈狹窄患者的T1值與心肌膠原蛋白量呈正相關(guān)，有癥狀主動脈狹窄患者T1值升高更為明顯[18]。Nadjiri等[19]對TAVR術(shù)后患者按有無并發(fā)癥進行分組，比較ECV值，發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯組ECV值較低，提出ECV可能為TAVR預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。ECV可否作為主動脈瓣狹窄病程進展的參數(shù)及TAVR術(shù)后遠期生存不良事件的預(yù)測指標(biāo)尚需進一步研究。

2 TAVR術(shù)中應(yīng)用

有研究使用特殊定制去磁材料在CMR實時序列引導(dǎo)下對動物模型實行TAVR術(shù)[20]。在具備多模式影像的雜交手術(shù)室，可在TAVR術(shù)中應(yīng)用CMR實時評估效果并引導(dǎo)手術(shù)。但是否存在安全且無磁性的導(dǎo)絲仍有爭議。

3 TAVR術(shù)后評估

應(yīng)重視TAVR術(shù)后合并癥的處理和術(shù)后患者管理，探索預(yù)后指標(biāo)對及時了解病情變化及手術(shù)效果評估尤為重要。

3.1 主動脈瓣反流及瓣周漏

TAVR以保留自身瓣膜并將其貼壁為術(shù)式特點，易發(fā)生主動脈瓣反流，包括瓣膜中心性反流和瓣周性反流[21]。瓣周漏是TAVR術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，70%的TAVR術(shù)后患者可出現(xiàn)不同程度瓣周漏。研究表明TAVR術(shù)后中度及中度以上瓣周漏是近、遠期死亡的獨立危險因素，明顯增加患者再住院率，影響心功能恢復(fù)[22]。準(zhǔn)確評估TAVR術(shù)后主動脈瓣反流程度，對患者治療效果評估及隨訪期間何時再干預(yù)尤為重要。VEC-MR序列以優(yōu)于超聲心動圖的準(zhǔn)確度和高重復(fù)性及對主動脈瓣反流量和反流分數(shù)的測定被廣泛認可。Crouch等[23]通過CMR和TTE評估TAVR術(shù)后主動脈瓣反流，提出TTE易低估反流程度，TTE診斷的輕度主動脈瓣反流可能已達到中度或中度以上。Hartlage等[24]通過VEC-MR和TTE對TAVR術(shù)后瓣周漏患者反流程度進行測定，根據(jù)CMR測得的主動脈瓣反流分數(shù)對TTE評估的等級重新劃分，發(fā)現(xiàn)依據(jù)CMR測得結(jié)果而劃分的輕度以上瓣周漏不良事件的發(fā)生率更高。上述研究也在某種程度上解釋了2015年P(guān)ARTNER研究的結(jié)果[25]，超聲心動圖評估的輕度瓣周漏患者卻有較高的死亡率，進一步表明CMR在PVL評估中的預(yù)后價值。

3.2 術(shù)后心肌損傷

TAVR術(shù)后心肌損傷發(fā)生率可高達59%，心肌損傷與術(shù)后9個月患者死亡率升高相關(guān)[26]。目前延遲增強(LGE-MRI)被廣泛應(yīng)用于評價心肌梗死和檢測疤痕組織。Kim等[27]對患者TAVR術(shù)前和術(shù)后行CMR檢查，術(shù)后新發(fā)延遲強化者出院時LVEF降低，無新發(fā)延遲強化者未發(fā)現(xiàn)顯著心功能變化。及時發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心肌損傷對制定預(yù)防策略、采取針對性治療有重要作用，TAVR術(shù)后CMR檢查也被多中心建議。

4 新序列與新技術(shù)在TAVR中的應(yīng)用

4.1 組織追蹤技術(shù)

基于SSFP序列發(fā)展而來的心臟磁共振組織追蹤技術(shù)(CMR-TT)通過計算心肌組織在一定時間內(nèi)位移并對心肌運動速度進行積分，可獲得縱向、徑向及周向力度參數(shù)(如應(yīng)變、應(yīng)變率、運動速度及扭轉(zhuǎn))，從力學(xué)角度分析局部及整體心臟運動[28]，與心臟超聲斑點追蹤技術(shù)(STE)類似，均能敏感地檢測心臟運動功能異常。重度主動脈瓣狹窄患者長期左室負荷過重，導(dǎo)致心肌肥厚和舒張功能減低。約50%的重度主動脈瓣狹窄患者LVEF尚可維持在正常范圍內(nèi)，但心肌應(yīng)變及應(yīng)變率的下降均提示心肌功能已受損。當(dāng)LVEF正常時，精確的心功能評估對選擇TAVR最佳時間和術(shù)后心功能恢復(fù)有重要意義[29]。既往研究采用STE對TAVR術(shù)前及術(shù)后心臟形變進行分析，有研究表明TAVR術(shù)后左室整體縱向應(yīng)變數(shù)值提升3.3%，提示患者預(yù)后良好[30]。CMR-TT較STE具有更高的重復(fù)性，但目前對TAVR的相關(guān)研究較少。

4.2 4D磁共振血流成像

4D磁共振血流成像是一種可對心臟及大血管內(nèi)血流情況進行定量分析的三維三方向采集技術(shù)，可測量掃描范圍內(nèi)血流速度、剪切力等參數(shù)，并以彩色血流立體圖展示復(fù)雜流動模式，彌補了CMR在血流動力學(xué)評估中不夠直觀的缺點[31]，其在BAV畸形與升主動脈血流動力學(xué)關(guān)系中的評估成為熱點。Hope等[32]通過4D磁共振血流成像發(fā)現(xiàn)BAV患者升主動脈收縮期血流成異常螺旋。張超越等[33]發(fā)現(xiàn)BAV患者中血流模式為右手螺旋渦流及復(fù)雜渦流時易引起升主動脈擴張。有小樣本研究將4D磁共振血流成像對TAVR術(shù)后患者和健康人群的升主動脈血流模式進行對比，發(fā)現(xiàn)TAVR術(shù)后升主動脈以上存在明顯異常螺旋渦流并伴有不對稱壁面切應(yīng)力[34]，其是否對患者預(yù)后及術(shù)后遠期并發(fā)癥有預(yù)測意義，尚需進一步研究。

TAVR已日趨成熟，多模態(tài)多序列影像的術(shù)前評估是手術(shù)順利開展的重要保障。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，TAVR術(shù)前影像評估將更加細致。在臨床工作中，應(yīng)充分應(yīng)用CMR不同序列的評估指標(biāo)，以實現(xiàn)該影像技術(shù)的最大價值。