林碎云

廈門市第五醫(yī)院 (福建廈門 361101)

ICU患者病情往往復(fù)雜、多變，同時(shí)常伴隨自主呼吸減弱、生理功能降低等。ICU患者在治療過程中通常需要借助呼吸機(jī)輔助呼吸，因此，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣治療中一種常見并發(fā)癥，發(fā)生率為9%～70%，病死率為20%～71%[1]。集束化護(hù)理集合了一系列具有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理方式，對(duì)某特定疾病進(jìn)行護(hù)理，目的在于優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)與護(hù)理結(jié)局。本研究旨在探討集束化護(hù)理在ICU呼吸機(jī)輔助通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年8月我院ICU收治的120例呼吸機(jī)輔助通氣患者，按照入院順序不同分為觀察組與對(duì)照組，各60例。對(duì)照組男29例，女31例；年齡62～84歲，平均(74.25±4.77)歲；慢性阻塞性肺疾病28例，呼吸衰竭20例，腦梗死后遺癥6例，其他6例。觀察組男28例，女32例；年齡63～82歲，平均(73.17±4.84)歲；慢性阻塞性肺疾病26例，呼吸衰竭16例，腦梗死后遺癥14例，其他4例。兩組年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔鶎?duì)本研究知曉同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，包括仰臥位鼻飼30 min內(nèi)床頭抬高30°左右，不定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，間斷性放氣，部分患者遵醫(yī)囑安裝霧化裝置，根據(jù)患者痰液量吸痰，每天進(jìn)行1次口腔護(hù)理等。

觀察組實(shí)行集束化護(hù)理模式。(1)病區(qū)環(huán)境管理：病房每天通風(fēng)2次，1 h/次，確保室內(nèi)空氣新鮮；用1︰100的84消毒液擦拭床及床頭柜等物體表面，用乙醇擦拭儀器顯示屏，每天早上、中午及下午分別用循環(huán)紫外線消毒機(jī)消毒，早上2 h、中午1 h、下午2 h；嚴(yán)格控制好陪護(hù)人員，每天只需親屬探視1次，每次時(shí)間為1 h。(2)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理：不定期進(jìn)行抽檢，深入了解、掌握醫(yī)護(hù)人員洗手合格情況。(3)鼻飼護(hù)理：患者取半臥位，將床頭抬高30°～50°，鼻飼液速度從慢到快、濃度由低至高，溫度最好保持在40～41 ℃，每次喂食量應(yīng)<200 ml，鼻飼后0.5 h內(nèi)保持半臥位，期間不能拍背、吸痰，鼻飼后將胃管抬高，保持2～3 min。(4)呼吸道護(hù)理：為患者進(jìn)行吸痰處理，先排凈人工氣道內(nèi)的痰液，然后考慮是否經(jīng)過口腔吸痰，痰液較黏稠的患者實(shí)行氣道濕化治療；定期清洗、更換呼吸機(jī)的過濾網(wǎng)、管道等，及時(shí)清理好積液瓶，避免由于積液瓶內(nèi)冷凝水逆流而引起VAP。(5)口腔護(hù)理：每天均采用0.02%氯己定(洗必泰)溶液進(jìn)行2～3次口腔護(hù)理，行氣管插管患者在口腔護(hù)理過程中，由2名護(hù)士共同用0.9%氯化鈉注射液沖洗患者的口腔，一人從同側(cè)將5 ml 0.9%氯化鈉注射液注入，另一人從對(duì)側(cè)吸出，按照患者實(shí)際情況進(jìn)行反復(fù)清洗，注意二人動(dòng)作要同步、輕柔、快速。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組血?dú)庵笜?biāo)[氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、心率(HR)]、VAP發(fā)生率、意外脫管率及病死率[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

護(hù)理后，觀察組PO2、PCO2均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組VAP發(fā)生率、意外脫管率及病死率比較

護(hù)理過程中，觀察組VAP發(fā)生率、意外脫管率及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAP發(fā)生率、意外脫管率及病死率比較[例(%)]

3 討論

VAP是一種常見機(jī)械通氣并發(fā)癥，同時(shí)也是造成機(jī)械通氣失敗的關(guān)鍵原因。VAP的發(fā)生可能與多種因素相關(guān)，如患者病情復(fù)雜多變、生理功能較弱、應(yīng)激狀態(tài)差；患者行氣管插管后，上呼吸道容易產(chǎn)生分泌物，加之氣道處于開放狀態(tài)，會(huì)影響上呼吸道黏膜屏障，很容易產(chǎn)生細(xì)菌；患者體位不當(dāng)或誤吸可能會(huì)引起細(xì)菌繁殖等。

集束化護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)領(lǐng)域推崇的一種護(hù)理模式。該護(hù)理模式主要以循證理念為依據(jù)，針對(duì)患者的特定疾病為其制定一系列有效的治療、護(hù)理方案。與傳統(tǒng)模式下的護(hù)理方式相比，集束化護(hù)理模式更具針對(duì)性，其服務(wù)更加符合患者的病情需要，對(duì)于VAP的預(yù)防與降低病死率都起到了肯定性作用。

我們結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況在呼吸機(jī)集束化治療策略基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步改進(jìn)，集束化護(hù)理策略更加簡(jiǎn)便易行，如結(jié)合實(shí)際需要將床頭抬高30°～50°[3-5]，每天間斷性停用鎮(zhèn)靜藥，每天利用氯己定護(hù)理患者口腔，呼吸機(jī)管路上安裝霧化裝置，以預(yù)防痰栓的形成，要求護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征，及時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，在病情允許情況下盡早脫機(jī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適狀態(tài)，以避免發(fā)生意外脫機(jī)等。這一系列集束化護(hù)理策略的實(shí)行，可以顯著抑制多種致病菌繁殖，降低VAP發(fā)生率。

本研究中，我院在呼吸機(jī)輔助通氣患者的護(hù)理工作中引入集束化護(hù)理理念，具體包括病區(qū)環(huán)境護(hù)理、醫(yī)護(hù)人員管理、鼻飼護(hù)理、呼吸道護(hù)理及口腔護(hù)理等在內(nèi)的一系列護(hù)理措施，旨在減少交叉感染的發(fā)生，同時(shí)降低VAP發(fā)生率。結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組PO2、PCO2均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理過程中，觀察組VAP發(fā)生率、意外脫管率及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果與董英等[6]研究結(jié)果相似。

綜上所述，集束化護(hù)理應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)輔助通氣患者，可以明顯改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，同時(shí)還能預(yù)防脫管的發(fā)生，降低VAP發(fā)生率及病死率。