□ 侯云飛 HOU Yun-fei 周子君 ZHOU Zi-jun*

As a medical insurance settlement method, bundled payment has been tested for a period abroad but has not been adopted in China. Through literature review, this paper summarized the meaning, contents and effects of bundled payment, explained the advantages and limitations of bundled payment, and discussed the related issues of implementing bundled payment.

20世紀80年代，打包付費的理念在美國被提出。1984年美國德克薩斯心臟研究所的醫(yī)生開發(fā)了第一個心血管外科的打包付費計劃，用于冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，在保持服務(wù)費用降低的同時，服務(wù)質(zhì)量也得到保證，取得了良好效果。隨著DRGs支付方式存在的對患者逆向選擇、醫(yī)療機構(gòu)不當獲利等弊端日益凸顯，“打包付費”越來越得到重視。

201 3 年，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助保險中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)提出“改進服務(wù)的打包付費”(Bundled Payments for Care Improvement，BPCI)計劃并開始在部分醫(yī)療機構(gòu)實施。在此基礎(chǔ)上，2018年1月，又提出一種新的打包付費計劃——BPCI高級計劃（BPCI Advanced)。

BPCI的含義

打包付費（bundled payment）又稱為捆綁支付或基于療程的付費（episode-based payment)。打包付費以醫(yī)療機構(gòu)為某種疾病患者提供的一整套醫(yī)療服務(wù)為單位，按照預先確定的金額進行付費，提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)可以是一個，也可以是多個，如果一個患者的診療服務(wù)由多個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)參與，則提供者按照事先確定的原則和方法分享此金額。

“一整套醫(yī)療服務(wù)”不僅包括患者住院期間的診療服務(wù)，也包括出院后的門診治療、康復治療和護理。醫(yī)保機構(gòu)基于此種疾病既往的治療費用制定打包醫(yī)療費用的支付標準，并在此基礎(chǔ)上乘以相應(yīng)的系數(shù)確定。打包費用的標準會根據(jù)患者的年齡、性別、疾病類型、病情嚴重程度等因素進行調(diào)整。

BPCI的具體內(nèi)容

BPCI分為4種支付方式

方式1。僅針對住院期間費用實施打包，不包括出院后的疾病診療費用。Medicare使用原有的住院預付費系統(tǒng)向醫(yī)院支付折扣金額，按照醫(yī)師費用表單獨向醫(yī)生支付醫(yī)療費用。方式1是BPCI的初始準備階段，于2013年4月開始，2016年12月31日起不再實行這種方式付費。

方式2。針對住院診療服務(wù)及術(shù)后一定期限的服務(wù)費用進行打包，按照患者病程長度分為30天、60天和90天。參與計劃的醫(yī)療機構(gòu)中有95%以上的機構(gòu)按此方式進行費用結(jié)算。

方式3。僅針對出院后康復和護理服務(wù)的費用進行打包，此服務(wù)必須在住院患者出院后30天內(nèi)開始，并在護理服務(wù)發(fā)生后30、60或90天內(nèi)結(jié)束。

方式4。僅針對患者在住院期間的診療服務(wù)費用進行打包，打包費用包括患者住院期間醫(yī)院、醫(yī)生及其他相關(guān)從業(yè)者提供的所有服務(wù)，患者出院后30天內(nèi)再住院的相關(guān)費用也包含在內(nèi)。

前3種方式均采用后付費模式，即Medicare根據(jù)歷史數(shù)據(jù)確定打包服務(wù)項目的支付定額，但仍按照醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生提供的服務(wù)項目支付費用，即按服務(wù)項目付費（fee-for-service，F(xiàn)FS)。CMS對打包付費模式下發(fā)生的實際費用與支付定額進行比對，節(jié)省的費用作為獎勵發(fā)放給醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。方式4采用預付費模式，按照事先制定的打包服務(wù)定額支付費用[1]。

方式2～4中，BPCI計劃包含48種疾病，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病等。這些疾病由疾病嚴重性診斷相關(guān)組（MS-DRGs）的評價確定。截至2016年10月，共計有包括專業(yè)護理機構(gòu)、急性病診治醫(yī)院、醫(yī)生團體和家庭健康機構(gòu)在內(nèi)的1400家醫(yī)療服務(wù)提供者參與到BPCI計劃中。

201 8 年，CMS在原有基礎(chǔ)上提出了BPCI Advanced方案，將打包付費方式擴展到門診服務(wù)，共計涵蓋了3個門診病種和29個住院病種（見表1）。該方案由美國境內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)自愿參加，參與者將獲得5%的醫(yī)療保險獎勵，并免除CMS要求上報的多種報告。BPCI Advanced方案第一批參與者已于2018年10月1日完成申報審批，開始以新的方式獲取醫(yī)保報銷費用，此方案持續(xù)到2023年12月31日[2]。

表1 BPCI Advanced 包含的病種

BPCI的實施效果

BPCI打包付費覆蓋的診療服務(wù)按疾病治療手段可分為外科手術(shù)和內(nèi)科治療，以下分別闡釋其實施效果。

1.BPCI在外科手術(shù)中的實施效果。Althausen等學者研究了2015年參與BPCI計劃醫(yī)療機構(gòu)開展的470例全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，以及176例髖關(guān)節(jié)和股骨手術(shù)，在BPCI支付方式下，每例關(guān)節(jié)置換手術(shù)平均節(jié)省1969美元，每例髖關(guān)節(jié)和股骨骨折手術(shù)平均節(jié)省975美元，醫(yī)生的收入也有了提高。節(jié)約的成本包括植入物成本的降低（通過與醫(yī)療器械提供商簽訂協(xié)議，獲得了30%的折扣）和術(shù)后護理設(shè)施的使用減少[3]。

Navathe A S等學者利用自身前后對照的方法，研究了2008年7月至2015年6月從浸信會醫(yī)療系統(tǒng)（BHS）出院的3492名下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者BPCI實行前后的費用數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)實行BPCI后醫(yī)?；ㄙM下降了20.8%，從26785美元降至21208美元（p＜0.001），再住院和急診科就診次數(shù)無顯著差異，而長期住院時間減少了67.0%（p＜0.001)，費用下降的主要原因是植入物成本的降低和急癥后期護理（PAC）費用的降低[4]。

除了植入物成本的降低和急診后護理的節(jié)約，其他一些研究也表明，成本降低還源于患者住院時間減少、再入院率降低、出院后短期護理設(shè)施的使用等[3]。

2.BPCI在內(nèi)科治療中的實施效果。Joynt Maddox K E等人使用雙重差分模型（DID）對125家參與BPCI計劃的醫(yī)院與未參與BPCI的匹配醫(yī)院進行了比較研究，比較內(nèi)容為5種常見疾?。ǔ溲孕牧λソ?，肺炎，慢性阻塞性肺病，敗血癥和急性心肌梗死）的診治情況，發(fā)現(xiàn)實驗組和對照組在醫(yī)?；ㄙM、住院時長、急診科使用、出院后90天內(nèi)再入院及出院后90天內(nèi)死亡率5個指標均沒有顯著差異[5]。

3.BPCI在外科手術(shù)和內(nèi)科治療的實施效果差異分析。Amol-S. Navathe等歸納了外科手術(shù)和內(nèi)科治療的不同[6]。

第一，消費模式不同。全關(guān)節(jié)置換中，住院是一個明顯的開始標志，住院之前幾乎沒有任何護理服務(wù)，但是慢性病的護理則跨越了門診、住院、急診和長期護理，是一種周期性的護理模式。

第二，護理服務(wù)的專業(yè)性和復雜性不同。外科手術(shù)后的護理（康復鍛煉等）往往較為簡單，時間較短，醫(yī)院可以通過把出院后護理服務(wù)轉(zhuǎn)移到成本更少的家庭護理機構(gòu)中，從而節(jié)約開支。但慢性病急診后的護理往往比較復雜，專業(yè)性更高，無法轉(zhuǎn)移到成本更低的家庭護理機構(gòu)以節(jié)省費用。

第三，患者特征有差異。內(nèi)科治療的患者相較于外科手術(shù)的患者，往往年齡更大，貧困和殘疾的風險更高，這些患者具有更高的臨床專業(yè)護理需求。一項內(nèi)科治療的研究隊列中，80歲以上患者占55%，Medicare和Medicaid雙重登記率（通常用來衡量貧困）為25.1%，殘疾率為21.3%；而在一項關(guān)于關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究隊列中，80歲以上患者占30%，雙重登記率為12.7%，殘疾率為10.5%[5]。

實行BPCI可能存在的問題

1.患者歧視問題。由于供方的報酬與治療效果和總支出掛鉤，所以存在著供方通過避免高風險患者來改善績效指標的可能。這種選擇會基于患者的病情、社會經(jīng)濟地位等。雖然，打包付費的金額會根據(jù)患者風險進行調(diào)整，但是，醫(yī)院在醫(yī)療保險方面具有信息優(yōu)勢，存在歧視的可能性[7]。

Weissblum L等的研究發(fā)現(xiàn)，在臨床特征相似的情況下，實行BPCI付費的機構(gòu)會更傾向于接納社會經(jīng)濟程度更高的患者[8]。Navathe等比較了265個匹配的BPCI和非BPCI醫(yī)院患者的20個特征，這些患者在合并癥、社會經(jīng)濟特征等因素上沒有差異，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)BPCI醫(yī)院的患者在過去12個月中很少入住過專業(yè)護理機構(gòu)。因此，有人猜測BPCI醫(yī)院可能會避開有專業(yè)機構(gòu)護理史的患者[9]。

2.打包病種數(shù)量增加，抵消節(jié)省的成本。由于打包付費是基于打包病種數(shù)量付費的，所以可能對醫(yī)院和醫(yī)生有創(chuàng)造更多醫(yī)療包的經(jīng)濟激勵[10]。一些研究發(fā)現(xiàn)BPCI醫(yī)院的手術(shù)量略有增加[4]。

但是打包病種數(shù)量的增加并非一定是BPCI造成的不正常增加。Navathe等研究了2011-2015年實行BPCI付費和未實行BPCI付費醫(yī)療機構(gòu)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)在這期間兩者的數(shù)量均有增加，但增加的數(shù)量沒有顯著差異[9]。

3.BPCI可能只適合部分醫(yī)療機構(gòu)?？傮w來說，參與BPCI付費的機構(gòu)相對于未參與機構(gòu)來說質(zhì)量表現(xiàn)更高。Weissblum L等通過回顧性橫斷面分析，將參與BPCI方式3和未參與BPCI的專業(yè)護理機構(gòu)（SNF，n=15172）的機構(gòu)特征、患者特征和治療效果進行比較，發(fā)現(xiàn)參與BPCI的醫(yī)療機構(gòu)更多地分布在城市地區(qū)，更多地附屬于某個系統(tǒng)，且美國南部地區(qū)參與的醫(yī)療機構(gòu)較少[8]。

Maddox K E等使用2014年1月到2017年1月Medicare的公共數(shù)據(jù)，對醫(yī)院參與和退出情況進行了分析，發(fā)現(xiàn)有422家醫(yī)院簽署了BPCI方式2（占3523家符合條件醫(yī)院的12.0%），參與醫(yī)院通常位于城市，大多是非營利醫(yī)院或教學醫(yī)院，多數(shù)隸屬于某個醫(yī)療系統(tǒng)，這些醫(yī)院共同的特點是有更多的床位且有較高的收支結(jié)余。2014年1月到2017年1月期間，有88家醫(yī)院退出了BPCI，150家醫(yī)院部分退出，總退出率達47%。退出率與醫(yī)院類型有關(guān)，營利性醫(yī)院的退出率為58.3%，非營利性醫(yī)院為42.5%，公立醫(yī)院為39.1%[11]。以上結(jié)果表明BPCI可能對某些醫(yī)院沒有產(chǎn)生足夠的激勵。但是此研究只包含醫(yī)院，并不包括其他的醫(yī)療服務(wù)提供商，而且未指出醫(yī)院退出BPCI的原因，研究結(jié)果有一定的局限性。

另外，打包付費作為一種替代支付模式，需要較高的管理水平和更為精細的設(shè)計，如建立標準化的臨床路徑、培訓醫(yī)患溝通人員、與護理機構(gòu)建立更為緊密的聯(lián)系等[3]，這些是小型醫(yī)療機構(gòu)難以達到的。

關(guān)于BPCI的應(yīng)用前景

在BPCI計劃實行后的幾年時間里，多項研究已經(jīng)證明打包付費可以節(jié)約成本，減少醫(yī)保開支，同時可以促進醫(yī)療資源整合，提高醫(yī)療服務(wù)效率[12]。但是這一支付模式需要基于臨床診療大數(shù)據(jù)精確計算某一疾病的真實成本，需要醫(yī)療機構(gòu)建立標準的臨床路徑、培訓醫(yī)患溝通人員等。同時，由于外科手術(shù)和內(nèi)科治療存在多種差異，以及同一病種不同患者狀況以及疾病進程等因素影響，需要進一步完善疾病打包的分類與涵蓋診療內(nèi)容，使之更貼近診療服務(wù)的真實成本，例如可以從門診診療作為病程開始、使護理服務(wù)標準化等[13]，以擴大打包付費的適用范圍和適用醫(yī)療機構(gòu)。

綜上所述，打包付費的優(yōu)越性已經(jīng)在近年的實踐中體現(xiàn)出來，但總體來說仍處于探索階段，需要更精細的設(shè)計和更長期深入的研究來觀測其實施效果，為進一步完善打包付費提供依據(jù)。