□ 沈麗娟 SHEN Li-juan 董利英 DONG Li-ying 韓慧 HAN Hui 周勤學(xué) ZHOU Qin-xue 施曉紅 SHI Xiao-hong溫秋月 WEN Qiu-yue 安向麗 AN Xiang-li

Objective To explore the construction and implementation of the integrated hospital-community network of PICC maintenance technology promotion.Methods The integrated hospital-community network of PICC maintenance technology promotion was established, and the main work contents of the network were determined. Integrated hospital-community management was adopted for discharged PICC patients. Results There were 22 member units in the network and 120 PICC maintainers at secondary sites. The network received over 200 telephone consultations, and solved more than 100 problems of catheterization and maintenance through QQ group. The service personnel went out for catheterization and maintenance consultations for 20 times.After the establishment of the network, the total incidence of catheter-related complications decreased from 24.7% to 11.7%, and the patient satisfaction rate increased by 7%. The difference was statistically significant (p＜0.05). Conclusion The construction of the integrated hospital-community network of PICC maintenance technology promotion reduces the health resources occupation in large hospitals and relieves the pressure on medical care system. It can help patients solve practical problems conveniently and quickly, therefore saving time and expenses.

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally-inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺，把靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈下三分之一近心房處的技術(shù)，導(dǎo)管由生物相容性良好的硅膠制成，柔軟無刺激，國外報道PICC可留置近2年[1]。國內(nèi)研究顯示78%的患者能保留PICC6-8個月，最長留置時間為1年11個月[2]。PICC置管具有安全、方便、留置時間長的特點，在臨床得已廣泛應(yīng)用。但置管后，導(dǎo)管維護的時間和技術(shù)直接影響到導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生和導(dǎo)管的留置時長[3-4]，如果在帶管期間護理不當(dāng)或出院后維護困難，可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生及堵管等情況，增加患者的痛苦和醫(yī)療費用。因此，患者攜管出院期間的維護一直困擾著臨床護理管理者及患者與家屬[5]。本研究通過建立以我院為中心的醫(yī)院社區(qū)一體化PICC維護技術(shù)推廣網(wǎng)絡(luò)(簡稱PICC維護網(wǎng))，以保證帶管患者出院后能就近得到持續(xù)的導(dǎo)管維護服務(wù)。

資料與方法

1.一般資料。選取2016年1月至2016年12月在我院接受PICC置管并在維護網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接受維護的患者180例為觀察組，其中男82例，女98例，年齡18～70歲。乳腺癌27例、胃癌42例、食管癌18例、肺癌28例、白血病19例、大腸癌23例、肝癌15例、腦惡性腫瘤8例。2015年1月至2015年12月在我院接受PICC置管，但時間在維護網(wǎng)建立前的患者166例為對照組，其中男76例，女90例，年齡15～76歲。乳腺癌23例、胃癌35例、食管癌16例、肺癌22例、白血病15例、大腸癌22例、肝癌11例、腦惡性腫瘤6例，宮頸癌16例。兩組患者均需進行6～8個療程的化療，化療間隙期14～21天。兩組患者年齡、性別、置管位置、疾病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。

2.方法

2.1 醫(yī)院社區(qū)一體化PICC維護技術(shù)推廣網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建

2.1.1 確定分級結(jié)構(gòu)。確定分階段建立醫(yī)療機構(gòu)PICC維護網(wǎng)的分級結(jié)構(gòu)，包括一級、二級和三級網(wǎng)點。醫(yī)院的PICC門診為一級網(wǎng)點，社區(qū)的PICC門診維護為二級網(wǎng)點，家庭的PICC維護為三級網(wǎng)點。

2.1.2 成立網(wǎng)絡(luò)維護推廣小組。成立醫(yī)院社區(qū)一體化PICC維護技術(shù)推廣網(wǎng)絡(luò)小組，由護理部主任擔(dān)任組長，護理部副主任擔(dān)任副組長，醫(yī)院靜脈輸液護理小組成員為網(wǎng)絡(luò)維護推廣小組成員。組長、副組長負(fù)責(zé)項目協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作，小組成員負(fù)責(zé)對醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心護理人員PICC基礎(chǔ)知識及日常維護的培訓(xùn)及考核。

2.1.3 建立PICC維護技術(shù)推廣網(wǎng)絡(luò)人員QQ群。由我院PICC小組成員擔(dān)任管理員，建立各合作單位聯(lián)系人及帶管患者的QQ群。QQ群主要工作：(1)共享資料，上傳最新PICC維護、并發(fā)癥觀察及預(yù)防資料。及時發(fā)布維護信息。(2)建立群內(nèi)人員個人名片，定期維護更新。(3)群討論，群內(nèi)人員對熱點問題進行互動討論，可發(fā)表個人見解，對PICC維護出現(xiàn)的各種異常情況上傳圖片等信息，由小組指定兩名資深的PICC?？谱o士輪流負(fù)責(zé)QQ群中疑難問題的解答，以保證周一至周日都能提供問題的解答和維護指導(dǎo)[6]。

2.1.4 培訓(xùn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)維護員。PICC置管是一項高風(fēng)險的技術(shù)操作，有PICC置管資質(zhì)的護士需要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，取得相應(yīng)置管的資格證書。醫(yī)院對PICC?？谱o士的資質(zhì)申報、培訓(xùn)與考核、資質(zhì)準(zhǔn)入等有嚴(yán)格的管理，必須符合醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療技術(shù)管理和靜脈輸液行業(yè)化的標(biāo)準(zhǔn)要求。然而，目前社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員接受新技術(shù)和新方法培訓(xùn)的機會相對偏少。由我院靜脈輸液護理小組制定相關(guān)操作規(guī)范，采用現(xiàn)場參觀、舉辦培訓(xùn)班及實例指導(dǎo)的方式，由PICC專科護士對二級網(wǎng)點維護員進行培訓(xùn)。授課內(nèi)容包括對社區(qū)護理人員PICC相關(guān)理論、置管操作、維護技術(shù)的培訓(xùn)。授課時間為24學(xué)時。授課地點在醫(yī)院的教學(xué)教室。培訓(xùn)完成前，培訓(xùn)者在PICC?？谱o士指導(dǎo)下至少獨立完成導(dǎo)管維護操作5次，由PICC?？谱o士對社區(qū)學(xué)員PICC維護能力進行綜合考評。評價指標(biāo)與本院PICC專科護士維護能力要求內(nèi)容相同。

2.2 PICC維護技術(shù)推廣網(wǎng)絡(luò)的實施

2.2.1 首先，由醫(yī)院一級網(wǎng)點協(xié)助建立社區(qū)二級網(wǎng)點，并設(shè)立社區(qū)二級網(wǎng)點準(zhǔn)入條件。由醫(yī)院一級網(wǎng)點協(xié)助社區(qū)二級網(wǎng)點開展PICC維護護理服務(wù)，為患者的家庭維護提供基本條件。家庭維護主要是提高患者自我維護意識，避免重體力勞動、避免置管處沾水，學(xué)會自我觀察，及時判別有無紅腫熱痛并及時到上級網(wǎng)點進行維護。

2.2.2 由醫(yī)院維護網(wǎng)負(fù)責(zé)收集匯總網(wǎng)點信息，制定醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)PICC維護網(wǎng)聯(lián)系手冊，建立PICC置管患者檔案，詳細(xì)記錄患者的姓名、年齡、電話、地址及PICC型號、穿刺部位、留置時間、留置長度、臂圍、導(dǎo)管頭端定位、局部情況、穿刺者等信息。由社區(qū)網(wǎng)點發(fā)給置管患者，方便患者在家庭維護的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要到駐地網(wǎng)點維護導(dǎo)管。

2.2.3 組織PICC護理專家組到社區(qū)二級網(wǎng)點進行調(diào)研指導(dǎo)，根據(jù)各地實際情況提供技術(shù)支持和質(zhì)量督查，保證PICC導(dǎo)管維護質(zhì)量。

2.2.4 開展市內(nèi)護理會診。主要由醫(yī)院一級網(wǎng)點護理專家負(fù)責(zé)解決市內(nèi)及醫(yī)院的靜脈輸液通路護理問題，定期組織學(xué)術(shù)交流活動，促進PICC維護技術(shù)水平共同提高。

2.2.5 由醫(yī)院一級網(wǎng)點負(fù)責(zé)社區(qū)二級網(wǎng)點維護員的培訓(xùn)及考核認(rèn)證，定期評價PICC 維護網(wǎng)建立后的護理效果。

3.效果評價

3.1 患者留置導(dǎo)管期間的并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率。參照“INS2016靜脈輸液指南”[7]自制《PICC患者維護核檢表》，內(nèi)容包括患者留置導(dǎo)管期間的并發(fā)癥及不良事件兩個方面。不良事件發(fā)生率=(并發(fā)癥和不良事件總發(fā)生例數(shù)÷所有PICC置管患者數(shù))×100%。

3.2 患者滿意度調(diào)查。參考相關(guān)文獻[8]，自制《患者滿意度調(diào)查表》，包括患者對PICC維護的經(jīng)濟成本和技術(shù)滿意度。經(jīng)濟成本滿意度包括從家到PICC維護點用時和支付費用的滿意度。技術(shù)滿意度包括醫(yī)護人員維護所需的時間、維護質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度三個方面，每個方面分為滿意和不滿意兩個選項。

結(jié)果

1.PICC維護網(wǎng)建立情況。目前網(wǎng)絡(luò)成員單位22個，有120名二級網(wǎng)點PICC維護員通過培訓(xùn)及考核，接受電話咨詢200余次，借助QQ群解決置管及維護問題約100余次，PICC?？谱o士外出進行置管及維護會診20次。

2.導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況?；颊吡糁脤?dǎo)管期間的并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率(見表1)。觀察組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。

表1 PICC維護網(wǎng)建立前后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率[n(%)]

3.患者滿意度比較。兩組PICC置管患者滿意度的比較(見表2)，觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。

表2 PICC帶管患者滿意度[n(%)]

討論

1.醫(yī)院社區(qū)一體化PICC維護網(wǎng)的建立，降低了PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，PICC維護網(wǎng)建立后，帶管患者導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率為11.67%,明顯低于維護網(wǎng)建立前的24.70%，這與丁璐萍等[6]的研究結(jié)果相似。PICC 導(dǎo)管的使用效果和留置時間與護理人員是否規(guī)范操作、并發(fā)癥是否得到正確處理密切相關(guān)[9]。通過建立 PICC維護網(wǎng)，對基層醫(yī)護人員進行PICC相關(guān)知識和技能培訓(xùn)及持續(xù)質(zhì)量改進，減少了感染、靜脈炎、血栓、脫管、堵管、導(dǎo)管破裂等并發(fā)癥的發(fā)生和非計劃性拔管，提高了導(dǎo)管維護質(zhì)量和帶管安全，保證了患者治療的連續(xù)性。

2.醫(yī)院社區(qū)一體化PICC維護網(wǎng)的建立，提升了PICC帶管患者對護理服務(wù)的滿意度。PICC維護網(wǎng)建立后，PICC帶管患者滿意度為96.11%，明顯高于建立前的89.16%(p＜0.05)。湖州地區(qū)部分縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者由于擔(dān)心導(dǎo)管無法維護而放棄置管；部分患者置管后因得不到正常維護不得不提前拔管；部分置管患者在化療間歇期帶管出院，回到當(dāng)?shù)睾螅晌唇?jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護人員維護等存在許多安全隱患；還有部分患者因疾病本身原因或居住偏遠(yuǎn)地區(qū)或能省則省，單純考慮經(jīng)濟因素等，未能定時到醫(yī)院進行導(dǎo)管維護[10]；部分患者回院維護需經(jīng)過長途跋涉，花費大量的時間、車費等。通過建立以我院為中心的PICC維護網(wǎng)點，推廣PICC維護技術(shù)到醫(yī)院，使帶管患者在“家門口”就能得到優(yōu)質(zhì)的維護服務(wù)，避免了患者及家屬往返置管醫(yī)院的路途奔波，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高患者維護依從性；也使患者在導(dǎo)管出現(xiàn)異常情況時得到及時有效地處理，滿足帶管出院患者對連續(xù)護理服務(wù)的需求，提高患者對護理服務(wù)的滿意度。

3.醫(yī)院社區(qū)一體化PICC維護網(wǎng)的建立，提高基層社區(qū)醫(yī)院PICC維護技術(shù)水平。近年來，國家為了解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，正在大力發(fā)展并完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，努力為居民提供低價、就近、方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，分流常見病、多發(fā)病、慢性病病人，進而實現(xiàn)有限醫(yī)療資源的最大化合理配置，爭取做到“小病不出社區(qū)，大病才上醫(yī)院”，如將PICC置管及維護費用納入新農(nóng)合，而新農(nóng)合是作為完善我國社會保障制度的重要內(nèi)容。而且社區(qū)護士擁有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床操作技能，接受PICC維護等新技術(shù)較快，掌握PICC維護技術(shù)不是難事。將來PICC患者進行導(dǎo)管維護主要在社區(qū)，既可以節(jié)省時間和費用，又可以減少患者路途中的旅途勞頓。我院屬地市級三級綜合醫(yī)院，具有PICC置管及維護資質(zhì)的?？谱o士，經(jīng)驗豐富，熟練掌握了PICC導(dǎo)管維護技術(shù)以及常見并發(fā)癥的處理，可以獨立為研究對象進行PICC導(dǎo)管維護，能夠?qū)ι鐓^(qū)護理人員及居家維護患者進行有效指導(dǎo)，使其熟練掌握PICC維護技術(shù)，并承擔(dān)下級醫(yī)院PICC置管、會診等任務(wù)，在本地區(qū)有一定的影響力。通過醫(yī)院社區(qū)一體化PICC維護技術(shù)推廣網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建與實施，能讓社區(qū)護理人員掌握PICC維護技術(shù)并為患者做好PICC延續(xù)性護理。

4.醫(yī)院社區(qū)一體化PICC維護網(wǎng)的建立，形成了教育、示范、推廣為一體的技術(shù)推廣模式。PICC維護技術(shù)作為一種臨床適宜技術(shù)進社區(qū)，是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的需要，是實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。PICC維護技術(shù)的推廣應(yīng)用，可以由政府主導(dǎo)，通過建立由技術(shù)專家、技術(shù)實施者、管理者組成的專業(yè)隊伍，由技術(shù)成熟的綜合性醫(yī)院負(fù)責(zé)實施，制定出切實可行的社區(qū)護理人員培訓(xùn)計劃，建立教育、示范、推廣為一體的技術(shù)推廣模式。而社區(qū)護理人員到省級醫(yī)院接受培訓(xùn)，成本費用昂貴，而我院將此技術(shù)作為公益性項目進行培訓(xùn)推廣，且同樣達到了掌握該項技術(shù)的效果。羅紅[11]等在PICC維護網(wǎng)絡(luò)的建立與管理方面也做了相關(guān)研究。因此，從成本效益角度分析，基層社區(qū)醫(yī)院更適合到我院進行培訓(xùn)，且為形成教育、示范、推廣為一體的技術(shù)推廣模式奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，PICC維護網(wǎng)的建立，滿足了帶管患者就近維護的需求，降低了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率，提高了PICC 維護質(zhì)量和患者滿意度，保證了導(dǎo)管的安全留置。但仍存在不足，雖然，已對社區(qū)護士進行培訓(xùn)，但是，由于社區(qū)護士專業(yè)基礎(chǔ)及技術(shù)水平參差不齊，社區(qū)護理人員應(yīng)當(dāng)在維護過程中做好預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的措施，同時對維護質(zhì)量要做到系統(tǒng)、持續(xù)的追蹤，防止PICC患者因維護技術(shù)因素而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。￢