南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(210023)

王高玲 張怡青

衛(wèi)生總費(fèi)用是一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi),為開展衛(wèi)生服務(wù)活動從全社會籌集的衛(wèi)生資源的貨幣總額,它反映一定經(jīng)濟(jì)條件下,政府、社會、個人對衛(wèi)生保健的重視程度和費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平[1]。衛(wèi)生籌資模式和衛(wèi)生籌資的公平性、合理性,對衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成的科學(xué)分析和預(yù)測,對評價和制定衛(wèi)生籌資政策以及衛(wèi)生改革與發(fā)展戰(zhàn)略具有重要意義[1]。戴明鋒[2]、鄭驥飛[3]、陳沛軍[4]等人分別采用ARIMA模型、GM(1,1)等方法對我國衛(wèi)生總費(fèi)用或衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重進(jìn)行分析與預(yù)測,其中戴明鋒對個人衛(wèi)生支出進(jìn)行了分析,但尚未見對衛(wèi)生總費(fèi)用的三大構(gòu)成進(jìn)行完整的對比分析。本研究采用ARIMA模型對我國1978-2016年的衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成分別進(jìn)行分析與預(yù)測,以期為衛(wèi)生部門制定全局性的科學(xué)合理的政策和規(guī)劃提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.資料來源

本研究的資料及數(shù)據(jù)來源于《2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[5]以及中華人民共和國國家統(tǒng)計局相關(guān)數(shù)據(jù),選取1978-2016年我國衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)。

2.方法

ARIMA模型是將非平穩(wěn)時間序列轉(zhuǎn)化為平穩(wěn)時間序列,然后將因變量僅對它的滯后值以及隨機(jī)誤差項的現(xiàn)值和滯后值進(jìn)行回歸所建立的模型。由于不需要對時間序列的發(fā)展模式作先驗假設(shè),同時此方法本身保證可通過反復(fù)識別修改,直至獲得滿意的模型,因此適合于各種類型的時間序列數(shù)據(jù),是一種精確度高的短期預(yù)測方法[6]。ARIMA(p,d,q)在建模時一般分為4個步驟:(1)序列平穩(wěn)性識別:根據(jù)序列圖、單位根檢驗等方法判斷序列變化趨勢;(2)平穩(wěn)化處理與白噪聲檢驗:通過差分處理消除其趨勢性,結(jié)合自相關(guān)、偏自相關(guān)圖以及單位根檢驗輔以驗證,進(jìn)而以Q統(tǒng)計量及P值進(jìn)行白噪聲檢驗,差分的次數(shù)即為d;(3)模型定階與診斷:當(dāng)平穩(wěn)序列的自相關(guān)圖呈現(xiàn)拖尾、自相關(guān)圖呈現(xiàn)截尾,則建立AR模型;當(dāng)平穩(wěn)序列的自相關(guān)圖呈現(xiàn)截尾,偏自相關(guān)圖呈現(xiàn)拖尾,則建立MA模型;當(dāng)平穩(wěn)序列的偏、自相關(guān)圖均呈現(xiàn)拖尾,則建立ARIMA模型。依據(jù)殘差方差值及AIC值最小為最優(yōu)化模型的準(zhǔn)則識別粗模型并通過診斷統(tǒng)計量檢驗?zāi)Ｐ?直至殘差為白噪聲序列為止;(4)模型擬合與預(yù)測:采用 Eviews 7.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行模型擬合并預(yù)測,對模型精確度及預(yù)測效果進(jìn)行評價[6]。本研究在對衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行擬合和預(yù)測的基礎(chǔ)上,對衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)(政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出)分別進(jìn)行擬合和預(yù)測,以探究衛(wèi)生總費(fèi)用的發(fā)展趨勢及其構(gòu)成的變化。

結(jié) 果

1.數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性檢驗

1978-2016年我國政府衛(wèi)生支出由35.44億元上升至13910.31億元,社會衛(wèi)生支出由52.25億元上升至19096.68億元,個人衛(wèi)生支出由22.52億元上升至13337.9億元。根據(jù)具體數(shù)值繪制時間序列圖后發(fā)現(xiàn)三個序列均存在顯著的上升趨勢,提示存在異方差;對其進(jìn)行單位根檢驗發(fā)現(xiàn),三個序列均為非平穩(wěn)序列。

2.平穩(wěn)化處理及白噪聲檢驗

對原序列政府衛(wèi)生支出進(jìn)行n階差分后并未找到使其平穩(wěn)的n值，故先對原序列進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)化，同時發(fā)現(xiàn)對數(shù)轉(zhuǎn)化后仍具有明顯的上升趨勢，未通過單位根檢驗，說明序列經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后仍然是不平穩(wěn)的。為進(jìn)一步消除序列的非平穩(wěn)性，對經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后的序列采取n階差分，并利用序列圖和單位根檢驗進(jìn)行驗證，發(fā)現(xiàn)當(dāng)經(jīng)過1階差分后，呈現(xiàn)為平穩(wěn)序列。對其進(jìn)行單位根檢驗發(fā)現(xiàn)t=-7.262670,P=0.0000,可見該序列不存在單位根，可以判斷為平穩(wěn)序列。在此基礎(chǔ)上對轉(zhuǎn)換后的序列進(jìn)行白噪聲檢驗，結(jié)果提示可以進(jìn)行ARIMA分析。同時，也可以得到社會衛(wèi)生支出序列取對數(shù)后的1階差分結(jié)果，個人衛(wèi)生支出序列取對數(shù)后的3階差分結(jié)果，可以進(jìn)行ARIMA分析。

3.模型定階與診斷

根據(jù)平穩(wěn)化處理的結(jié)果初步判斷p、d、q可能的取值依據(jù)殘差方差值及AIC值最小為最優(yōu)化模型的準(zhǔn)則進(jìn)行比較取值,對政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出進(jìn)行ARIMA模型擬合,經(jīng)過多個模型擬合,分別選出最優(yōu)的擬合模型。由表 1 可得,三個模型擬合情況較好,可以利用模型來進(jìn)行數(shù)據(jù)的預(yù)測。

經(jīng)模型檢驗三個序列的P值均大于0.05,可以認(rèn)為殘差序列為白噪聲序列,說明模型提取信息較為充分,可用于對政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出進(jìn)行預(yù)測。模型擬合效果如圖1～3,時間序列的實際值與預(yù)測值總體上比較接近,提示擬合效果良好。

表1 各時間序列數(shù)據(jù)ARIMA模型擬合情況

圖1 政府衛(wèi)生支出模型模擬圖

圖2 社會衛(wèi)生支出模型模擬圖

圖3 個人衛(wèi)生支出模型模擬圖

4.衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成預(yù)測

在對衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行分析預(yù)測的基礎(chǔ)上,對我國的衛(wèi)生總費(fèi)用的三大主要構(gòu)成政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出進(jìn)行趨勢預(yù)測及構(gòu)成分析,選擇合適的ARIMA模型,分別為ARIMA(1,1,2)、ARIMA(1,1,7)、ARIMA(3,3,1),具體預(yù)測結(jié)果見表2。通過政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出分別占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例來看,我國衛(wèi)生總費(fèi)用由起初的社會衛(wèi)生支出為主,到以個人衛(wèi)生支出為主,再到現(xiàn)在的以社會衛(wèi)生支出為主,形成近年來占比由大到小分別為“社會衛(wèi)生支出、政府衛(wèi)生支出、個人衛(wèi)生支出”的模式。

5.衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測

對衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行ARIMA模型構(gòu)建及預(yù)測,通過數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性檢驗、平穩(wěn)化處理及白噪聲檢驗、模型定階與診斷最后確定為ARMA(3,2,4),首先通過靜態(tài)預(yù)測對1978-2016年我國衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行建模，如表3,發(fā)現(xiàn)擬合結(jié)果與實際值較為接近,絕對值誤差基本在5%以內(nèi),表明構(gòu)建的ARIMA模型較為合理,擬合結(jié)果較為理想,進(jìn)而采用動態(tài)預(yù)測對2017-2021年的衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測,結(jié)果如表3,衛(wèi)生總費(fèi)用在2017-2021年不斷增長,將在2021年達(dá)到91880.57 億元,衛(wèi)生總費(fèi)用的增速在2017年達(dá)到18.04%,2018年之后逐漸放緩。

討 論

1.衛(wèi)生總費(fèi)用逐年增長,增速有所下降

根據(jù)ARIMA(3,2,4)的預(yù)測結(jié)果,我國的衛(wèi)生總費(fèi)用呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢,擬合值從2010年的20399.98億元增長至2016年的45743.06億元,對衛(wèi)生總費(fèi)用的預(yù)測值也從2017年的53995.60億元增長至2021年的91880.57億元。2016年以來,隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的提出以及黨的十九大召開,健康中國戰(zhàn)略已成為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要目標(biāo)。為貫徹執(zhí)行健康中國戰(zhàn)略,實現(xiàn)人民健康水平的提高,政府及社會各界進(jìn)一步加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入,建設(shè)和完善醫(yī)療衛(wèi)生體系,提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平,使得衛(wèi)生總費(fèi)用不斷上漲。但是從國家的整體角度,衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度必須與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度相協(xié)調(diào),以防止因各級財政支出壓力過大導(dǎo)致“醫(yī)療費(fèi)用社會經(jīng)濟(jì)危機(jī)”,從表3結(jié)果來看,2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用的增速達(dá)到16.03%,而當(dāng)年GDP的增速僅為7.91%,衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為2.061,衛(wèi)生總費(fèi)用的增長遠(yuǎn)快于國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,可能是由于2015年政府出臺了取消藥品價格政府定價、促進(jìn)社會辦醫(yī)、大病醫(yī)保全面實施、全面推行分級診療等一系列醫(yī)藥衛(wèi)生新政,所以當(dāng)年的衛(wèi)生總費(fèi)用的增速較高。2016年衛(wèi)生總費(fèi)用增速下降至11.59%,增速的預(yù)測結(jié)果也從2017年的18.04%下降至2021年的14.14%,可見我國衛(wèi)生總費(fèi)用的增速得到一定的有效控制。

表2 我國衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成擬合及預(yù)測

表3 我國衛(wèi)生總費(fèi)用的ARIMA模型預(yù)測結(jié)果

2.衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)逐漸優(yōu)化,個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷降低

新中國成立初期,政府統(tǒng)一規(guī)劃,組織并大力投入,使得衛(wèi)生服務(wù)體系得到迅速的發(fā)展。1980-1987年政府繼續(xù)不斷地加大衛(wèi)生投入,鼓勵社會團(tuán)體加入到衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)中,1985年,我國衛(wèi)生總費(fèi)用中已有38.58%來自于政府,1988年有41.10%來自于社會。隨著人民生活的穩(wěn)定、國家綜合實力及經(jīng)濟(jì)水平的不斷增長,人民群眾對健康的愈發(fā)重視,預(yù)防、養(yǎng)生保健逐漸提上日程,再者醫(yī)療服務(wù)價格不斷上漲,導(dǎo)致“看病貴”的社會問題十分突出,個人衛(wèi)生支出大幅度上漲,特別是到2000年,個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的61.70%,人民的負(fù)擔(dān)日益加重,衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)極度不合理。近年來,隨著新醫(yī)改的實施和不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革,政府?dāng)U大對衛(wèi)生事業(yè)的投入,建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度,完善體制機(jī)制,保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn),明顯減輕個人的就醫(yī)負(fù)擔(dān),并將控制個人衛(wèi)生支出比例作為“新醫(yī)改”的重要目標(biāo),衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃明確提出:到2015年,個人衛(wèi)生支出的比重應(yīng)低于30%,實際上,2015年個人衛(wèi)生支出的比重已經(jīng)降為28.99%,且根據(jù)預(yù)測結(jié)果,個人衛(wèi)生支出占比將持續(xù)下降,到2021年為23.41%,此時社會衛(wèi)生支出占44.65%,成為衛(wèi)生籌資的主要來源,進(jìn)一步降低了個人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。

建 議

1.不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革,控制衛(wèi)生總費(fèi)用合理增長

隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及居民對醫(yī)療衛(wèi)生需求的不斷增長,衛(wèi)生總費(fèi)用隨之不斷上漲,且衛(wèi)生總費(fèi)用的增速大于GDP增速,雖然衛(wèi)生總費(fèi)用的上升是必然趨勢,但長期大幅超越經(jīng)濟(jì)增長不可持續(xù)[7]。因此,不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革,控制衛(wèi)生總費(fèi)用在合理范圍內(nèi)增長,并與GDP增長水平相協(xié)調(diào),使衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)的長期趨勢穩(wěn)定在1.1～1.2 之間,避免其盲目攀升對衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展造成阻滯[8]。首先,調(diào)整我國衛(wèi)生醫(yī)療體系結(jié)構(gòu),完善分級診療體系,避免造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)等現(xiàn)象。其次,醫(yī)療服務(wù)體系向以預(yù)防為主轉(zhuǎn)變,從源頭控制或減少居民醫(yī)療服務(wù)需求，減少衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長[9]。政府進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度,改革醫(yī)保支付方式,實行醫(yī)藥分開,推行藥品零加成政策,科學(xué)合理降低藥占比、耗材占比,加強(qiáng)藥品價格的監(jiān)督管理,建立科學(xué)合理的藥品價格形成機(jī)制,破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的壁壘,控制衛(wèi)生總費(fèi)用合理增長。

2.加大政府衛(wèi)生投入,拓寬社會衛(wèi)生籌資來源

2016年政府衛(wèi)生支出為13910.31億元,占衛(wèi)生總費(fèi)用的30.01%,占比較低；個人衛(wèi)生支出為13337.9億元,占28.77%,個人醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。我國經(jīng)濟(jì)已經(jīng)進(jìn)入“新常態(tài)”,為落實各項醫(yī)改政策要求,切實降低居民的醫(yī)藥費(fèi)用,必須進(jìn)一步加大政府衛(wèi)生投入,確保各項醫(yī)改工作的順利推行。完善醫(yī)療保障體系的建設(shè),拓寬大病保險的保障范圍和提高其報銷比例,將安全有效的藥品納入到國家基本醫(yī)療保險藥品目錄,降低個人的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上,為緩解“看病貴”的問題,必須拓寬社會衛(wèi)生籌資來源。社會衛(wèi)生支出一般包括社會醫(yī)療保障支出、商業(yè)健康保險費(fèi)、社會辦醫(yī)支出、社會捐贈援助等。完善醫(yī)療保障制度的設(shè)計,發(fā)展商業(yè)保險,提高商業(yè)保險的保障范圍和服務(wù)水平,增強(qiáng)居民購買商業(yè)保險的意愿。其次,鼓勵社會各界加入到發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)中,鼓勵社會資本與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作發(fā)展,促進(jìn)社會資本辦醫(yī)的發(fā)展[10]。鼓勵和支持個人、企業(yè)、團(tuán)體、慈善組織及其他人士通過捐贈等方式增加社會衛(wèi)生投入,促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。通過加大政府衛(wèi)生投入和不斷拓寬社會衛(wèi)生來源,降低個人衛(wèi)生支出,緩解居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。