鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院病案管理科(450052)

王 芳 孫紅霞

疾 病 診 斷 相 關(guān) 組(diagnostic related groups,DRGs)是一種基于疾病診斷和患者病情嚴(yán)重程度的疾病分類方法,是一種能夠較好地保持病例組合臨床同質(zhì)和資源同質(zhì)的工具[1]。它綜合考慮了病例的個(gè)體特征如年齡、性別、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨癥,將臨床診療過程相近、住院花費(fèi)相似的病例分到同一組,最大限度地保證每組的DRGs病例具有相同的臨床特點(diǎn)[2]。施行DRGs可有效控制醫(yī)療花費(fèi),從而節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,并能提升醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療管理質(zhì)量。孕產(chǎn)婦健康管理是母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)的重要內(nèi)容之一,利用DRGs為管理工具,是提升婦幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的一個(gè)重要契入點(diǎn)。本研究采用決策樹模型中窮盡卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)法(E-CHAID)對(duì)河南省某三級(jí)婦幼保健院妊娠分娩產(chǎn)褥期病例進(jìn)行分析,以期為院內(nèi)根據(jù)DRGs分組實(shí)現(xiàn)績(jī)效評(píng)估、提升醫(yī)院管理提供研究基礎(chǔ),同時(shí)為制定河南省妊娠分娩產(chǎn)褥期收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)河南省DRGs付費(fèi)的實(shí)行提供理論參考。

資料與方法

1.資料來源與預(yù)處理

收集河南省某三級(jí)甲等婦幼專科醫(yī)院2017年所有妊娠分娩產(chǎn)褥期疾病(ICD-10編碼為O00～O99)患者信息,收集內(nèi)容包括年齡、住院天數(shù)、診斷名稱及編碼、手術(shù)及操作編碼、住院總費(fèi)用及各項(xiàng)費(fèi)用等?？紤]到住院費(fèi)用和住院天數(shù)為偏態(tài)分布,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行“裁剪”以去除特殊值并調(diào)整數(shù)據(jù)的分布。采用“中段區(qū)間法”[3],其計(jì)算公式為:低位點(diǎn)=Q1-0.5(Q3-Q1),高位點(diǎn)=1.5×(Q3-Q1)+Q3,Q1是指第25%位數(shù),Q3是指第75%位數(shù)。去除高低位點(diǎn)以外的數(shù)據(jù),對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后共獲21831例。

2.數(shù)據(jù)處理及分組賦值

利用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析和多元逐步回歸分析,從相關(guān)因素中篩選出對(duì)住院費(fèi)用有重要影響的因素,住院費(fèi)用取自然對(duì)數(shù)作為因變量?？紤]到適齡婦女生育的風(fēng)險(xiǎn),將年齡分為<20歲,20～35歲,>35歲。其他影響因素賦值見表1。

3.統(tǒng)計(jì)分析

利用excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行初篩與整理,SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析和多元線性逐步回歸,篩選對(duì)因變量(住院費(fèi)用的自然對(duì)數(shù))有重要影響的因素。多重線性回歸中對(duì)無序分類變量進(jìn)行啞變量化,并對(duì)變量進(jìn)行重復(fù)共線性診斷。

利用E-CHAID法建立DRGs分組。設(shè)置決策樹的停止生長(zhǎng)條件為最大樹深度為3,父節(jié)點(diǎn)的最小樣本數(shù)為900,子節(jié)點(diǎn)的最小樣本數(shù)為450。每產(chǎn)生一個(gè)新的分類節(jié)點(diǎn),拆分節(jié)點(diǎn)檢驗(yàn)水平α=0.05。分組評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:風(fēng)險(xiǎn)值,風(fēng)險(xiǎn)值越低說明分組擬合良好；模型變異系數(shù)(CV),是衡量各觀測(cè)值變異程度的一個(gè)統(tǒng)計(jì)量,用于評(píng)價(jià)組內(nèi)醫(yī)療資源消耗(住院費(fèi)用)的同質(zhì)性,變異系數(shù)越小說明組內(nèi)變化越小,結(jié)果越穩(wěn)定；方差減少量(R2)=(總離均差平方和-n個(gè)子集的總離均差平方和的總計(jì))/總離均差平方和,是測(cè)量一個(gè)數(shù)據(jù)集被分解成n(n≥2)個(gè)子集后,子集間的變異對(duì)總變異解釋程度的指標(biāo),用來測(cè)量組合間的異質(zhì)性程度,R2值越大,說明組間異質(zhì)性越強(qiáng),分組效果越好[4]。

結(jié) 果

1.基本情況

本研究共收集有效資料21831例,年齡在12～52歲,平均年齡(30.61±4.95)歲。<20歲237例,占1.1%;20歲～35歲17310例,占79.3%;>35歲4284例,占19.6%。住院天數(shù)為2～14d,平均住院天數(shù)為(6.04±2.78)d。平均住院費(fèi)用為(8580.39±6535.70)元,中位數(shù)為6180.57元。

2.篩選影響住院費(fèi)用的重要因素

在單因素分析的基礎(chǔ)上,以年齡、住院天數(shù)、手術(shù)方式、合并癥或并發(fā)癥、分娩結(jié)局等指標(biāo)作為自變量,住院費(fèi)用(自然對(duì)數(shù))為因變量,進(jìn)行多重線性逐步回歸,結(jié)果顯示手術(shù)方式、住院天數(shù)、合并癥有無、分娩結(jié)局4個(gè)變量進(jìn)入回歸方程(F=6150.62,P<0.001),方程決定系數(shù)R2=0.738,說明4個(gè)變量對(duì)總費(fèi)用的變異可以解釋73.8%。共線性診斷顯示各變量VIF值<5,說明各變量之間無多重共線性。

表2 妊娠分娩期疾病住院費(fèi)用影響因素多元逐步回歸分析

3.DRGs分組結(jié)果

以多元逐步回歸分析結(jié)果所示5個(gè)影響因素為分類節(jié)點(diǎn),住院總費(fèi)用(自然對(duì)數(shù))為因變量。采用E-CHAID方法對(duì)21831例數(shù)據(jù)進(jìn)行分組。為使分類結(jié)構(gòu)更直觀、更有代表性,特設(shè)置參數(shù)為:決策樹停止生長(zhǎng)條件為最大樹深度為3,父節(jié)點(diǎn)的最小樣本數(shù)為900,子節(jié)點(diǎn)的最小樣本數(shù)為450,如果節(jié)點(diǎn)上的樣本量達(dá)不到此要求,則此節(jié)點(diǎn)為終末節(jié)點(diǎn),不再進(jìn)行分割。

分組模型最終分為3層,有16個(gè)DRGs組。第1層分類節(jié)點(diǎn)變量為分娩結(jié)局,第2層分類節(jié)點(diǎn)變量為住院天數(shù)和手術(shù)方式,第三層分類節(jié)點(diǎn)變量有無合并癥或并發(fā)癥。DRGs模型風(fēng)險(xiǎn)值為0.17,說明分組效果良好。各分組CV值在0.03～0.06之間,說明組內(nèi)數(shù)據(jù)變化較小,有較好的同質(zhì)性。方差減少量(R2)值為0.70,說明組間異質(zhì)性良好。

表3 妊娠分娩產(chǎn)褥期疾病分組結(jié)果

4.計(jì)算各組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

根據(jù)分組結(jié)果,可知每個(gè)病例分組對(duì)應(yīng)費(fèi)用自然對(duì)數(shù)的中位數(shù)、四分位間距,按照75%分位點(diǎn)加1.5倍四分位數(shù)間距為費(fèi)用(自然對(duì)數(shù))參考值上限,25%分位點(diǎn)減0.5倍四分位數(shù)間距為費(fèi)用(自然對(duì)數(shù))參考值下限。將樣本中在費(fèi)用上下限之外的病例剔除,計(jì)算每一個(gè)病例分組的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)值。其中,費(fèi)用最高者的DRGs組為有介入或腹腔鏡手術(shù)者,最低DRGs組為無手術(shù)或操作非剖宮產(chǎn)住院天數(shù)為2天者。

表4 妊娠分娩產(chǎn)褥期疾病分組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用(元)

討 論

2016年7月原國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià),而疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績(jī)效評(píng)價(jià)正是重要的工具之一。由于不同的地理、文化、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保障程度等的差異,導(dǎo)致不同地區(qū)的 DRGs 分組流程并不能共享[5]。本研究數(shù)據(jù)來源于某三級(jí)婦幼保健院,該院為所在地區(qū)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心、急危重孕產(chǎn)婦救治中心、產(chǎn)科質(zhì)量控制中心，妊娠分娩產(chǎn)褥期疾病病種豐富,且有較成熟的臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)其妊娠分娩產(chǎn)褥期疾病資料的分析,可以為本地區(qū)婦幼系統(tǒng)DRGs分組研究提供依據(jù)。

國內(nèi)對(duì)DRGs模型的構(gòu)建有決策樹模型,常用算法有E-CHAID、CART和CHAID,而E-CHAID 算法在選擇最重要分組因素的能力和細(xì)分能力方面要優(yōu)于后兩者[6]。本研究因變量為住院費(fèi)用,屬連續(xù)性變量,故采用分組能力更強(qiáng)的E-CHAID算法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行模型的構(gòu)建。在納入研究因素中區(qū)別于傳統(tǒng)DRGs分組僅按是否手術(shù)區(qū)分,將腔鏡輔助和介入兩種手術(shù)納入手術(shù)方式變量之中,以期為特殊手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的制定提供方法借鑒。21831例妊娠分娩產(chǎn)褥期疾病按分娩結(jié)局、住院天數(shù)、手術(shù)方式、有無合并癥或并發(fā)癥等4個(gè)因素分為16個(gè)組,且分組在組間異質(zhì)性和組內(nèi)同質(zhì)性方面均較好,R2值高于韓棟等對(duì)婦嬰疾病診斷分組[7],可能與納入因素分類更細(xì)有關(guān)。

本研究所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為該地區(qū)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心、婦科內(nèi)鏡診治中心,介入手術(shù)和腔鏡手術(shù)在醫(yī)療資源占用上不同于一般的手術(shù)和操作,研究結(jié)果顯示介入與腔鏡輔助手術(shù)自成一組,標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為18129.08元,DRGs權(quán)重為2.11,均顯著高于其他分組。另外剖宮產(chǎn)在醫(yī)療資源占用方面要高于其他妊娠結(jié)局。住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的重要因素之一,與曾雁冰等研究結(jié)果一致[8],為積極應(yīng)對(duì)按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)(DRGs-PPS)制度的推行,應(yīng)大力推進(jìn)臨床路徑工作,使診療工作更加規(guī)范,提高醫(yī)療質(zhì)量,從而有效降低醫(yī)療成本而不會(huì)削弱臨床醫(yī)療效果[9]。值得注意的是,部分病例在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(如出血、或發(fā)熱等情況),由于生育報(bào)銷因素而再次辦理入出院,從而造成對(duì)DRGs分組及標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的計(jì)算會(huì)有低估的影響。