梅穎

上海新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景眼科中心業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，副主任醫(yī)師。天津醫(yī)科大學(xué)早稻田眼鏡職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校名譽(yù)校長(zhǎng)。國(guó)際角膜塑形學(xué)會(huì)資深會(huì)員（FIAO）、國(guó)際角膜塑形學(xué)會(huì)亞洲分會(huì)資深(SIAOA)會(huì)員、美國(guó)視覺(jué)訓(xùn)練和發(fā)展學(xué)會(huì)（COVD）會(huì)員。眼視光英才計(jì)劃“明日之星”成員。《中國(guó)眼鏡科技雜志》專(zhuān)欄作者?！吨新毥探佑|鏡驗(yàn)配技術(shù)》副主編，《斜弱視和雙眼視處理技術(shù)》編者。專(zhuān)著《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配案例圖解》《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配跟我學(xué)》《視光醫(yī)生門(mén)診筆記》《硬性角膜接觸鏡驗(yàn)配跟我學(xué) 第2版》。

為貫徹落實(shí)中央關(guān)于學(xué)生近視問(wèn)題的重要指示批示精神，切實(shí)加強(qiáng)新時(shí)代兒童青少年近視防控工作，2018年8月30日，教育部會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等八部門(mén)（教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家體育總局、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局、國(guó)家新聞出版署、國(guó)家廣播電視總局）制定了《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意印發(fā)。2018年10月25日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、教育部辦公廳、財(cái)政部辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展2018年兒童青少年近視調(diào)查工作的通知》及附件《兒童青少年近視篩查規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)范”）。經(jīng)仔細(xì)閱讀，我們發(fā)現(xiàn)《規(guī)范》中對(duì)具體的操作標(biāo)準(zhǔn)和篩查標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)更多的是“篩查近視”而不是“確診近視”。

《規(guī)范》中第九條表明：近視篩查標(biāo)準(zhǔn)中的描述是：“裸眼視力＜5.0且非睫狀肌麻痹下電腦驗(yàn)光等效球鏡度數(shù)＜-0.50D?！痹摌?biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)是：1.不做睫狀肌麻痹驗(yàn)光；2.要同時(shí)達(dá)到視力小于5.0（或1.0）和電腦驗(yàn)光等效球鏡度＜-0.50D（如等效球鏡度75度時(shí)就算近視，50度及以下就不計(jì)算）。也就是說(shuō)，篩查出來(lái)的結(jié)果只能說(shuō)明“可能是近視”，不是“確診近視”。以下是一些常見(jiàn)篩查中可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性（不是近視，但被篩查出近視了）和假陰性（是近視，但被漏篩了）的情況分析。

1 兒童正常視力下限和年齡相關(guān)

人眼的視力發(fā)育是有一個(gè)過(guò)程的，隨年齡增加視力逐步發(fā)育提高。按兒童屈光發(fā)育的規(guī)律，眼軸的發(fā)育要經(jīng)歷兩個(gè)不同的生長(zhǎng)階段，3歲前和3～14歲的眼軸發(fā)育速度不同。出生后6個(gè)月內(nèi)，眼軸快速增長(zhǎng)，平均每月增長(zhǎng)0.62mm；6～18月齡眼軸增速減慢，平均為每月增長(zhǎng)0.19mm；18個(gè)月以后，增速更慢，每個(gè)月0.01mm，2歲左右眼軸一般可以達(dá)到21mm，3歲左右眼軸一般可以達(dá)到22.8mm。3歲前平均眼軸長(zhǎng)度從18.0mm增長(zhǎng)到22.8mm。3歲后眼軸增長(zhǎng)速度大幅降低，從3～14歲僅僅增長(zhǎng)1mm，到14歲時(shí)可達(dá)到成人水平，到青春期眼軸不再增長(zhǎng)。所以，近視防控越早越好，如果能在3歲前的眼軸快速發(fā)育期就介入近視干預(yù)，更可以獲得事半功倍的防控效果。因此，近視更重要的是預(yù)防，而不是等已經(jīng)近視了再來(lái)控制。

按最新的兒童弱視臨床診療指南，兒童正常視力下限是：3歲0.4，4歲0.5，5歲0.6，所以如果按《規(guī)范》中的標(biāo)準(zhǔn)給學(xué)齡前兒童做檢查就會(huì)出現(xiàn)可能是正常的眼卻被篩查出近視的情況。如：非睫狀肌麻痹下電腦驗(yàn)光-1.00D（因?yàn)闆](méi)有做睫狀肌麻痹，有調(diào)節(jié)參與，電腦驗(yàn)光可能會(huì)出現(xiàn)近視化漂移），而視力0.6（可能其正常視力就是0.6）。即正常眼，也是不用配鏡的眼被近視篩查出來(lái)了。

2 斜軸散光、逆規(guī)散光的影響

斜軸散光、逆規(guī)散光會(huì)對(duì)視力產(chǎn)生比較大的影響，是需要矯正的，但如果只看等效球鏡度可能達(dá)不到近視篩查的標(biāo)準(zhǔn)。比如7歲兒童非睫狀肌麻痹下電腦驗(yàn)光，結(jié)果是：-1.00DC×40（等效球鏡度為-1.00/2=-0.50D），裸眼視力是0.5。這樣的情況，裸視視力差，等效球鏡度-0. 50D，其實(shí)是需要配鏡的，但卻不會(huì)被篩查出來(lái)，家長(zhǎng)可能會(huì)掉以輕心了。

3 “視力訓(xùn)練”對(duì)篩查結(jié)果的影響

由于視力是主觀心理物理學(xué)的檢查，通過(guò)訓(xùn)練部分是可以提高裸眼視力的，所以現(xiàn)在社會(huì)上有很多“視力訓(xùn)練”的機(jī)構(gòu)。兒童可以通過(guò)視力訓(xùn)練提高裸眼視力，但是屈光度卻不會(huì)改變。這樣會(huì)影響近視篩查的結(jié)果。如一個(gè)輕度近視的兒童，原來(lái)-0.75D近視，裸眼視力0.50D，通過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練后，視力提高到1.0，但屈光度還是-0.75D。這樣近視的兒童就被“漏篩”了。如果做過(guò)“視力訓(xùn)練”的兒童很多，還會(huì)造成總體近視患病率下降的假象。

4 遠(yuǎn)視性弱視不會(huì)被篩查出來(lái)

按《規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)視性弱視的兒童是不會(huì)被篩查出來(lái)的。雖然這部分兒童比例不大（約2%~3%），但卻是最需要關(guān)注、重視和進(jìn)一步檢查的人群。

畢竟篩查不是確診，所以，當(dāng)拿到近視篩查報(bào)告通知是“陽(yáng)性”的結(jié)果時(shí)，家長(zhǎng)需要注意：

a.到專(zhuān)業(yè)的眼科機(jī)構(gòu)檢查確認(rèn)是否“確診近視”。具體可以通過(guò)屈光檢查和視功能檢查確認(rèn)眼睛的屈光狀態(tài)，必要時(shí)需要做睫狀肌麻痹驗(yàn)光。

b.視力差不一定就是近視，還有遠(yuǎn)視、散光、弱視，甚至眼部器質(zhì)性病變等的可能，當(dāng)發(fā)現(xiàn)篩查有問(wèn)題后要及時(shí)檢查、及時(shí)處理。

c.即使真的近視了，也不一定是需要配鏡的。比如低齡兒童（3歲以下）的近視，需要達(dá)到一定的近視量（300度以上）后才建議配鏡。

d.建立兒童屈光發(fā)育檔案，包括：睫狀肌麻痹驗(yàn)光、角膜曲率、眼軸、眼壓、眼位的檢查。能對(duì)兒童近視做確診，對(duì)是否需要配鏡，如何配鏡，配什么鏡做進(jìn)一步的準(zhǔn)確判斷。

5 小結(jié)

a.沒(méi)有被近視篩查出來(lái)的兒童，也有可能是近視，或者是其他情況（遠(yuǎn)視）需要配鏡的。

b.篩查有一定的假陽(yáng)性率和假陰性率，篩查只是找到了“可疑近視”的人群，家長(zhǎng)還需要帶孩子進(jìn)一步檢查確診。

c.“篩查”只是在某時(shí)間做的“橫斷面”調(diào)查，而屈光發(fā)育檔案是對(duì)兒童屈光狀態(tài)的長(zhǎng)期追蹤，所以建立屈光發(fā)育檔案是最好的方法。o