賈晨光 馬輝 王連波 姚黎明 李卓 劉豐勝 董昭良

作者單位：050041 石家莊，河北省胸科醫(yī)院骨科(賈晨光、王連波、姚黎明、李卓、劉豐勝、董昭良)，麻醉科(馬輝)

脊柱結(jié)核是人體常見的肺外結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，對于有手術(shù)適應(yīng)證的患者常選擇手術(shù)干預(yù)，病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是最常見的手術(shù)方式[1]。切口延遲愈合、膿腫和竇道形成是術(shù)后早期未愈最常見的手術(shù)后并發(fā)癥[2-3]，嚴重影響脊柱結(jié)核的治療效果，致使手術(shù)失敗[4]。膿腫切開引流術(shù)及竇道搔刮術(shù)是對術(shù)后出現(xiàn)膿腫、竇道的常用治療方法，但常因其術(shù)后換藥時間長、切口及竇道不易愈合等因素，影響治療效果。為找到一種創(chuàng)傷小、術(shù)后易管理的手術(shù)方法，本研究對河北省胸科醫(yī)院骨科2014年1月至2017年12月胸腰椎結(jié)核術(shù)后出現(xiàn)膿腫并發(fā)癥的患者采用局部病灶清除置管沖洗引流術(shù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、研究資料

搜集2014年1月至2017年12月期間，在河北省胸科醫(yī)院骨科進行胸腰椎結(jié)核手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)膿腫的患者41例。其中，男25例，女16例；年齡18～75歲，平均年齡(50.4±14.9)歲；病程12～90 d，平均(10.6±5.7) d；病變節(jié)段：胸椎13例、腰椎28例。局部病灶清除置管沖洗引流術(shù)前血紅細胞沉降率(ESR)為(40.46±19.75) mm/1 h，C反應(yīng)蛋白(CRP)為(20.56±10.00) mg/L。并發(fā)腰大肌膿腫23例，椎旁膿腫41例，竇道形成18例，皮下膿腫26例。術(shù)前進行GeneXpert MTB/RIF檢測，具體操作步驟和結(jié)果判定可參考文獻[5]：結(jié)核分枝桿菌陽性18例，其中對利福平耐藥6例。所有患者手術(shù)標(biāo)本病理診斷均證實為脊柱結(jié)核。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰椎結(jié)核術(shù)后3個月內(nèi)(前路、后路、前后路)出現(xiàn)新發(fā)膿腫或膿腫較術(shù)前明顯增大的患者；(2)胸腰椎結(jié)核術(shù)后3個月內(nèi)常規(guī)換藥切口未愈或形成竇道者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰椎結(jié)核第一次手術(shù)失敗的患者，導(dǎo)致病灶清除不徹底、內(nèi)固定松動、植骨塊脫落等；(2)膿腫壓迫脊髓或神經(jīng)的患者；(3)未能完成隨訪及病歷資料不全者。

三、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備: 患者無結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果者，常規(guī)給予H-R-Z-E四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療方案。患者有結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果者，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用敏感抗結(jié)核藥物4～5種，用藥時間2～4周，以控制患者的結(jié)核中毒癥狀。所有患者均通過脊柱CT及MRI或B超等檢查明確病變范圍，充分了解膿腫位置及大小情況。

2.手術(shù)方法：患者行局部浸潤麻醉或聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉，根據(jù)膿腫及竇道部位及范圍不同選擇手術(shù)入路。(1)皮膚完整者(23例)：以膿腫為中心，切開皮膚、皮下組織，切口長度約2～5 cm，鈍性分離至膿腫壁，用刮匙搔刮膿腫、壞死肉芽組織并探查竇道。(2)形成竇道者(18例)：竇道皮膚邊緣好的患者切除竇道，竇道皮膚邊緣差者可適當(dāng)延長切口1～3 cm，僅刮除竇道內(nèi)壁壞死肉芽組織，防止縫合困難，用刮匙沿著竇道搔刮壞死肉芽組織、膿腫。

所有患者局部病灶清除到無肉眼可見的膿腫、壞死肉芽組織，創(chuàng)面有新鮮滲血后，對腰椎結(jié)核患者及胸椎結(jié)核不需要進入胸腔的患者，于創(chuàng)腔內(nèi)置入2根直徑0.4 cm硅膠引流管(1進1出方式)；對于胸椎結(jié)核需要沖洗管進入胸腔內(nèi)的患者，于創(chuàng)腔內(nèi)置入2根直徑0.4 cm硅膠引流管，同時再置入1根胸腔閉式引流管(1進2出方式)，全層縫合皮膚并固定引流管。竇道縫合困難的患者，可以游離兩側(cè)皮膚后縫合。術(shù)中注意留取膿液或壞死肉芽組織送實驗室進行GeneXpert MTB/RIF檢測，結(jié)核分枝桿菌+快速藥敏試驗判定患者是否耐藥。關(guān)閉切口后可先行生理鹽水持續(xù)沖洗，檢查并確保沖洗引流管路的通暢性及密閉性。

3.術(shù)后處理：由于術(shù)后12～72 h創(chuàng)腔內(nèi)易形成血凝塊，可以應(yīng)用生理鹽水間斷快速沖洗創(chuàng)腔，以引流管不堵為宜。無藥敏試驗結(jié)果者采用阿米卡星0.4 g+生理鹽水500 ml持續(xù)沖洗，2 次/d，間隔時間段用生理鹽水持續(xù)沖洗，20～30滴/min；有藥敏試驗結(jié)果者，應(yīng)用敏感的抗結(jié)核藥物進行持續(xù)沖洗，一般按靜脈用量的1/2量配制，2次/d，間隔時間段采用生理鹽水持續(xù)沖洗，20～30滴/min。記錄液體出入量，保證出入量平衡。注意更換沖洗液時，初始速度最好大于60滴/min，按此速度沖洗2～3 min，確保沖洗流暢后轉(zhuǎn)入常規(guī)滴速(20～30滴/min)。此外，患者遵循聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程的原則應(yīng)用抗結(jié)核藥物，如GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果顯示利福平耐藥，應(yīng)及時調(diào)整抗結(jié)核治療方案，具體可參考文獻[6]。

4.拔管時間及指征：術(shù)后病灶持續(xù)沖洗時間6～23 d，平均沖洗時間(15.2±6.3) d。拔管指征如下：(1)引流液清亮、不渾濁，無絮狀沉淀及膿性分泌物。(2)引流液檢測抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌DNA陰性或GeneXpert MTB/RIF檢測陰性。(3)病灶處無疼痛不適，切口愈合良好，局部皮膚無紅腫熱痛。(4)B超、CT或MRI復(fù)查顯示無明顯膿腫。

5.療效評價及隨訪：通過下述5項指標(biāo)判斷療效。(1)觀察術(shù)后2周切口愈合及竇道的發(fā)生情況。(2)ESR、CRP變化情況：分析比較術(shù)前、術(shù)后3周ESR、CRP變化。(3)疼痛緩解情況：應(yīng)用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價疼痛緩解情況，總分共10分，10分代表最劇烈的疼痛,0分代表無痛。比較術(shù)后3周與術(shù)前VAS評分評估疼痛緩解情況。(4)觀察植骨塊融合情況。植骨融合評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：①“優(yōu)”為CT掃描顯示植骨面已明確有骨小梁通過，植骨塊完全融合；②“良”為CT掃描顯示植骨面無明顯骨小梁通過，但植骨面未見可識別的間隙，表示可能融合；③“可”為無骨小梁通過，植骨面有間隙，但無活動，可能形成假關(guān)節(jié)；④“差”為無骨小梁通過，有明顯的間隙，過伸過屈位片活動度>3°，形成假關(guān)節(jié)。(5)治愈標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[8]：①ESR 持續(xù)正常時間>6個月；②無發(fā)熱癥狀，病椎疼痛消失時間>6個月；③CT掃描或X線攝影顯示椎間植骨融合時間>6個月；④治療結(jié)束1年后病灶無復(fù)發(fā)。

通過定期隨訪(術(shù)后1、2、3、5、7個月，以后每6個月1次)，動態(tài)觀察切口愈合及膿腫復(fù)發(fā)、植骨塊融合情況及臨床癥狀改善情況。定期進行血常規(guī)、ESR、肝腎功能、B超、CT等復(fù)查，綜合評估臨床療效。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、基本情況

本組患者手術(shù)時間20～45 min，平均(30.0±13.2) min；出血量20～100 ml，平均(40.0±16.3) ml，未出現(xiàn)重要脊髓、血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后有1例患者拔除引流管后出現(xiàn)竇道，給予換藥+引流后，愈合良好，其余患者切口均一期愈合，未出現(xiàn)切口延遲愈合及竇道。術(shù)后 8 d 有1例患者因壞死組織堵塞引流管而引起周圍滲液，用注射器抽出壞死組織后引流管通暢，無明顯滲液。全部患者拔除引流管后進行B超及CT復(fù)查，無椎旁膿腫及腰大肌膿腫、皮下膿腫發(fā)生。所有患者均獲得良好隨訪，隨訪18～30個月，所有患者以脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)[8]加以評價，結(jié)果全部治愈，無復(fù)發(fā)(典型病例見圖1～3)。

二、ESR、CRP及VAS變化

術(shù)后3周ESR、CRP及VAS評分均分別低于術(shù)前ESR、CRP及VAS評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時間點本組41例患者的ESR、CRP檢測及VAS評分結(jié)果比較

圖1～3 患者，男，24歲。術(shù)前診斷：腰5骶1椎體結(jié)核術(shù)后早期未愈。圖1為術(shù)后1個月脊柱CT二維重建，顯示脊柱后側(cè)膿腫形成。圖2 為術(shù)后1個月CT掃描，顯示脊柱后側(cè)腫脹、膿腫形成。圖3為置管沖洗引流術(shù)術(shù)后2周行CT掃描復(fù)查，顯示脊柱后側(cè)無明顯膿腫

三、骨融合情況

所有患者均在術(shù)后6～12個月植骨塊完全融合,平均融合時間為(6.3±2.6)個月。達到優(yōu)級39例，良級2例。

討 論

近年來，一些學(xué)者對脊柱結(jié)核術(shù)后早期未愈的患者選擇膿腫切開引流術(shù)或竇道搔刮術(shù)[9]，只要內(nèi)固定可靠，沒有大量死骨殘留和耐藥，脊柱結(jié)核術(shù)后積液、積膿及竇道經(jīng)過病灶清除、引流、換藥可以逐漸愈合，則一般不會引起內(nèi)固定松動；但術(shù)后換藥時間長，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)；引流條更換時患者非常痛苦，心理壓力大；竇道愈合慢易造成逆行性普通細菌感染，影響脊柱結(jié)核的治療。部分學(xué)者考慮到對早期病灶未愈者切開引流術(shù)創(chuàng)傷大，選擇局部穿刺抽取積膿[9-11]，雖然能將稀薄的膿液抽出，但不能抽出黏稠的膿液，易堵塞穿刺針致使穿刺失敗，應(yīng)用此種方法往往需要反復(fù)多次，增加患者痛苦，效果并不理想。

本研究采用局部有限切開病灶并清除，避免切口過大，有利于患者恢復(fù)；置管并應(yīng)用含抗結(jié)核藥物的沖洗液進行沖洗與引流，可以迅速殺滅局部快速繁殖的結(jié)核分枝桿菌，減少了積液、膿液長時間浸泡病灶，達到及時病灶清除、充分引流的效果，特別適用于脊柱結(jié)核術(shù)后早期迅速產(chǎn)生大量膿液需要及時切開引流的患者。本研究結(jié)果顯示，對患者置管持續(xù)沖洗15 d左右，無逆行性普通菌感染，竇道及切口基本都能愈合，避免了患者長時間換藥的痛苦，縮短了切口及竇道愈合時間，且術(shù)后3周ESR、CRP檢測及VAS評分明顯下降，表明炎癥在短時間內(nèi)得到有效控制以及疼痛癥狀明顯減輕。

有學(xué)者報道，應(yīng)用微創(chuàng)置管病灶內(nèi)給藥治療脊柱結(jié)核取得了良好療效[12-14],說明病灶內(nèi)給藥是治療脊柱結(jié)核的有效方法之一。本研究采用局部置管沖洗引流術(shù)，機理如下：(1)持續(xù)置管沖洗術(shù)能夠達到局部準(zhǔn)確投放敏感抗結(jié)核藥物的目的，結(jié)合大量生理鹽水持續(xù)沖洗，能夠?qū)⒎e液及結(jié)核分枝桿菌快速沖走，減少局部結(jié)核分枝桿菌的停留時間及繁殖可能性。(2)持續(xù)置管沖洗能夠及時沖走凝血塊及壞死組織、膿液，減少引流管堵塞的發(fā)生率。(3)置管持續(xù)沖洗，管內(nèi)敏感的抗結(jié)核藥物能夠殺滅用肉眼看不到的結(jié)核分枝桿菌，在一定程度上克服了病灶清除術(shù)的局限性。(4)持續(xù)置管沖洗能夠及時沖走積液、積膿，減少浸泡病灶而產(chǎn)生內(nèi)固定失敗及植骨塊脫落的概率。

病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)雖能清除肉眼所能看見的壞死肉芽組織、膿液、死骨，但不能完全清除結(jié)核分枝桿菌，有部分患者局部的結(jié)核分枝桿菌會快速繁殖，再次引起積膿、形成竇道。本手術(shù)的關(guān)鍵點：(1)為準(zhǔn)確判定膿液范圍、快速的將膿液引出，確保膿液引流通暢性，本研究采用B超或CT掃描定位局部切開，使其能夠在有限的空間內(nèi)最大程度地進行病灶清除及充分引流，建立膿液良好的通道，使膿液引流通暢。(2)依據(jù)病灶輕重程度不同，持續(xù)沖洗時間為15 d左右，一般不超過28 d；筆者在臨床工作中體會術(shù)后沖洗時間3周時周圍滲液增多，常有壞死組織多處阻塞沖洗管及引流管的側(cè)孔，引起沖洗管及引流管不暢，不能有效沖洗及引流且易滋生細菌，導(dǎo)致逆行性感染。筆者既往研究中曾有2例沖洗達28 d的患者，進行沖洗管內(nèi)普通細菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示有真菌生長[10]。因此，一般將沖洗時間控制在15 d左右。

大多數(shù)學(xué)者認為，術(shù)中徹底病灶清除結(jié)核病灶仍是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟[15]。本研究是基于正規(guī)抗結(jié)核藥物治療再行徹底病灶清除手術(shù)后出現(xiàn)的早期病灶未愈的處理方法。近年來脊柱結(jié)核患者中耐藥菌株感染的發(fā)病率呈上升趨勢[16]，對于術(shù)后早期未愈的脊柱結(jié)核患者，一定要尋找病因，尤其是通過檢查結(jié)核分枝桿菌DNA、耐藥基因檢測或GeneXpert MTB/RIF檢查等分子生物學(xué)技術(shù)早期檢查患者是否耐藥，幫助確定正確的臨床用藥方案。脊柱結(jié)核治療方法的選擇是一個復(fù)雜的問題，臨床醫(yī)生需依據(jù)患者的具體情況作出具體分析，提供個體化治療方案，包括抗結(jié)核藥物組合、手術(shù)指征、手術(shù)方式的選擇及時機等。根據(jù)患者的不同階段選擇不同的治療方案，是臨床醫(yī)生治療脊柱結(jié)核過程中要一直予以重視和思考的問題。

綜上所述，局部置管沖洗引流術(shù)對有適應(yīng)證的術(shù)后早期未愈的脊柱結(jié)核患者可以起到及時病灶清除及充分引流的作用，含藥沖洗液可提高局部抗結(jié)核藥物濃度，能夠快速抑制結(jié)核分枝桿菌的生長，遏制膿液的發(fā)生及病灶的進展，是治療術(shù)后早期未愈脊柱結(jié)核患者的有效方法之一。由于本次研究屬于回顧性研究，且無對照組及患者例數(shù)較少，本研究結(jié)果尚需要擴大樣本量及進行病例對照研究加以論證。