白永權
(河池市宜州區(qū)中醫(yī)院,廣西 河池 546300)
隨著我國人口老齡化的到來,高齡人群數(shù)量越來越多。股骨粗隆間骨折臨床上多見于骨質疏松的老年人,因我國進入老齡化社會,股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也隨之升高,由于高齡老人均有不同程度的骨質疏松,且絕大多數(shù)伴有慢性疾病,一旦發(fā)生骨折,治療難度高,術后恢復慢[1-3]。股骨粗隆間骨折是一種常見的骨折類型,因粗隆部位血運豐富,一般在無絕對禁忌證時多建議手術,且非手術治療病程長,長期臥床又容易導致各種并發(fā)癥,而且患者對預后的較高期望值,故目前多主張行手術治療[4-6]。雖然手術治療是主流,但是如今醫(yī)療技術不斷發(fā)展,許多保守治療的方案也能夠有效避免長期臥床所帶來的并發(fā)癥,使得股骨粗隆間骨折的治療達到令人滿意的效果?,F(xiàn)本文對近年來國內外高齡股骨粗隆間骨折的治療進展綜述如下。
老年人骨質疏松癥是常見的疾病之一,尤其是絕經之后的女性,由于雌激素的下降,骨量明顯下降,導致骨的脆性增加,骨折風險增加[7]。而骨質疏松恰恰就是導致股骨粗隆間骨折的因素之一,多數(shù)患者都有明確的外傷史,往往輕微的外傷就可以導致骨折[8]。股骨粗隆間骨折多為粉碎性,以老年人群的發(fā)病率最高,骨折后會出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、功能性障礙等,嚴重影響患者的生活質量[9]。
股骨粗隆間骨折的分型方法很多,臨床常用的有AO分型、Evans分型等,有效的分型能夠有效地指導我們對治療方案做出合理的選擇。AO分型包括以下內容:A1型粗隆間骨折指的是順粗隆間骨折,兩部分骨折,大粗隆外側皮質完整,內側皮質接觸;A2型粗隆間骨折指的是經轉子的粉碎骨折,內側和后方骨皮質在數(shù)個平面上破裂,但外側骨皮質保持完好;A3型粗隆間骨折則為逆粗隆間骨折[10]。Evans分型為判斷骨折復位后穩(wěn)定性及再次移位提供依據,主要分為兩型,Ⅰ型指的是順粗隆間骨折;Ⅱ型指的是逆粗隆間骨折[11]。
3.1 保守治療 保守治療主要適用于穩(wěn)定型、無明顯移位的骨折,適用于家庭經濟情況差,兼并高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎疾病無法耐受手術的高齡患者,而且一些患者也更愿意接受保守治療[12]。用克氏針在股骨髁上穿刺,運用克氏針張力弓和托馬氏架讓患肢維持在外展位,在屈髖屈膝位牽引,牽引重量一般為體重的1/7。閉合復位聯(lián)合中醫(yī)藥方(李氏接骨方,其藥物組成有紅花、乳香、沒藥、當歸、鹿茸、補骨脂等)治療無移位或穩(wěn)定的股骨頸骨折和粗隆間骨折,同時合并有較重的內臟疾患不適宜手術的或者骨折嚴重粉碎、骨質疏松不適宜手術的患者具有較好療效[13]。如果骨折有重疊,且髖內翻明顯,在初期1周內牽引重量可增加1 kg。也有學者采用改良的布朗氏架對合并多種基礎內科疾病不適宜手術的患者進行保守治療,也得到較好的臨床效果,且相對于傳統(tǒng)的托馬斯架更易于護理[14]。保守治療有其優(yōu)勢:有效避免手術帶來的其他并發(fā)癥;保守治療容易被患者接受,不會影響骨折斷端周圍的血運,利于骨折愈合;易于操作,適用性強。保守治療雖有自己的優(yōu)勢,但是對于目前股骨粗隆間骨折的治療,對于無明顯手術禁忌證的患者,仍主張手術治療為主,以獲得更好的肢體功能恢復[15]。但是保守治療對于偏遠地區(qū)和沒有條件進行手術治療的患者也不失為一種好的選擇。
3.2 手術治療 手術治療可使患者早期下地活動,盡早的功能鍛煉有利于術后的恢復,手術治療為目前臨床上治療股骨粗隆間骨折的主要方法。
3.2.1 人工股骨頭置換術 手術治療需要結合患者實際情況選擇適宜的手術方式。動力性髓內釘是近幾年來應用最為廣泛的內固定材料,但動力性髓內釘固定仍然存在引發(fā)多種并發(fā)癥的可能性[16]。所以學者們開始應用人工股骨頭置換術治療粗隆間骨折。人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折能夠獲得良好的療效,可獲得即時穩(wěn)定性,通過髓腔容積填充和微內鎖效應保證假體穩(wěn)固牢靠,使得術后患者可以早期負重以恢復髖關節(jié)功能,減少術后臥床時間,進而降低并發(fā)癥發(fā)生率[17]。同時,為避免骨水泥的毒性作用,還可以使用生物型柄,生物型柄能夠充分改善患者預后,術后下床活動早,利于髖關節(jié)功能恢復[18]。另外,人工股骨頭置換術這一術式可以補救臨床上其他手術內固定失敗,且無需二次手術取出內固定物,縮短住院日,可有效地降低臥床并發(fā)癥,加速康復進程,從而提高生活質量,減輕家庭護理負擔[19]。所以這一術式在臨床上具有推廣價值。
3.2.2 PFNA(伽瑪型帶鎖髓內釘)固定術 PFNA固定術屬于微創(chuàng)治療粗隆間骨折的手術方式之一,不會破壞骨折端血運,且屬于髓內固定,是中心固定,符合生物負重力線,同時能為骨折提供強有力的固定,使得患者可以在術后早期下地負重活動。另外,PFNA內固定臨床療效肯定,能夠縮短患者的手術時間,減少出血量[20]。國外還有學者對這一術式做了改進,Kammerlander等[21]做了相關的研究,比較了單純PFNA固定與利用骨水泥增強PFNA固定兩種術式,雖然骨水泥強化后的PFNA并沒有顯著改善患者的行走能力,但在粗隆間骨折的治療中,骨水泥強化PFNA被認為是相對安全的,因為它沒有導致其他相關的并發(fā)癥,并且骨水泥強化PFNA有可能通過增強骨連接結構的強度來防止術后并發(fā)癥的發(fā)生,降低二次手術率。PFNA固定術不失為一種微創(chuàng)且術后療效肯定的手術方式,但它也存在不足之處,如對術者要求較高,粉碎性骨折采用PFNA可能增加骨塊間隙、延長愈合時間等。但總的來說,PFNA固定術治療粗隆間骨折仍然是較好的選擇。
3.2.3 DHS(動力髖螺釘)內固定術 DHS屬于髓外固定方式,不但能夠增強轉子間骨折的穩(wěn)定性,還能有效抵抗股骨運動時外展形成的剪切力[22]。DHS有良好的抗彎能力,固定相對牢靠,但有學者研究認為DHS手術會導致股骨頸內部丟失一定骨量,且抗旋轉性能較弱,若骨折部位出現(xiàn)松動再次固定難度增加,同時DHS手術沒有內側有效支撐,對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者而言,鋼板會承受偏大作用力,極有可能引發(fā)鋼板斷裂現(xiàn)象,或者發(fā)生螺釘拔出等情況[23]。所以DHS更多應用于較為穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折。
3.2.4 IT(Inter Tan髓內釘)固定術 Inter Tan髓內釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折具有切口微創(chuàng)、對軟組織剝離少、血運破壞小、手術時間短等優(yōu)點,在一定程度上可以減少術后感染的發(fā)生,髓內釘固定后可以為股骨粗隆間骨折愈合提供足夠的穩(wěn)定性[17]。有學者認為[24-25]IT固定術對于AO/OTA 31-A2這一分型的粗隆間骨折更有效果,術后的生物力學方面具有更強的支撐結構。但是這種固定方式股骨干段臂較短,承重后可能增加應力導致股骨干骨折的風險,故選擇這種手術方式時還需要謹慎。
3.2.5 股骨近端鎖定板固定術及解剖板固定術 股骨近端鎖定板固定術也是常用的術式之一,由于其操作簡單、適于開展,曾經被廣泛用于臨床。一些學者采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折,不但臨床效果好,而且創(chuàng)傷小、恢復快[26]。股骨近端鎖定板能夠有效地防止股骨頭的下沉,這可能與鎖定鋼板的特殊結構有關,它可以提供內在鎖定結構的穩(wěn)定性及更大的成角穩(wěn)定性,更能承受旋轉及軸向應力[27]。解剖型鎖定鋼板特有的鎖定螺釘間相互成角,而且所有鎖定螺釘受力均勻,與鋼板共同形成一個穩(wěn)定的內固定框架,兼有內固定支架的作用,具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性,釘板成一整體,對骨質疏松性骨折及復雜性骨折把持力強[28]。雖然股骨近端鎖定板固定術及解剖板固定術與PFNA相比,并不如PFNA有優(yōu)勢,內固定鋼板螺釘容易松動斷裂,導致內固定失敗,但是其操作簡單,適用性強的特點也是對基層醫(yī)院有限條件的補充。
綜上,國內外對于股骨粗隆間骨折治療最主要的手術方式是人工股骨頭置換術和PFNA固定術兩種,PFNA固定術國內許多文獻報道與其他的幾種術式相比,都有很大的優(yōu)勢,PFNA固定術不僅能縮短手術的時間,減少圍術期的失血量,降低創(chuàng)傷,保護周圍的肌肉軟組織,而且其主釘為空心以及內膨脹擠壓式,能比較容易釘入髓腔及保證旋轉穩(wěn)定,而刀片的加壓抗旋性質可以加速骨折愈合,遠端的鎖定螺釘孔設計可以避免應力集中而減少股骨干遲發(fā)型骨折的可能性[29],所以PFNA固定術被人們廣泛接受。人工股骨頭置換術近年來也成為了治療粗隆間骨折的主要術式之一,可以顯著縮短了手術時間、住院時間,同時降低了術中出血量,有助于患者恢復下肢功能。而對于粗隆間骨折尤其高齡的患者,治療上還要避免很多的并發(fā)癥和聯(lián)合治療基礎疾病。中醫(yī)藥、良好的護理模式以及更多強有力的內科藥物的聯(lián)合應用更是能有效地加快患者康復。今后我們仍然需要不斷努力,不斷探索發(fā)現(xiàn)新的手術和治療方法,為人們的健康造福。