竇錫彬，唐漢慶

（右江民族醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000）

三仁湯首載于清代吳鞠通的《溫病條辨·上焦篇》第43條［1］：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……三仁湯主之?！北痉接尚尤省邹⑷?、薏苡仁、厚樸、清半夏、飛滑石、白通草、淡竹葉等8味藥物組成，宗宣開(kāi)肺氣、辛化中焦、淡滲化濕之法，是分消上下、三焦同治的經(jīng)典方。三仁湯可分消走泄，宣暢三焦氣機(jī)，燥濕除濁，清利濕熱，是治療濕溫初起、濕重于熱的代表方。臨床中我們應(yīng)用三仁湯不僅限于原方濕溫證范疇，凡濕熱蘊(yùn)阻、濕邪為盛、氣機(jī)不暢的諸科疾病，都可選用本方，只要方證相合，靈活化裁，臨床即可取得良效。

1 痤 瘡

患者，女，21歲，2018年12月3日初診。主訴:面部痤瘡1年余?；颊咴V1年多前臉部出現(xiàn)痤瘡，大小不等伴有膿包，到醫(yī)院做性激素六項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常，經(jīng)中西藥內(nèi)服外用治療效果不明顯?？淘\:體胖臉油，痤瘡大小不等伴有膿包，色暗不鮮，以額頭和下頜為重，納眠可，大便粘膩小便黃，舌尖紅苔白膩，脈弦滑。診斷:粉刺，證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，以濕為重。治以清熱利濕、消痤化瘀為法，方擬三仁湯加減。處方:杏仁10，薏苡仁30 g，白蔻仁10 g，厚樸10 g，法半夏 15 g，滑石粉 15 g（包煎），白通草 10 g，淡竹葉10 g，蒲公英20 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹參15 g。5劑，每日1劑，早晚飯后1小時(shí)分服，同時(shí)囑患者忌食冷飲辛辣，多食新鮮果蔬，規(guī)律作息，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2018年12月9日二診，患者痤瘡已有減少，膿包有縮小，面部油脂仍較多，治療已獲效，但需加強(qiáng)利濕化濁之功，在原方基礎(chǔ)上加澤瀉15 g、萆薢15 g、黃柏10 g、苦參10 g、皂角刺30 g。5劑，每日1劑，水煎服。2018年12月15日三診，患者痤瘡明顯減少，已無(wú)膿胞，油脂也明顯減少。效不更方，守方繼續(xù)服用，至2019年1月15日患者告知已痊愈。

按：本案患者體胖面油，問(wèn)其平時(shí)飲食情況，喜食冷飲，貪食寒涼，損傷脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不振則痰濕不化，內(nèi)蘊(yùn)于中，故患者素體痰濕，可見(jiàn)體胖面油。濕邪蘊(yùn)久化熱，濕熱互結(jié)，困阻中焦，影響脾胃運(yùn)化功能，人體代謝廢物排泄不循常道，上則表現(xiàn)為痤瘡膿包，下則為大便不暢及小便不利。故治療以三仁湯分利濕熱，因勢(shì)利導(dǎo)，使邪從三焦而出。本案初診以三仁湯加蒲公英、川芎、赤芍、丹參，從而加強(qiáng)清熱排膿、化瘀消痤的功效，服后即獲得效果；二診守方加澤瀉、萆薢、黃柏、苦參、皂角刺，以加強(qiáng)利濕化濁、清熱排膿的功效，也更利于濕熱從大小便排出。諸藥合用，濕去熱除瘀化，痤瘡消除而愈。

2 便 秘

患者，女，31歲，2018年6月26日初診。主訴:反復(fù)便秘10余年。患者訴10余年前開(kāi)始便秘，排便時(shí)為羊屎狀，難以排出，進(jìn)食辛辣尤甚，時(shí)為前段硬后段粘膩，有排便不盡感，3～4日一行，無(wú)腹痛、無(wú)黏液血便等，后到醫(yī)院做胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)肛門3點(diǎn)處有內(nèi)痔，余未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)反復(fù)治療病情時(shí)好時(shí)壞，未能痊愈?？滔?神情凝重，眉宇不舒，形體偏胖，面暗黃，納可，眠差，入睡困難，小便黃而短少，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈滑細(xì)。腹部觸診:腹肌緊張，左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。診斷:便秘，證為濕熱蘊(yùn)結(jié)、濕重于熱。治以清熱化濕、行氣導(dǎo)滯為法，方擬三仁湯加減。處方:杏仁10 g，薏苡仁30 g，白蔻仁10 g，厚樸10 g，法半夏15 g，滑石粉30 g（包煎），柴胡10 g，枳實(shí)15 g，火麻仁20 g，白芍30 g，大黃10（后下）。5劑，每日1劑，水煎，每日3次飯后溫服，同時(shí)囑患者忌食冷飲辛辣，每日晨起養(yǎng)成如廁習(xí)慣，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2018年7月1日二診，患者便秘癥狀明顯緩解，大便1～2日一行，無(wú)大便硬及粘膩情況，睡眠改善，神情開(kāi)朗許多，厚膩舌苔較前明顯好轉(zhuǎn)，本方已取效，遂調(diào)整上方，去大黃，白芍改為15 g，加白術(shù)15 g。7劑，每日1劑，水煎服。其后囑患者長(zhǎng)期門診隨訪，便秘未有再發(fā)。

按：本案患者便秘10余年經(jīng)久不愈，造成患者情志不舒，肝氣郁結(jié)，木郁則脾虛，脾虛濕難化，濕氣內(nèi)蘊(yùn)于中，中焦脾胃氣機(jī)不暢，久而濕裹熱結(jié)，濕熱熏蒸腸道，而致燥屎內(nèi)結(jié)，又因濕重于熱而見(jiàn)大便粘膩不暢，故治療以三仁湯清利濕熱、通利三焦，合四逆散和麻子仁丸疏肝理脾、潤(rùn)腸瀉熱、行氣通便。本案初診以三仁湯去白通草、淡竹葉，以減輕通利小便之攻，從而避免“利小便以實(shí)大便”之虞。合柴胡、枳實(shí)、白芍，取四逆散之疏肝理脾，緩解患者抑郁之情志，同時(shí)白芍用量30 g，重用白芍通便效果明顯。再加火麻仁、大黃即合方麻子仁丸，以達(dá)潤(rùn)腸瀉熱、行氣通便之效。二診便秘已通則去大黃，以通為用，中病即止，不宜久服。再減少白芍用量，緩其通便之力，取其柔肝緩急之效，再加白術(shù)健脾燥濕，以圖緩治，調(diào)理中焦之本，鞏固療效。

3 水 腫

患者，男，74歲，2018年4月3日初診。主訴:雙下肢浮腫1月余?；颊咴V1個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，無(wú)頭面部水腫，無(wú)下肢疼痛，在百色市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果無(wú)明顯異常。B超示:膽結(jié)石并膽囊炎、前列腺增生。既往有高血壓病史。患者近2天來(lái)自覺(jué)水腫加重，下肢緊繃，午后下肢腫甚，遂來(lái)尋中醫(yī)診治。刻下:精神尚可，形胖，膚色暗，雙下肢水腫，按之沒(méi)指，皮膚較緊繃，身體困重，胸悶偶有胸痛，口苦，納呆，眠可，大便不爽，小便短少，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。中醫(yī)診斷:水腫，證為水濕困阻、三焦不暢，治以宣暢三焦、滲水利濕為法，方擬三仁湯加味。處方:杏仁10 g，白蔻仁10 g，薏苡仁10 g，厚樸15 g，清半夏15 g，滑石粉15 g（包煎），白通草10 g，淡竹葉10 g，茯苓20 g，澤瀉15 g。5劑，每日1劑，水煎分早中晚3次溫服。2018年4月10日二診，患者服藥5劑后，雙下肢水腫大減，大小便通利，白厚舌苔明顯較少，但仍偶有胸悶胸痛，口苦納少。上方療效明顯，守方加瓜蔞皮15 g、薤白 10 g、柴胡 10 g、龍膽草10 g、生牡蠣20 g，5劑，每日1劑，水煎服。2018年4月19日三診，患者水腫諸癥皆除，已痊愈。

按：本案患者經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查未能明確水腫病因，以中醫(yī)辨證論治10劑諸癥皆除，獲效的關(guān)鍵在于抓住了濕濁困阻三焦的病機(jī)。濕閉上焦而見(jiàn)胸悶痞痛，身體困重；濕阻中焦而見(jiàn)納呆、大便不爽；濕犯下焦而見(jiàn)小便不利，下肢水腫。故以三仁湯宣上暢中利下，疏利滲濕，使?jié)裥皬娜狗窒咝?，濕化而腫自消。本案初診以三仁湯加茯苓、澤瀉，以加強(qiáng)淡滲利水之力，從而快速解除患者下肢水腫緊繃的癥狀；二診中患者仍偶有胸悶、胸痛、口苦、納少等癥狀，隨癥加瓜蔞皮、薤白，取瓜蔞薤白半夏湯之意，以達(dá)祛痰寬胸、通陽(yáng)散結(jié)之效；又加柴胡、龍膽草、生牡蠣，是本人治療濕熱口苦的角藥，用以清熱燥濕、疏肝和胃。諸藥合用，主癥兼癥皆除，療效頗佳。

4 討 論

吳鞠通曰“三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”，體現(xiàn)了三仁湯宣氣化濕的治療大法。以杏仁、白蔻仁、薏苡仁為主藥，這三味藥均可走肺，起到宣通肺氣的作用。而杏仁潤(rùn)降肺氣的同時(shí)走大腸，潤(rùn)腸通便，通調(diào)相表里的兩臟腑，偏于開(kāi)宣上焦；白蔻仁辛芳香燥，在理肺氣的同時(shí)還走脾，有燥濕健脾之效，偏于芳化中焦；薏苡仁在清利肺氣的同時(shí)走膀胱，能滲濕利水，偏于滲利下焦［2］。同時(shí)濕熱內(nèi)結(jié)、濕盛于熱是本方的主證，故需化濕為主佐以清熱，化濕的根本在于中焦脾胃，方中以白蔻仁、厚樸、半夏辛開(kāi)苦降，溫運(yùn)中州脾陽(yáng)，行氣化濕，濕化則熱自解。又以淡竹葉、滑石、白通草淡滲利下，使?jié)裥皬男”愣?，濕祛則熱自散［3］。整方應(yīng)用，達(dá)到宣上暢中滲下，行氣化濕，清熱利下，導(dǎo)邪外出，通暢三焦的功能。

上述3個(gè)病案，疾病不一，一個(gè)為偏于上焦的痤瘡，一個(gè)為偏于中焦的便秘，一個(gè)為偏于下焦的水腫，選用了同一主方，首診即效，其有如下特點(diǎn):一是這三個(gè)患者都有痰濕體質(zhì)的偏向，都見(jiàn)形體偏胖，舌苔厚膩脈滑，與三仁湯的主證濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕盛于熱的主證相應(yīng)，方證相應(yīng)隨即起效。正如胡希恕教授所云:“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，方證相應(yīng)，治病則效如桴鼓?！倍亲?zhǔn)了病機(jī)，以三仁湯宣利上焦、溫化中焦、滲利下焦，使?jié)駸釓亩鄠€(gè)渠道分消，從而達(dá)到異病同治，對(duì)證即效的良好效果。三是抓住主證后，還要兼顧其兼證，因人因病制宜，隨癥化裁，調(diào)整藥量，靈活應(yīng)用，更可錦上添花。總之，三仁湯的應(yīng)用基于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕邪為盛的病因病機(jī)，不僅可用于外感濕溫病的治療，還可用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等科證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕邪為盛的各種疾病的治療［4-5］，值得我們進(jìn)一步應(yīng)用與探究。