劉翠萍

（中國(guó)海洋大學(xué)校醫(yī)院，山東 青島 266100）

婦科疾病中帶下病是常見病種，但臨床以白帶、黃帶為主，黑帶并不多見，筆者行醫(yī)多年，見2例黑帶患者，以利火湯治療療效好，現(xiàn)總結(jié)如下。

案例1：患者，20歲，在校大學(xué)生，初診時(shí)間:2016年3月31日；末次月經(jīng)時(shí)間:2016年3月19日。主訴:反復(fù)帶下色黑3年，再發(fā)5天?；颊?年來經(jīng)常出現(xiàn)帶下色黑，月經(jīng)前后易發(fā)，一般持續(xù)7～10天，色如黑豆汁，稀薄，量多，有時(shí)陰癢，時(shí)有腹痛，睡眠不佳，食欲可，喜食辛辣、寒涼刺激食物，小便黃，大便時(shí)干，舌略紅，苔體胖大，邊有齒痕，苔略黃，脈滑。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，否認(rèn)性生活史?；颊咴谖麽t(yī)婦科就診，婦科彩超、白帶常規(guī)檢查均未見異常，故未用藥治療。中醫(yī)診斷為黑帶，證屬胃熱熾盛、濕熱下注，治以清胃泄熱、利濕止帶。給予利火湯加延胡索、白芷，處方:大黃10 g（后下），白術(shù)12 g，茯苓12 g，車前子10 g，王不留行9 g，黃連9 g，黑梔子10 g，知母9 g，石膏15 g（包煎），劉寄奴10 g，延胡索10 g，白芷10 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，共5劑。5天后復(fù)診黑帶消失，色白，量仍多，腹痛消失，小便調(diào)，大便不干，舌淡紅，苔白，脈緩略沉。予歸脾湯加減口服:白術(shù)12 g，黨參15 g，黃芪15 g，茯苓 12 g，遠(yuǎn)志9 g，酸棗仁12 g，木香3 g，當(dāng)歸10 g，生姜3片，大棗5枚。共7劑，每日1劑。服藥后白帶正常，納眠正常，二便調(diào)，無其他不適。囑患者平時(shí)少吃辛辣、寒涼刺激食物，調(diào)暢情緒，規(guī)律作息，并改服用中成藥歸脾丸（濃縮丸），每次8粒，每日3次，連服1個(gè)月以鞏固療效。隨訪1年未再發(fā)作。

案例2：患者，24歲，在校大學(xué)生，初診時(shí)間:2018年4月1日；末次月經(jīng)時(shí)間:2018年3月2日。主訴:帶下色黑2周。患者平素月經(jīng)欠規(guī)律，一般延后20～30天不等，否認(rèn)性生活史。近期因?qū)W業(yè)壓力大及出現(xiàn)情感問題，心煩易怒，口干喜冷飲，喜食辛辣刺激食物，小便黃，大便干，入睡困難。2周前出現(xiàn)帶下色黑如黑豆汁狀，稀薄，量不多，無陰癢，無腹痛等不適，舌紅，苔薄黃，脈滑。婦科彩超、白帶常規(guī)檢查未見異常。中醫(yī)診斷為黑帶，證屬肝郁化火、濕熱下注，治以清熱疏肝、利濕止帶。給予利火湯加柴胡、牡丹皮服用，處方:大黃12 g（后下），白術(shù)12 g，茯苓15 g，車前子 12 g，王不留行 10 g，黃連 3 g，黑梔子12 g，知母9 g，石膏20 g（包煎），劉寄奴10 g，柴胡15 g，牡丹皮10 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，共5劑。5天后復(fù)診黑帶消失，口干、尿黃便干均好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄白，脈弦。予逍遙散加減:牡丹皮9 g，黑梔子9 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，柴胡12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，薄荷6 g（后下），炙甘草3 g。水煎服，每日1劑，連服1周。2018年4月12日月經(jīng)來潮，經(jīng)期停藥。月經(jīng)干凈后患者復(fù)診，囑患者平時(shí)少吃辛辣刺激食物，調(diào)暢情緒，規(guī)律作息，并改服中成藥逍遙丸（濃縮丸），每次8粒，每日3次，共3個(gè)月，經(jīng)期停用。隨訪半年，月經(jīng)規(guī)律，睡眠正常，黑帶未再發(fā)作。

按語(yǔ)：《傅青主女科》云:“婦人有帶下而色黑者，甚則如黑豆汁，其氣亦腥，所謂黑帶也。夫黑帶者，乃火熱之極也?！薄按宋富鹛?，與命門、膀胱、三焦之火合而熬煎，所以熬干而變?yōu)樘可?，斷是火熱之極之變，而非少有寒氣也……但成黑帶之癥，是火結(jié)于下而不炎于上也。治法惟以泄火為主，火熱退而濕自除矣?！保?］兩個(gè)案例患者初診時(shí)，均符合火熱之證，方用利火湯（大黃，白術(shù)，茯苓，車前子，王不留行，黃連，梔子，知母，石膏，劉寄奴）。“用黃連、石膏、梔子、知母一派寒涼之品，入于大黃之中，迅速掃除火熱，又得王不留行、劉寄奴之利濕甚急，則濕與熱俱無停住之機(jī)。佐以白術(shù)以輔土，茯苓以滲濕，車前子以利水，則火退水進(jìn)［1］”。但兩個(gè)患者具體情況稍有不同，故在原方基礎(chǔ)之上略有調(diào)整。案例1中患者主要病位在胃，屬胃熱熾盛，黃連善清中焦?jié)駸幔视昧枯^大；加延胡索可行血中氣滯、氣中血滯，專治一身上下諸痛，可治療患者腹痛癥狀；加白芷除陽(yáng)明經(jīng)濕邪而燥濕止帶，且有行氣上痛之功。案例2中患者病位主要在肝，柴胡主歸肝膽經(jīng)，為疏肝之要藥，用之可調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁；牡丹皮主歸心、肝經(jīng)，性寒，善清實(shí)熱，可清熱涼血，與柴胡同用，共奏疏泄肝火之功。但方中苦寒之藥較多，易傷脾胃，故中病即止，不宜久服。

傅青主論帶下曰“夫帶下俱是濕癥”“病帶者，惟尼僧、寡婦、出嫁之女多有之，而在室少女則少也”，而本病兩位患者均為在校大學(xué)生，都沒有性生活史，但是隨著社會(huì)的發(fā)展，目前青少年學(xué)生的學(xué)業(yè)壓力、社交、情感問題越來越多，越來越重，再加上作息不規(guī)律，飲食不節(jié)制，出現(xiàn)情志不舒、肝氣郁結(jié)、脾虛濕盛很常見，所以出現(xiàn)帶下病也不足為奇。案例1患者診其舌象，舌體胖大，有齒痕，知其素體脾虛，脾主運(yùn)化，若素體脾虛，脾失健運(yùn)，水谷之氣不得化生精微反聚為濕，濕性重濁趨下，聚于下焦則為帶下?。粷駷殛幮?，易傷陽(yáng)氣，脾喜燥惡濕，故外感濕邪，常易困脾，致脾陽(yáng)不振、運(yùn)化失權(quán)，從而使水濕內(nèi)生，亦可致帶下病。故黑帶好轉(zhuǎn)后給予歸脾丸善后，健脾利濕，取“病愈后當(dāng)節(jié)飲食，戒辛熱之物，調(diào)養(yǎng)脾土［1］”之義。案例2患者，根據(jù)四診可知，患者為情志不舒，肝郁化火致病，火勢(shì)消退之后，仍要治病求本，即疏肝理氣為要。肝主疏泄，性喜條達(dá)、惡抑郁，肝郁則乘脾，則脾之運(yùn)化失常，水濕泛溢下注，發(fā)為帶下病。故應(yīng)用利火湯中病即止，再給予逍遙丸加減，疏肝健脾，既治帶下，亦可調(diào)經(jīng)。

利火湯治療黑帶療效迅速，《傅青主女科》一書對(duì)于婦科常見疾病的診療有特色，值得我們深入學(xué)習(xí)。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的不同情況辨證治療，治病求本，做好善后，應(yīng)領(lǐng)會(huì)《傅青主女科》的精要，不可拘泥一方、一法。另外，在醫(yī)學(xué)手段發(fā)達(dá)的今天，中醫(yī)醫(yī)生臨床上也應(yīng)做必要的輔助檢查，尤其是已有性生活的女性，應(yīng)當(dāng)排除生殖器官的惡性病變，以免貽誤病情。