黃雪萍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

下丘腦——垂體——卵巢——子宮軸的正常運行是維持女性正常月經(jīng)來潮及孕育的基本條件，而子宮內(nèi)膜環(huán)境，包括子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜下血流等，與月經(jīng)及胚胎的孕育密切相關(guān)，其中的子宮內(nèi)膜厚度是評價子宮內(nèi)膜容受性的主要指標(biāo)[1]。

近年來，無論是在自然受孕過程中還是在輔助生殖技術(shù)周期中，薄型子宮內(nèi)膜已成為困擾著醫(yī)患雙方的共同難題。子宮內(nèi)膜偏薄不僅會導(dǎo)致月經(jīng)量少、不孕，甚至引起胚胎反復(fù)種植失敗或流產(chǎn)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床對于薄型子宮內(nèi)膜的閾值尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。有生殖中心認為人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日或胚胎移植日的子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm為子宮內(nèi)膜偏薄[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度≤6 mm時，臨床妊娠率、胚胎種植率及活產(chǎn)率顯著降低，故推薦將6 mm作為薄型子宮內(nèi)膜的診斷閾值[3]。薄型子宮內(nèi)膜的產(chǎn)生與年齡、宮腔手術(shù)史、生殖器結(jié)核、輔助生殖技術(shù)相關(guān)藥物（如氯米芬）、促排卵方案等因素有關(guān)。薄型子宮內(nèi)膜的主要病理特點是子宮動脈血流阻力增高、血管發(fā)育不良、腺上皮生長緩慢及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）低表達?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療薄型子宮內(nèi)膜的原則主要是針對病因治療，如宮腔鏡下解除宮腔粘連、治療內(nèi)膜結(jié)核等。另外就是在大劑量雌激素補充的基礎(chǔ)上結(jié)合使用其他改善子宮內(nèi)膜微循環(huán)的藥物，包括阿司匹林、西地那非、顆粒細胞集落刺激因子等[4]。但目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對薄型子宮內(nèi)膜的療效都不盡人意。

1 從血論治薄型子宮內(nèi)膜的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

中醫(yī)對薄型子宮內(nèi)膜并無專門的論述，諸醫(yī)家通常根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于“月經(jīng)量少”、“不孕”等范疇。女子乃水做，以腎為根，以血為本，血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而月經(jīng)的來潮就是子宮內(nèi)膜的周期性脫落。子宮內(nèi)膜的增生及功能的維持依賴于體內(nèi)氣血陰精的生理變化，正如《圣濟總錄》所言：“婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事”。婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理功能均需要血的濡養(yǎng)，血分的充盛順暢與否直接關(guān)系到子宮內(nèi)膜的增長與轉(zhuǎn)化。血足，則沖任胞宮血海充盈，子宮內(nèi)膜正常增生與轉(zhuǎn)化，月事按期而至；血虧，則血海滿溢不足，月經(jīng)量少，內(nèi)膜菲薄難以容納，不能攝精成孕。血分不調(diào)是薄型子宮內(nèi)膜的重要病理基礎(chǔ)，故從血論治薄型子宮內(nèi)膜有著重要的臨床意義。這與西醫(yī)學(xué)通過降低血流阻力、改善血流灌注以治療薄型子宮內(nèi)膜的治療思路不謀而合。

2 從血論治薄型子宮內(nèi)膜的治法治則

2.1補腎填精以資血中醫(yī)學(xué)認為腎主生殖?！鞍j(luò)者系于腎”，胞宮即子宮，在腎和天癸的作用下，諸經(jīng)之血通過經(jīng)脈匯聚于胞宮，實現(xiàn)其按期下注經(jīng)血及孕育胎兒的功能?！吨T病源候論·虛勞病諸候下》曰：“腎藏精，精者，血之所成也”。腎主骨生髓，精髓為血液生成的物質(zhì)基礎(chǔ)；精血同源，因此腎是促進血液生成的始動之臟。子宮內(nèi)膜乃有形之物，靠精血化生。若腎氣虧虛，天癸衰竭，沖任不充，精虧髓少，經(jīng)脈空虛，無血可下，以致子宮內(nèi)膜無法增生。子宮內(nèi)膜過薄，一可致月經(jīng)量少，二則不能為孕卵提供合適肥沃的“土壤”以著床受孕。卵泡期為子宮內(nèi)膜增生階段，此時血?？仗?，陰精有待涵養(yǎng)，故治療當(dāng)以補腎填精以養(yǎng)血，使沖任充盛。血海豐盈，則子宮內(nèi)膜資生有源。李士材《病機沙篆》云：“血之源頭在于腎，氣血久虛，常須補腎益精以生血”。因此補腎養(yǎng)精資血乃治療薄型子宮內(nèi)膜法則之一，臨床上很多醫(yī)家遵循此法，收效較顯著。如談勇教授以“滋陰補陽方序貫療法”治療薄型子宮內(nèi)膜，經(jīng)后期方以奠基湯加減，藥物選用當(dāng)歸、白芍、熟地黃、山茱萸、女貞子、墨旱蓮等。諸藥配伍起補腎滋陰養(yǎng)血之效，以助卵泡發(fā)育，提升雌激素水平，促進子宮內(nèi)膜生長[5]。尤昭玲教授認為腎精不足、精血虧虛是薄型子宮內(nèi)膜的根本病因，治療的原則在于補腎健脾。補腎以充先天精水，充盈血海；健脾以生后天精血，輸布精血津液灌注胞宮，藥物選用菟絲子、桑葚子、覆盆子、補骨脂、黨參、白術(shù)等[6]。實驗研究表明[7]，補腎填精、益氣養(yǎng)血的中藥復(fù)方（菟絲子、熟地黃、枸杞子、紫河車等）在逆轉(zhuǎn)薄型子宮內(nèi)膜形態(tài)及功能中發(fā)揮著與小劑量阿司匹林相同且較優(yōu)的效應(yīng)，均可改善子宮內(nèi)膜血流。羊妹琴等[8]發(fā)現(xiàn)在芬嗎通基礎(chǔ)上加用補腎養(yǎng)宮湯（熟地黃、菟絲子、山茱萸、紫石英、丹參等）治療薄型子宮內(nèi)膜不孕，可增加子宮內(nèi)膜厚度，調(diào)節(jié)雌激素水平，提高妊娠率。

2.2健脾益氣以生血現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為脾為造血器官。《景岳全書》亦言：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾”。脾為后天之本，主運化，胃之水谷精微，經(jīng)脾吸收傳輸轉(zhuǎn)化為血，后經(jīng)肺氣宣發(fā)散布于全身以濡養(yǎng)肌膚筋脈。同時脾亦主統(tǒng)血，使血液正常運行而不至于溢出脈外。若中焦不足，脾氣虛弱，則不能運化水谷精微，生血物質(zhì)缺乏，以致血虛；脾主統(tǒng)血，若脾失統(tǒng)血，則血液妄行，溢出脈外，以致血液不能下注胞宮，灌注不足，阻礙子宮內(nèi)膜增長，則出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)甚至不孕。若欲生血，當(dāng)健脾益氣，使中焦健運，化生精血津液灌注胞宮，則血充脈旺，內(nèi)膜必長。韓雪等[9]遵此法自擬健脾生化湯治療薄型子宮內(nèi)膜，藥物選用如黨參、白術(shù)、黃芪、砂仁、茯苓、陳皮等，佐以當(dāng)歸、柴胡、郁金等疏肝活血養(yǎng)血藥以增強健脾生血之效，同時可助血下行，常獲良效。名老中醫(yī)張良英教授所創(chuàng)溫陽健脾方（主要由黨參、白術(shù)、茯苓、菟絲子、杜仲等組成）具有改善子宮內(nèi)膜血流，增加子宮內(nèi)膜厚度，從而提高子宮內(nèi)膜容受性的作用，臨床用于治療子宮內(nèi)膜過薄引起的流產(chǎn)問題[10]。楊麗潔等[11]基于健運脾土、安神調(diào)肝、調(diào)節(jié)中焦氣機等理論，提出安神培土針灸法治療薄型子宮內(nèi)膜，使經(jīng)脈氣血運行條暢，推動精血濡養(yǎng)胞宮，促進子宮內(nèi)膜生長。

2.3疏肝行氣以柔血《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“肝……其充在筋，以生血氣”。肝主藏血，是一個貯血器官，肝腎同源，水木相資，肝血充足，則腎有所藏，精有所滋，精充則血足。且肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機運行，“血隨氣行，周流不?！?。只有肝氣條達，經(jīng)脈通利，血液才能藏泄有度，下注涵養(yǎng)胞宮，滋生內(nèi)膜。另一方面，女子屬陰，以柔和為美，但婦女多偏于情感，不耐情傷。《備急千金要方》云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎，妒忌憂恚，染著堅牢，情不自抑”。因此婦女易受情志因素影響，以致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，胞宮血脈瘀阻，新血不生，子宮內(nèi)膜增生無源。肝氣郁結(jié)則可表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、不孕等。因此當(dāng)疏肝行氣，柔抑郁之情，舒肝經(jīng)之急，使心情舒朗，五臟祥和，則氣血如水流行，滋養(yǎng)沖任胞脈，子宮內(nèi)膜得此氤氳濡潤而增長與轉(zhuǎn)化。王希浩等[12]的研究表明，肝郁證月經(jīng)病患者全血黏度、血漿黏度均高于正常人，經(jīng)疏肝行氣法治療后各項指標(biāo)均有所下降，提示肝郁證月經(jīng)病存在血液黏稠度升高的病理改變，而疏肝行氣則可緩解血液黏滯狀態(tài)，改善血流。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為子宮內(nèi)膜動脈高阻力、內(nèi)膜腺體增生遲緩為薄型子宮內(nèi)膜患者的共同病理特征[13]是一致的。張慶祥教授以和解少陽、疏肝理氣為治則，采用小柴胡湯為主方治療月經(jīng)量少；因女子以血為本，以氣為用，小柴胡湯調(diào)和氣血，則月事如常，體現(xiàn)了“和”之意[14]。張曉丹等[15]以疏肝行氣解郁法治療月經(jīng)量少，總有效率可達92.5%。

2.4祛瘀化滯以行血薄型子宮內(nèi)膜的子宮動脈血流高阻力抑制了血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達，導(dǎo)致血管發(fā)育不良，子宮內(nèi)膜血供下降。西醫(yī)多用阿司匹林、他西莫芬等治療薄型子宮內(nèi)膜，以上調(diào)子宮內(nèi)膜VEGF的表達，促進子宮內(nèi)膜微血管形成，從而改善子宮內(nèi)膜血流灌注，提高子宮內(nèi)膜的容受性[16]。“血瘀”是薄型子宮內(nèi)膜的病理常態(tài)，所謂舊血不除，新血不生，活血化瘀是治療薄型子宮內(nèi)膜的大法之一。賀豐杰教授認為胞脈瘀阻是薄型子宮內(nèi)膜的核心環(huán)節(jié)，瘀血阻滯，胞脈不暢，脈道不利，陰血不能下注胞宮，胞宮失于濡養(yǎng)，則子宮內(nèi)膜不能正常生長脫落，治療應(yīng)采用補腎填精、活血化瘀之法，同時順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽轉(zhuǎn)化的規(guī)律以遣方用藥[17]。丹參注射液有活血化瘀之效，鄧小滿等[18]采用丹參注射液治療子宮內(nèi)膜薄型不孕癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丹參注射液可改善“血瘀”狀態(tài)，增加子宮動脈血流灌注量，降低血供阻力，使組織血量充盈，有助于內(nèi)膜的生長發(fā)育。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸、赤芍、川芎等活血化瘀藥可擴張子宮內(nèi)膜血管，降低血管阻力，改善血液循環(huán)，促進子宮內(nèi)膜生長，提高子宮內(nèi)膜的容受性[19]。薄型子宮內(nèi)膜從血論治之法，必兼用化瘀，以使瘀血得去，新血得生，氣血運行復(fù)健。臨床常用補腎活血湯、少腹逐瘀湯等湯劑，或選用川芎、三七、丹參、當(dāng)歸、乳香、沒藥等活血祛瘀之品。

“血瘀必兼氣滯”，瘀血不僅會影響新血的生成，亦會影響氣、津、液的運行，因瘀致虛，因虛致瘀，惡性循環(huán)，因此活血者當(dāng)佐以行氣，氣行則血行，可選用香附、柴胡、郁金、木香等疏肝行氣之品以增強活血化瘀之效?！靶爸鶞?，其氣必虛”，祛邪當(dāng)佐以扶正，切勿一味用破血逐瘀之品，而忘乎正氣本虛，以犯祛瘀傷正之弊，兼虛者可選用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、阿膠、當(dāng)歸等健脾益氣、養(yǎng)血活血之品以扶正祛邪，常用活血湯劑如補陽還五湯、桃紅四物湯等。

綜上，血之本在心，統(tǒng)于脾，藏于肝，根于腎，對于薄型子宮內(nèi)膜，血分不調(diào)是其重要病機環(huán)節(jié)，臨癥當(dāng)辨虛實，分臟腑，從血分論治，生血而勿忘行血，活血兼顧養(yǎng)血，使動靜結(jié)合，祛邪不忘扶正。血虛者宜補腎填精、健脾益氣以資血生血，增加子宮內(nèi)膜血流灌注。血行不暢者以活血化瘀為主旨，同時佐以疏肝行氣、健脾益氣等扶助正氣，改善子宮內(nèi)膜血流高阻力狀態(tài)，改善血液循環(huán)，從而提高子宮內(nèi)膜容受性?！皬难撝巍辈⒎且馕吨委煴⌒妥訉m內(nèi)膜只是單純地“資血生血柔血活血”，而是要求在臨床辨證論治的過程中時刻不忘調(diào)血和血之法，追本溯源，審病查因，方可獲取良效。