黃杏賢， 于海波， 劉永鋒

（深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033）

針灸作為中醫(yī)藥重要組成部分，是集治療、保健、預(yù)防為一體的非藥物治療方法，具有適應(yīng)癥廣、療效明顯、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)勢，千百年來為中國醫(yī)學(xué)的繁榮和傳承做出了巨大貢獻(xiàn)，是我國為數(shù)不多擁有國際話語權(quán)、處于領(lǐng)先地位的學(xué)科領(lǐng)域之一。針灸適應(yīng)癥較為廣泛。根據(jù)“十一·五”國家科技支撐計劃課題“針灸適宜病癥研究”的報道，現(xiàn)代針灸疾病譜達(dá)519種；通過對全國六大區(qū)36家醫(yī)院針灸門診患者31 858例及28家醫(yī)院針灸病房14 125例住院患者的調(diào)查分析，結(jié)果顯示針灸門診適宜病癥達(dá)368種，最常見病癥57種，常見病癥60種；針灸病房適宜病癥達(dá)252種，最常見病癥25種，常見病癥28種[1]。然而臨床實際運用中，80%的采用針灸診療的患者僅集中于20余種（＜10%針灸疾病譜病癥）最常見病癥中，90%以上的病癥仍未得到針灸治療，阻礙了針灸作用的發(fā)揮。究其原因，這與現(xiàn)代針灸醫(yī)療服務(wù)模式的缺陷有著重要關(guān)系。以下試評述制約現(xiàn)代針灸醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新發(fā)展的因素及探討其可能的改進(jìn)思路。

1 制約現(xiàn)代針灸臨床服務(wù)模式創(chuàng)新發(fā)展的因素

1.1 針灸服務(wù)模式單一 醫(yī)療服務(wù)模式是指在疾病的整個過程中，以治療為目的，患者與醫(yī)護(hù)人員之間建立的特定合作關(guān)系?，F(xiàn)代針灸服務(wù)模式，除了涵蓋醫(yī)療服務(wù)模式的一般特點，更要突出針灸治療手段的應(yīng)用特色。在如今針灸服務(wù)潛能未能很好激發(fā)的情況下，如何改革與創(chuàng)新針灸服務(wù)模式是現(xiàn)代針灸發(fā)展值得深思的問題。

目前，我國中醫(yī)院基本均以“內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、耳鼻喉、眼、皮膚、肛腸”科等來進(jìn)行臨床疾病分科。這種學(xué)科分科形式?jīng)Q定了中醫(yī)院是以“疾病”為核心的服務(wù)模式?；颊叩结t(yī)院就診首先去尋找或分配到相關(guān)疾病科室。而“針灸科”是以“治療方法”分科的科室。如今以“疾病”為核心的單一服務(wù)模式，大大縮小了針灸療法在臨床上的應(yīng)用范圍，許多針灸治療效果較好的病癥被篩選到其他科室，阻礙了針灸作用的發(fā)揮。此外，臨床科室多首選藥物治療，這不僅加大藥源性損害的風(fēng)險，長此以往也不符合“控制藥品比”的新醫(yī)改政策[2]。

1.2 患者對針灸認(rèn)知有限 近年來，多項群眾針灸認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查顯示，普通民眾對針灸的認(rèn)知途徑多通過電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，其次就是從課本或者其他書籍知曉[3]。即便群眾對針灸知曉率在逐步提高，大多數(shù)群眾仍然拒絕針灸治療。其原因主要有：（1）群眾對針灸適宜病癥認(rèn)知不足，普通人群對針灸認(rèn)知多限于痛癥、中風(fēng)康復(fù)、面癱等，對于針灸能夠治療內(nèi)科、婦科、兒科、五官科、精神科等各科疾病缺乏普遍認(rèn)識；（2）有怕痛、感覺不安全、擔(dān)心感染、療效質(zhì)疑、環(huán)境差等心理顧慮[4-6]。

1.3 多種療法配合應(yīng)用優(yōu)勢淡化 多種針灸特色療法配合可提高臨床療效。特別對于部分疑難病癥，綜合應(yīng)用多種針灸治療方法，可有效解決多因素、復(fù)雜性疾病的長期持續(xù)治療，達(dá)到縮短療程、提高療效、節(jié)約醫(yī)療資源等目的。但在臨床實踐中，因針灸醫(yī)師工作強度大，治療患者多，人手不足，部分療法耗時長，診療環(huán)境限制如艾灸排煙設(shè)備不足，小針刀、長圓針等療法的無菌操作設(shè)施缺乏，刺絡(luò)放血專用工具較少等原因，導(dǎo)致很多針灸特色療法臨床應(yīng)用較少，針刺手法受到輕視。而單一針刺治療制約針灸適應(yīng)癥的擴大和療效的提高[7]。

1.4 針灸裝備設(shè)施相對落后 中醫(yī)針灸在全球廣泛傳播和應(yīng)用的同時，其所帶來的醫(yī)療服務(wù)、教育培訓(xùn)、產(chǎn)品開發(fā)等市場也在不斷擴大。因此，中醫(yī)針灸在國際上面臨更大的競爭壓力，如韓國、日本和歐美發(fā)達(dá)國家都已加入了中醫(yī)針灸的競爭行列，特別在針灸設(shè)備研發(fā)上，日本、韓國等國家已走在前面。

目前在臨床實踐中，針灸裝備設(shè)施相對落后主要表現(xiàn)在：針灸床、針灸椅的原始簡陋無法滿足臨床各種針刺體位需求；艾灸煙霧、刺絡(luò)放血的污血等處理不當(dāng)導(dǎo)致環(huán)境污染；艾灸溫度無法把控、溫針灸艾柱跌落導(dǎo)致皮膚燙傷，以及針具重復(fù)使用導(dǎo)致感染等風(fēng)險；電針儀電流輸出不穩(wěn)定、針灸夾子易脫落等導(dǎo)致患者電針體驗不佳，等等。諸如此類的針灸裝備設(shè)施相對落后問題不僅影響針灸功能實現(xiàn)及療效提高，還影響針灸服務(wù)質(zhì)量的提升。

1.5 高質(zhì)量針灸臨床研究證據(jù)、指南及標(biāo)準(zhǔn)的缺乏 世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示：“缺乏研究數(shù)據(jù)”是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)管理的首要問題[8]，導(dǎo)致其可信度的缺乏。近年來，國內(nèi)外對評價針灸療效方面做了大量的臨床研究，但因其設(shè)計欠規(guī)范、小樣本重復(fù)、研究結(jié)果不可靠等缺陷，導(dǎo)致真正能指導(dǎo)臨床，并為臨床決策提供高質(zhì)量證據(jù)的臨床研究尚屬鳳毛麟角，這也是制約針灸發(fā)揮作用的重要因素之一[9]。

2 現(xiàn)代針灸醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新發(fā)展的思考

針灸醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)打破“針灸科”為基本單位的單一服務(wù)模式的格局，逐步走向“針灸全科化，治療多元化”的特色服務(wù)模式。充分發(fā)揮針灸“簡、便、易”的優(yōu)勢，轉(zhuǎn)變觀念，創(chuàng)新機制，改變服務(wù)范圍局限、療法單一、裝備設(shè)施落后等不足，通過優(yōu)勢病種與特色療法的拓展、醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作、針灸技術(shù)普及社區(qū)、針灸分級人才聯(lián)動、臨床科研能力提升、針灸科普、針灸裝備設(shè)施的優(yōu)化與研發(fā)等多方面提升針灸臨床服務(wù)能力，創(chuàng)新與優(yōu)化針灸特色服務(wù)模式。具體改革措施如下：

2.1 擴大針灸服務(wù)范圍，走出針灸科 改革以“針灸科”為單位的醫(yī)療服務(wù)模式，走出針灸科，要針?biāo)幗Y(jié)合、針灸結(jié)合、多種特色療法結(jié)合，采用“針灸全科化”的服務(wù)模式，打破針灸科與其他臨床科室在治療上各自為戰(zhàn)的格局，充分發(fā)揮針灸“治療范圍廣、治療方法多、臨床療效顯著”的優(yōu)勢，努力打造“多學(xué)科協(xié)同發(fā)展，針灸特色技術(shù)水平齊頭并進(jìn)”的發(fā)展趨勢，通過與內(nèi)、外、婦、兒等臨床科室建立業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，拓展中醫(yī)針灸服務(wù)范圍，提高臨床療效，降低藥占比和醫(yī)療費用，使更多適合針灸的患者能夠早期、有效地得到針灸治療，使“一針二灸三吃藥”的服務(wù)理念在解決醫(yī)改難題中發(fā)揮更大的作用。

2.1.1 針灸優(yōu)勢病種的拓展 根據(jù)針灸科?？剖罩位颊咛攸c、技術(shù)優(yōu)勢、科研方向等，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H情況，抓好針灸治療病種的篩查和梳理，在確定針灸治療適宜病種和優(yōu)勢病種的基礎(chǔ)上，逐步擴大針灸治療病種范圍。以科研帶動臨床，以臨床促進(jìn)科研，建立臨床科研一體化研究體系，采用切合臨床實際的臨床科研方法對優(yōu)勢病種進(jìn)行臨床療效評價研究，提升針灸優(yōu)勢病種的診療能力及服務(wù)質(zhì)量。

2.1.2 針灸特色技術(shù)的凝練與應(yīng)用 針灸的療法包羅萬象，每種療法均有各自的使用范圍，然而目前針灸臨床實踐中常以“針”為主，其他療法應(yīng)用較少，針灸療法的綜合作用未得到充分發(fā)揮，特別是對臨床驗證有效的民間療法，因缺乏大量臨床數(shù)據(jù)的支撐而使該類療法一直處于學(xué)科邊緣。通過吸納和引進(jìn)民間及國內(nèi)針灸治療疑難病癥的豐富經(jīng)驗、針灸特色技術(shù)等，對針灸特色療法進(jìn)行系統(tǒng)的歸納與整理，采用定性與定量相結(jié)合，探索與驗證交替的臨床評價模式，建立針對臨床行之有效的針灸特色療法的療效評價方法和醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的評估方法，制定適合病癥及操作手法的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)等，以提高療效，擴大針灸特色療法的影響力與傳播力。

2.1.3 與臨床科室建立業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系 選派針灸科業(yè)務(wù)骨干至各臨床科室，通過查房、操作指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式提升各科醫(yī)師的針灸臨床技術(shù)，促進(jìn)針灸操作的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。組織各臨床科室的專家對針灸科醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升針灸科醫(yī)師的中西醫(yī)診療能力。

2.1.4 促進(jìn)針灸特色適宜技術(shù)下沉基層 下沉優(yōu)質(zhì)針灸醫(yī)療資源，帶動繼承針灸特色技術(shù)發(fā)展，提升基層針灸整體服務(wù)水平。開展雙向轉(zhuǎn)診制度、針灸專家下社區(qū)、人才進(jìn)修培養(yǎng)、培訓(xùn)指導(dǎo)、針灸適宜技術(shù)普及推廣等多種形式的基層醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶工作。通過“針聯(lián)體”建設(shè)，推動優(yōu)質(zhì)針灸醫(yī)療資源下沉基層，實現(xiàn)針灸醫(yī)療資源、大數(shù)據(jù)資源、科研資源、人才資源等的資源共享。

2.2 加強針灸的科普 觀念決定行為，行為決定結(jié)果。在針灸科普工作方面，充分考慮廣大人民群眾的多層次的實際需求，針對企事業(yè)單位、團(tuán)體客戶、社區(qū)、學(xué)校等不同受眾群體，通過進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、下基層等多種途徑，采用義診、科普講座、印制科普光碟、科普讀物等方式，提高群眾對針灸的認(rèn)知力。

在科普內(nèi)容上，注重學(xué)術(shù)性與科普性、趣味性與專業(yè)性的結(jié)合[10]。充分利用現(xiàn)代科技手段如多媒體技術(shù)、移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、增強現(xiàn)實技術(shù)等，采用簡單易懂且生動的圖片、動畫、視頻等多種表現(xiàn)形式，彌補文字過于專業(yè)、艱澀難懂的缺陷；注重挖掘民眾喜聞樂見的針灸科普內(nèi)容，如針灸可以治療什么病、針灸的效果如何、針灸為什么起效、針灸在治未病及健康保健方面的貢獻(xiàn)、針灸的起源與發(fā)展等，提高民眾對針灸的認(rèn)知力及接受程度。

2.3 針灸裝備設(shè)施的研發(fā)與應(yīng)用 目前中醫(yī)針灸裝備設(shè)施有品種較多、種類繁雜和應(yīng)用領(lǐng)域較為廣泛等特點，但同時該類產(chǎn)品也面臨著整體應(yīng)用科技含量較低和升級換代慢等問題。因此，在科技飛速發(fā)展的今天，進(jìn)一步加強針灸裝備設(shè)施的創(chuàng)新及研發(fā)是針灸學(xué)科發(fā)展迫在眉睫的任務(wù)[11]。現(xiàn)代針灸裝備設(shè)施的研發(fā)與創(chuàng)新必須根據(jù)現(xiàn)代針灸臨床服務(wù)的現(xiàn)狀，立足于臨床需求，將現(xiàn)有的計算機信息工程技術(shù)、循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等多學(xué)科交叉技術(shù)滲入到針灸領(lǐng)域，通過開發(fā)能將中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段緊密結(jié)合的針灸裝備設(shè)施，制定針灸治療儀器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、臨床操作技術(shù)規(guī)范、裝備設(shè)施的檢測指標(biāo)等[12]，引領(lǐng)針灸行業(yè)從傳統(tǒng)手工操作向針灸用具現(xiàn)代化、智能化、專業(yè)化、自動化、信息化、系列化的轉(zhuǎn)變，改變傳統(tǒng)針灸模式，提升針灸醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，改善患者針灸治療的體驗，促進(jìn)針灸傳播與推廣。

2.4 提高針灸科研能力 在針灸科研方面，近年來國內(nèi)針灸科研學(xué)者利用國際通行的臨床研究方法，開展了針灸治療難治性便秘、壓力性尿失禁、更年期綜合征等疾病的臨床試驗，在全國有30多支中醫(yī)針灸的臨床骨干隊伍參加，完成4 000多例臨床觀察，取得了較為可靠的研究結(jié)果，其中《電針治療難治性功能性便秘和隨機對照研究》及《電針對女性壓力性尿失禁漏尿量療效的隨機臨床試驗》分別刊登在國際內(nèi)科第一刊《美國內(nèi)科年鑒》及國際四大頂級醫(yī)學(xué)期刊《JAMA》上，標(biāo)志著我國針灸臨床研究呈現(xiàn)出嶄新的局面[13-14]。今后應(yīng)在完成國際針灸臨床試驗注冊中心、國際針灸病例登記注冊平臺搭建及針灸臨床研究在國際取得重大突破的基礎(chǔ)上，通過建立全國統(tǒng)一的針灸臨床評價與數(shù)據(jù)管理中心，實施針灸有效性的國際多中心臨床研究，以及在真實世界的臨床研究理念指導(dǎo)下，組織開展國際針灸病例登記注冊研究等，從而提高針灸的臨床研究質(zhì)量及學(xué)術(shù)影響力。通過高質(zhì)量臨床科研成果的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步提升針灸的臨床服務(wù)能力。

2.5 針灸人才培養(yǎng) 針灸人才隊伍面臨斷層之憂。目前在針灸臨床實踐中，針灸醫(yī)師不僅面臨日常臨床診療工作，還要負(fù)責(zé)針灸臨床實際操作，故針灸醫(yī)師工作強度較大。高強度的工作容易導(dǎo)致人才流失、針灸服務(wù)質(zhì)量欠佳等現(xiàn)象。目前國內(nèi)多側(cè)重于針灸醫(yī)師的培養(yǎng)，而不重視針灸技師的培養(yǎng)。針對現(xiàn)有的針灸服務(wù)現(xiàn)狀，應(yīng)組建針灸專科醫(yī)師—針灸醫(yī)師—針灸技師的多層次針灸專業(yè)隊伍，注重西醫(yī)師、中醫(yī)師、中醫(yī)全科醫(yī)師的針灸操作技能的培養(yǎng)，加大針灸?？漆t(yī)師、針灸技師的培養(yǎng)，制定針灸人才準(zhǔn)入制度、考核制度、資質(zhì)認(rèn)證制度等，以適應(yīng)日益增長的臨床需求。

隨著醫(yī)療體制的深入改革和政府各項中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃文件的陸續(xù)出臺，中醫(yī)藥的發(fā)展迎來了天時、地利、人和的大好時機。針灸作為中醫(yī)藥的重要組成部分，面臨著更大的機遇和挑戰(zhàn)。而現(xiàn)有的針灸臨床服務(wù)模式無法滿足針灸的發(fā)展需求。為進(jìn)一步創(chuàng)新和完善針灸醫(yī)療服務(wù)模式，針灸臨床、科研及其管理人員應(yīng)充分認(rèn)識針灸的科學(xué)價值和繼承發(fā)展的現(xiàn)實意義，認(rèn)清針灸發(fā)展存在的問題，積極應(yīng)對各項挑戰(zhàn)，充分發(fā)揮中醫(yī)針灸易于普及的優(yōu)勢，積極推動中醫(yī)針灸先行，更好地光大和弘揚中醫(yī)藥。