武香蘭

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)， 廣東·廣州 510006）

“惠民藥局”是我國(guó)古代官辦醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)向貧民、病囚等提供低價(jià)或免費(fèi)醫(yī)療。這一機(jī)構(gòu)始創(chuàng)于北宋，承襲于金元明，清朝不再設(shè)立。公元1237年，蒙元王朝仿宋金之制設(shè)立惠民藥局，其制雖承宋金，然在職官建置、制度構(gòu)建等方面與宋金相比更加完善。

一、設(shè)立

熙寧九年（1076），宋神宗創(chuàng)立了中國(guó)歷史上第一家官辦醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)“賣藥所”，又稱“熟藥所”，主要負(fù)責(zé)貧民醫(yī)療。崇寧二年(1103)，徽宗在帝都開封增設(shè)四所“賣藥所”和兩所“修合藥所”。此后，賣藥所負(fù)責(zé)銷售藥品，修合藥所負(fù)責(zé)采購(gòu)、生產(chǎn)藥品，藥品的生產(chǎn)和銷售分開經(jīng)營(yíng)。

五所藥局開辦以來(lái)，由于官辦壟斷經(jīng)營(yíng)帶來(lái)了高額利潤(rùn)，民間開始認(rèn)為官營(yíng)藥局有違初創(chuàng)惠民之意而有逐利之嫌。為此，政和四年( 1114 )，徽宗“更兩修合藥所曰醫(yī)藥和劑局，五處賣藥所曰醫(yī)藥惠民局”，[1]“惠民局”名稱由此而來(lái)。南宋時(shí)，高宗改“醫(yī)藥惠民局”為“太平惠民局”，“醫(yī)藥合劑局”不變。金朝沿用宋制也設(shè)醫(yī)藥惠民局，但在稱呼上略有不同。初置“惠民局”，后改稱“惠民司”。元代則一律通稱“惠民藥局”。這里需要指出的是，自金開始，制藥售藥不再分開，惠民司“掌修合發(fā)賣湯藥”，[2]是制藥售藥機(jī)構(gòu)，這點(diǎn)和兩宋略有不同。

蒙元早在太祖時(shí)掌管太醫(yī)機(jī)構(gòu)（元代太醫(yī)院沒有建立前總管全國(guó)醫(yī)事的最高機(jī)構(gòu)）的田闊闊曾“奏請(qǐng)郡國(guó)立惠民藥局，以濟(jì)病者”，[3]但不知為何，未能實(shí)施。太宗九年（1237），元朝“始于燕京等十路置局，以奉御田闊闊、太醫(yī)王璧、齊楫等為局官”，[4]正式設(shè)立惠民藥局，這大概是田闊闊等御醫(yī)奏請(qǐng)立惠民藥局以濟(jì)貧病者的結(jié)果，最初惠民藥局的局官也是由田闊闊等人擔(dān)任。

由于史料缺乏，我們現(xiàn)在已經(jīng)不能確定這十路的具體名稱，但此時(shí)元朝還沒有統(tǒng)一南宋，所設(shè)燕京等十路惠民局應(yīng)多為元“腹里路”。又因此時(shí)太醫(yī)院尚未建立，大蒙古國(guó)負(fù)責(zé)醫(yī)事管理的機(jī)構(gòu)為“太醫(yī)”機(jī)構(gòu)。所以，這十個(gè)惠民藥局的十個(gè)局官應(yīng)該都是由太宗從太醫(yī)機(jī)構(gòu)中選出的優(yōu)秀醫(yī)者擔(dān)任，如上文所提到的奉御田闊闊、太醫(yī)王璧、齊楫等均為當(dāng)時(shí)太醫(yī)機(jī)構(gòu)有名太醫(yī)。

1237年后，元朝似再無(wú)增設(shè)過(guò)惠民藥局。直到中統(tǒng)二年（1261），世祖命王祐在各路增設(shè)惠民藥局。同年分別增設(shè)“成都路惠民藥局”，[4]“大都惠民藥局”。[4]中統(tǒng)四年（1263），增設(shè)“上都惠民局”。[4]世祖此次增設(shè)惠民藥局，其范圍顯然已經(jīng)超出了“腹里路”。

隨著世祖南北統(tǒng)一戰(zhàn)爭(zhēng)的完成，惠民局也由北而南陸續(xù)建立。例如，姚燧撰《參知政事賈公神道碑》一文中提道，“至元十一年（1273），參知政事賈之顯隨世祖南下平宋，戍守江陵、東南未下之州，……置藥局，遣醫(yī)更視疾瘺”，[5]惠民藥局在南方普遍建立。直至至元二十五年（1288），惠民藥局因“陷失官本，悉罷革之”。[4]

惠民藥局停辦后，“貧民病疾，失于救療，坐待其斃”，為了使“貧乏病疾之人，不致所失”，[6]大德三年（1299），成宗“又準(zhǔn)舊例，于各路置焉”。[4]元朝此次開局，惠民藥局增設(shè)范圍不斷擴(kuò)大。宋金以來(lái)，惠民藥局一般只設(shè)在京師或第一級(jí)行政單位，而元朝此次在各路府州縣均設(shè)惠民藥局。這從“上路（設(shè)局官）二名，下路府州各一名”[4]的局官設(shè)置上就可以看出。又如，大德三年，平江路府新建“惠民藥局”；[7]鎮(zhèn)江府丹徒縣惠民藥局“屋凡九間，大德三年改置”[8]等，藥局在南北各地的紛紛建立，標(biāo)志者元代惠民藥局發(fā)展進(jìn)入鼎盛發(fā)展時(shí)期。

二、職官建置

太宗初創(chuàng)惠民藥局時(shí)的職官建制現(xiàn)已無(wú)從得知，但因元初許多制度仿金而立。所以，元朝初創(chuàng)時(shí)惠民藥局的職官建置應(yīng)和金朝相差不大。據(jù)《金史》記載，金惠民司設(shè)“令（從六品）、直長(zhǎng)（正八品）、都監(jiān)（正九品）”[2]等職。所以，元朝惠民藥局也應(yīng)有此類職官。關(guān)于這點(diǎn)，我們可以從元好問《遺山先生文集》卷32《三皇堂記》中記載的由金入元的太原醫(yī)人趙國(guó)器于海迷失后元年（1249）在任太原惠民局“直長(zhǎng)”也可以得到印證。

世祖時(shí)期，各項(xiàng)制度趨于完善，其中包括惠民藥局。中統(tǒng)二年，世祖增設(shè)大都惠民藥局，“秩從五品，受太醫(yī)院札”；[4]中統(tǒng)四年，置上都惠民藥局，設(shè)“提點(diǎn)一員，司令一員，品秩并同上”。[4]“提點(diǎn)”為惠民藥局最高長(zhǎng)官，秩從五品。

蒙元設(shè)惠民藥局之初，對(duì)不同地區(qū)藥局采取不同的管理。其中處于“腹里路”藥局由太醫(yī)院管轄，“腹里路”之外藥局則由地方行省管轄。前者如大都和上都惠民藥局，后者如成都路惠民藥局。但這一管理方式持續(xù)的時(shí)間并不長(zhǎng)，中統(tǒng)三年（1262），世祖下旨：“今差光祿大夫太醫(yī)提點(diǎn)王子俊、提點(diǎn)許國(guó)禎，各懸?guī)Ы鹋?，太醫(yī)大使王猷、副使王安仁，管領(lǐng)諸路醫(yī)人、惠民藥局勾當(dāng)?！盵9]開始逐漸收回地方惠民藥局的管理權(quán)。至元三年（1266），世祖正式“敕令太醫(yī)院領(lǐng)諸路惠民藥局”，[4]此后，各地惠民局直接對(duì)太醫(yī)院負(fù)責(zé)而互不統(tǒng)屬，各地惠民藥局“提點(diǎn)”均由太醫(yī)院任命。

總之，元代惠民藥局職官建置基本如下：各路惠民藥局設(shè)提點(diǎn)，令、直長(zhǎng)、都監(jiān)；府州設(shè)提領(lǐng)；縣的設(shè)置不詳，應(yīng)該也是管勾一類的職稱。此外，各地惠民藥局均設(shè)“醫(yī)工”，從事出診，售藥，雜役等事宜?！搬t(yī)工”主要來(lái)源當(dāng)?shù)亍搬t(yī)戶”。例如， 《弘治徽州府志上》 卷五《蒼局》載：大德三年（1299）徽州路重開惠民藥局時(shí)指出，“主醫(yī)二人，藥生五人，歲于醫(yī)戶輪差?！痹筢t(yī)戶必須輪流去惠民藥局服役，增加了醫(yī)戶的負(fù)擔(dān)。

三、經(jīng)費(fèi)運(yùn)營(yíng)

元代惠民藥局為“官給鈔本，月營(yíng)子錢，以備藥物”。[4]元代文人湯彌昌也講道，“官給鈔本，散諸藥市，月取其息，以資制劑?！盵7]由此可見，元政府每年下?lián)芤欢〝?shù)量的“官本”作為藥局營(yíng)運(yùn)之本，然后藥局經(jīng)營(yíng)的“子錢”（利潤(rùn)），作為再次營(yíng)運(yùn)費(fèi)用，如此循環(huán)來(lái)維持藥局營(yíng)運(yùn)。

但藥局若要盈利，一方面需低價(jià)購(gòu)買藥材，降低生產(chǎn)成本；另一方面則需要高價(jià)或按市價(jià)出售成藥。由于藥局并非官方壟斷經(jīng)營(yíng)，藥材購(gòu)買和成藥出售均需參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)而無(wú)法產(chǎn)生官辦壟斷利潤(rùn)。不僅如此，元政府為了體現(xiàn)惠民之意，要求藥局低于市價(jià)出售藥品或免費(fèi)醫(yī)療，并且受惠人群也在不斷擴(kuò)大（詳細(xì)內(nèi)容見下五），而政府并不追加官本。加之藥局多為“良醫(yī)”主之，缺乏經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，又或藥局人員貪污腐敗等等問題，最終導(dǎo)致藥局在具體運(yùn)營(yíng)中要做到盈利非常困難。至元二十五年（1288），惠民藥局果然出現(xiàn)了“陷失官本”，元世祖下令停辦所有惠民藥局。成宗于大德三年再次開局，便加強(qiáng)了對(duì)“官本”的管理。

第一，由太醫(yī)院和地方長(zhǎng)官共同管理“官本”。元政府明確規(guī)定：“凡局皆以各路正官提調(diào)所設(shè)良醫(yī)，上路二名，下路府州各一名”，[4]一改之前惠民藥局由太醫(yī)院管理的制度，改為由太醫(yī)院和地方共同管理。太醫(yī)院通過(guò)委任局官和頒發(fā)藥局管理制度從宏觀上管理藥局，地方提調(diào)局官對(duì)各地局官則進(jìn)行微觀監(jiān)督。

第二，細(xì)化“官本”分配管理。元朝之前在給各地下?lián)芄俦緯r(shí)并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是平均下?lián)?，或根?jù)皇帝個(gè)人喜好隨時(shí)增減亦有可能。大德三年開局時(shí)，元朝規(guī)定：各路“所給鈔本亦驗(yàn)民戶多寡以為等差”，[4]政府下?lián)軐？钜鶕?jù)各地人口多少而定。根據(jù)戶部對(duì)各省戶民數(shù)量的統(tǒng)計(jì)，各省撥款如下：“腹里，三千七百八十錠；河南行省，二百七十錠；湖廣行省，一千一百五十錠；遼陽(yáng)行省，二百四十錠；四川行省，二百四十錠；陜西行省，二百四十錠；江西行省，三百錠；江浙行省，二千六百一十五錠；云南行省，一萬(wàn)一千五百索；甘肅行省，一百錠?！盵4]各省獲得經(jīng)費(fèi)后，再根據(jù)各地人口分層下?lián)?，人口多少成為各地惠民藥局獲得經(jīng)費(fèi)的唯一根據(jù)，藥局管理制度進(jìn)一步完善。

四、主要職能

（一）惠民

惠民藥局自宋代創(chuàng)立以來(lái)，主要作用是政府給貧民提供低價(jià)或免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，元代亦是。主要惠及人群最初是貧民，后范圍不斷擴(kuò)大，其群體主要如下：

讀罷這些詩(shī)句，關(guān)于陸游對(duì)海棠的寄寓，我們已不必汲汲于到底是否其妾楊氏，還是蜀地的某位歌伎，但可以肯定的是，海棠深藏了他對(duì)蜀地女子深摯的眷戀和懷念，是對(duì)給過(guò)他慰藉的女子的難以忘懷。

第一，鰥寡孤獨(dú)不能自存者。中統(tǒng)五年（1264）八月的圣旨條畫中規(guī)定：“鰥寡孤獨(dú)不能自存者，前詔已嘗及之。今仰中書省令隨在官司勘當(dāng)，委實(shí)貧窮不能自存者，給降贍濟(jì)口糧，有疾病命官醫(yī)調(diào)治，其藥物惠民局支給?！盵6]要求惠民藥局為鰥寡孤獨(dú)者提供免費(fèi)醫(yī)藥。其后屢次重申，并寫入法律?！对湔隆酚浻写蟮率荒辏?307）五月元政府頒布的一條法律：“孤獨(dú)廢疾不能自存者，病者官給醫(yī)藥毋致失所”。[9]

第二，病囚。元制，罪囚患病，由提牢官臨時(shí)選派醫(yī)人看治，且醫(yī)人還要承擔(dān)病囚藥費(fèi)。這一醫(yī)治方式導(dǎo)致大量病囚死亡。王惲在《秋澗先生大全文集》卷89《為罪囚醫(yī)藥事狀》一文有載，病囚“如遇重癥”，來(lái)診治的醫(yī)人只是“依例應(yīng)付，實(shí)非對(duì)證調(diào)和，以致往往耽誤人命”。為此，元政府最后規(guī)定：“檢會(huì)舊例，獄囚病患，官給醫(yī)藥救療。合無(wú)將應(yīng)用藥餌，官為收買，給付獄官，臨時(shí)對(duì)證用度”。[10]提出病囚醫(yī)藥費(fèi)用由官方承擔(dān)。但在具體的操作中，元政府最終將這部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給了各地惠民藥局。大德七年（1303）九月敕令，“病囚合用藥餌，與貧病之人一體于惠民藥局內(nèi)請(qǐng)給，合該價(jià)錢，于本局營(yíng)到利息錢內(nèi)通行準(zhǔn)除相應(yīng)，然系通例”。[9]隨即，元朝把這一規(guī)定寫入《元典章》，作為一項(xiàng)法律制度令各地依法執(zhí)行，這樣無(wú)形中增加了惠民藥局的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第三，災(zāi)疫疾患病人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，元代所發(fā)生的疾疫最少有六十六次。[11]水旱、饑荒、瘟疫等在元代時(shí)有發(fā)生。疾疫不僅威脅到民眾的生存還危及到政治的穩(wěn)定,因此頗受統(tǒng)治者重視。元政府規(guī)定，軍政官員要為疾疫患者遣醫(yī)送藥。至元十二年，賈居貞僉行中書省事，面對(duì)災(zāi)疫，“置藥局，遣醫(yī)更視疾癘”。[12]

（二）制藥售藥

宋代，制藥和售藥兩者分開，金元時(shí)期的惠民藥局將兩者合二為一，并一直被沿用而未有改變。具體內(nèi)容可參見（惠民藥局的“設(shè)立”）。

五、結(jié)語(yǔ)

（一）元代惠民藥局經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足

元代惠民藥局在各地發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，入不敷出。這和宋代開局以來(lái)盈利“計(jì)倍息”[1]形成巨大反差。為何如此？原因主要有二：第一，藥局雖為官辦，但并非官辦壟斷經(jīng)營(yíng)，無(wú)法產(chǎn)生高額壟斷利潤(rùn)；其二，地方藥局在政府下?lián)芙?jīng)費(fèi)總數(shù)不變的情況下，免費(fèi)服務(wù)的群體不斷擴(kuò)大，增加了藥局的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。正因?yàn)榇?，各地惠民藥局在修建過(guò)程中出現(xiàn)了以下現(xiàn)象：

1.官員出“官俸”修建

2.醫(yī)戶出資修建

以上地方官吏歲出己俸修建藥局其實(shí)數(shù)額很小，大部分修繕經(jīng)費(fèi)最終還是由“醫(yī)戶”承擔(dān)，出資興建藥局成為醫(yī)戶的徭役之一。例如，吉安郡新修惠民藥局，“（府推官）捐俸以倡，醫(yī)戶出其余”。[5]這最終增加了醫(yī)護(hù)的負(fù)擔(dān)。因?yàn)獒t(yī)戶除此之外，還要承擔(dān)出資修建“三皇廟”，購(gòu)買學(xué)田；承擔(dān)興建役力，出資供醫(yī)官俸祿等等，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。吳澄在其《吳文正公集》卷十五《送陳景咨序》一文中寫道：“今在朝有太醫(yī)院，而普天之下各道、各路及府、州、縣莫不有醫(yī)官焉。或以治為職，或以教為職。官之所用，取給于眾醫(yī)，官愈多而醫(yī)愈困矣。”這都真實(shí)地反映元代醫(yī)戶負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)實(shí)。

3.惠民藥局和“三皇廟”合建

“三皇廟”既是祭祀醫(yī)學(xué)圣賢之所，也是醫(yī)學(xué)之所，廟學(xué)合一的辦學(xué)體制成為元代醫(yī)學(xué)一大特色。由于修建惠民藥局資金匱乏，所以地方出現(xiàn)了惠民藥局和三皇廟合建的節(jié)約資本的現(xiàn)象。例如，江西省撫州路樂安縣新建三皇廟，后至元五年六月（1339）告成，“左為惠民藥局，右則守廟者初焉”。[13]明代廢除“三皇廟學(xué)”后，很多惠民藥局都在三皇廟內(nèi)就不足為奇了。

（二）元朝中后期，惠民藥局不斷衰微直至明末消亡

元代惠民藥局無(wú)論在資金支持上，還是在新藥開發(fā)上，都和兩宋無(wú)法相比。宋代由于政府強(qiáng)有力的財(cái)政支持，惠民局和合劑局共同研發(fā)新藥，提高惠民的時(shí)效性和中醫(yī)的發(fā)展。例如流傳至今的《太平圣惠方》和至寶丹、牛黃清心丸、逍遙散、藿香正氣散、活絡(luò)丹等，都是中醫(yī)臨床公認(rèn)的療效卓著的中成藥和藥方。而自元代后，再?zèng)]有取得這樣的成就。主要原因是資金不足和醫(yī)戶沉重的負(fù)擔(dān)使醫(yī)人無(wú)心鉆研中藥研發(fā)，官辦慈善醫(yī)療不斷衰微。到了明中后期，許多惠民藥局基本荒廢了。臨江府“惠民藥局在府前，今廢”，[14]清江縣“惠民藥局在郡治前，久廢”。[15]很多惠民藥局甚至改建它所。平陽(yáng)縣“惠民藥局在嶺門，今廢其址改為桑果園”；[16]“醫(yī)學(xué)在縣治北蘭魁坊，即舊惠民藥局也，今廢為民居”。[17]這些都可以看出明中后期惠民藥局沒落的事實(shí)，官辦惠民藥局機(jī)構(gòu)都已有名無(wú)實(shí)，難怪明人發(fā)出“諸邑恤政之廢舉也，惠民藥局亡矣”[18]的感嘆。

但不管怎樣，惠民藥局自宋代至明朝，它的存在體現(xiàn)了統(tǒng)治者對(duì)百姓的恤政，是封建王朝統(tǒng)治者探索如何解決貧病者，鰥寡孤獨(dú)等人群的醫(yī)療問題的開始，其中成功和失敗的經(jīng)驗(yàn)都可以為當(dāng)下借鑒。