劉東 王玉波

1陸軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院五大隊(duì),重慶 400038；2陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院呼吸內(nèi)科,重慶 400042

肺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。在我國(guó),肺癌每年的新增病例為70.5萬,死亡病例為56.9萬,是惡性腫瘤發(fā)病率和病死率之首[1]。近年來,隨著分子生物學(xué)的發(fā)展,表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFRTKI)在非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的治療中的應(yīng)用得到迅速發(fā)展,然而耐藥限制了其臨床應(yīng)用。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)EGFR-TKI耐藥的患者中檢測(cè)到MET 擴(kuò)增。本文對(duì)MET 擴(kuò)增與NSCLC 患者EGFRTKI耐藥的相關(guān)性進(jìn)行綜述。

1 MET擴(kuò)增概述

MET 是一個(gè)原癌基因,位于人類7 號(hào)染色體長(zhǎng)臂(7q21-31),長(zhǎng)度約125 kb,同時(shí)含有21 個(gè)外顯子[2],其蛋白產(chǎn)物是酪氨酸激酶受體,它包含了以下結(jié)構(gòu)區(qū)：Sema區(qū)、4個(gè)IPT 區(qū)、PSI區(qū)、JM 區(qū)、TK 區(qū)和TM 區(qū)。Sema區(qū)為配體結(jié)合區(qū),JM 區(qū)則包含多個(gè)酪氨酸磷酸化位點(diǎn)并具有啟動(dòng)酪氨酸激酶活性的作用。MET 的配體是肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(human hepatocyte growth factor,HGF),也被稱為離散因子,屬于纖維蛋白溶酶原家族,由N 末端、Kringle域、C末端組成。成熟的HGF是由蛋白水解酶作用于前體產(chǎn)生的α鏈和β鏈經(jīng)二硫鍵鏈接而成的異二聚體,具有活化MET 的功能[3]。生理狀態(tài)下HGF/MET 信號(hào)通路在胚胎和成人機(jī)體內(nèi)都有表達(dá),在胚胎發(fā)育過程中,HGF/MET 信號(hào)通路在促進(jìn)有絲分裂、誘導(dǎo)形態(tài)生成等過程中扮演重要角色;在成人體內(nèi),該信號(hào)途徑則在組織損傷后的修復(fù)和再生中發(fā)揮作用。MET 擴(kuò)增即MET 拷貝數(shù)擴(kuò)增,包括整條染色體重復(fù)和局部基因的重復(fù)[4]。通常使用熒光原位雜交技術(shù)、二代測(cè)序檢測(cè)MET 拷貝數(shù)擴(kuò)增[5]。

2 MET擴(kuò)增與NSCLC的關(guān)系

在1%～20%的NSCLC 患者中測(cè)到MET 擴(kuò)增,其與不良預(yù)后有關(guān)。Okuda等[6]分析了213 例NSCLC 患者的病理切片,發(fā)現(xiàn)MET 拷貝數(shù)增加是NSCLC 患者術(shù)后預(yù)后差的相關(guān)因素。而Cappuzzo 等[7]研究表明MET 擴(kuò)增的NSCLC 患者預(yù)后可能與其平均基因拷貝數(shù)相關(guān)。在NSCLC中MET 與其配體HGF 結(jié)合后,胞質(zhì)中的酪氨酸殘基發(fā)生自身磷酸化,激活了酪氨酸激酶及其它效應(yīng)蛋白,從而激活了細(xì)胞內(nèi)多種信號(hào)通路,如 PI3K-Akt、Ras-MAPK及STAT3 通路等[8-9],也對(duì)NSCLC 細(xì)胞的增殖、存活、凋亡、侵襲、遷移和血管生成產(chǎn)生影響[10]。

3 MET擴(kuò)增與EGFR-TKI耐藥的關(guān)系

近年來,研究發(fā)現(xiàn)HGF/MET 除了在NSCLC 的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用外[11],也是EGFR-TKI獲得性耐藥的一個(gè)重要機(jī)制[12]。

3.1 MET 擴(kuò)增與一代EGFR-TKI耐藥關(guān)系 一代EGFRTKI在臨床已獲得廣泛應(yīng)用,如厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。但令人遺憾的是,大部分患者使用一代EGFRTKI 8～16月后出現(xiàn)耐藥[13]。在吉非替尼或厄洛替尼耐藥的肺腺癌患者中,21% 的患者檢測(cè)出 MET 擴(kuò)增[14]。Benedettini等[15]通過建立的吉非替尼耐藥細(xì)胞系的MET活化模型,發(fā)現(xiàn)當(dāng)細(xì)胞存在大量MET 活化時(shí),EGFR-TKI對(duì)肺癌細(xì)胞的作用明顯減弱,即便是敏感突變的細(xì)胞也同樣受限,提示MET 活化與EGFR-TKI的原發(fā)性耐藥關(guān)系密切。Engelman[12]等建立了對(duì)吉非替尼產(chǎn)生獲得性耐藥的肺癌細(xì)胞株,通過對(duì)其干預(yù),發(fā)現(xiàn)這一耐藥歸因于MET擴(kuò)增。他們認(rèn)為MET 擴(kuò)增導(dǎo)致的吉非替尼耐藥是通過以ErbB3介導(dǎo)的PI3K 通路持續(xù)激活,從而繞過了受抑制的EGFR 靶點(diǎn)而產(chǎn)生。也有多項(xiàng)研究[12,16-18]表明,HGF/MET 信號(hào)通路是EGFR-TKI獲得性耐藥的一個(gè)重要機(jī)制,HGF/MET 信 號(hào) 通 路 可 激 活PI3K-Akt、Ras-MAPK 及STAT3。

3.2 MET 擴(kuò)增與三代EGFR-TKI耐藥關(guān)系 第三代EGFR-TKI是新一代不可逆性、選擇性酪氨酸激酶抑制劑,對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體敏感突變和T790M 耐藥突變均有更好的作用,可克服包括厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼等因T790M 引起的獲得性耐藥[19-20]。目前主要的代表藥物為奧希替尼(osimertinib,AZD9291)。二線奧希替尼患者的中位無進(jìn)展生存期為10.1個(gè)月,明顯優(yōu)于化療組患者(4.4個(gè)月),降低了70%的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。一線使用奧希替尼的NSCLC患者的無進(jìn)展生存期為18.9個(gè)月,也明顯優(yōu)于一代EGFR-TKI(10.2個(gè)月),降低了54%的進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究報(bào)道服用奧希替尼的耐藥機(jī)制主要與表皮生長(zhǎng)因子受體C797S突變有關(guān)[21]。但有研究報(bào)道奧希替尼耐藥患者也檢測(cè)到MET 擴(kuò)增,認(rèn)為MET 擴(kuò)增是另一種可能導(dǎo)致奧希替尼耐藥的機(jī)制[22-24]。

研究證明在細(xì)胞系水平,MET 擴(kuò)增可導(dǎo)致表皮生長(zhǎng)因子受體T790M 細(xì)胞(HCC827GR)ERK 和AKT 持續(xù)磷酸化,進(jìn)而降低三代EGFR-TKI的敏感性[25]。但克唑替尼聯(lián)合奧希替尼或CO-1686 后,能明顯減ERK 和AKT 的活化。一項(xiàng)收集了13例奧希替尼耐藥的NSCLC 患者治療前和耐藥后的血漿或組織進(jìn)行NGS 檢測(cè)的研究發(fā)現(xiàn),4 例(30.8%)患者在奧希替尼耐藥后檢測(cè)到MET 擴(kuò)增;且MET 擴(kuò)增組患者的無進(jìn)展生存期短于無MET 擴(kuò)增組患者(3.5個(gè)月比9.9個(gè)月,P=0.117),提示出現(xiàn)MET 擴(kuò)增患者的預(yù)后更差[5]。2017年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)也在報(bào)告指出,23例奧希替尼的耐藥患者中7 例(30.4%)檢測(cè)出MET 擴(kuò)增[5]。MET 擴(kuò)增也被認(rèn)為是第三代EGFR-TKI的又一重要耐藥機(jī)制[26]。但目前尚缺少M(fèi)ET 擴(kuò)增與奧希替尼耐藥的大樣本的隊(duì)列研究。

4 MET抑制劑與克服EGFR-TKI的關(guān)系

克唑替尼最早是針對(duì)MET 開發(fā)的小分子酪氨酸激酶抑制劑,其機(jī)制是通過抑制MET 激酶與ATP的結(jié)合及結(jié)合之后的自身磷酸化而發(fā)揮作用,之后發(fā)現(xiàn)克唑替尼是MET/ROS/ALK 的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑。2011年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)克唑替尼用于治療存在EML4-ALK 融合基因的晚期NSCLC 患者,但它在MET 陽(yáng)性的晚期NSCLC中的作用依然處于探索階段。2014年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)也報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于克唑替尼的部分Ⅰ期研究(NCT00585195),旨在研究MET 擴(kuò)增的晚期NSCLC 患者服用克唑替尼的療效和安全性,共入組了16例患者,入組患者按MET/GEP7(7 號(hào)染色體著絲粒)比例分為3組：＞1.8且＜2.2(低度,n=1),≥2.2且≤5(中度,n=6)和＞5(高度,n=6);所有患者均服用克唑替尼250 mg 2 次/d;結(jié)果顯示,克唑替尼對(duì)低、中、高度MET 擴(kuò)增患者的有效率為0、17%和67%。

Gou等[26]發(fā)現(xiàn),MET 擴(kuò)增所致吉非替尼或厄洛替尼獲得性耐藥的NSCLC患者,在聯(lián)合使用克唑替尼治療后,緩解率為45.5%,疾病控制率為54.5%。Wang 等[5]報(bào)道了2例奧希替尼耐藥的患者,根據(jù)EGFR 有無T790M 突變的不同選擇了一代或三代EGFR-TKI聯(lián)合克唑替尼,影像學(xué)復(fù)查提示2例患者療效均達(dá)到部分緩解,且1例患者的腦轉(zhuǎn)移病變基本消失?？诉蛱婺崾强朔﨧ET 擴(kuò)增獲得性耐藥的良好選擇。目前新型MET 抑制劑在研發(fā)過程中,Katayama等[27]在建立的吉非替尼耐藥細(xì)胞系HCC827-GR中檢測(cè)到MET 擴(kuò)增,而利用PHA-665752阻斷MET 信號(hào)通路達(dá)到了恢復(fù)耐藥細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性。因此,克唑替尼對(duì)MET 擴(kuò)增所致的EGFR-TKI耐藥具有一定作用,但尚缺乏較大樣本量的臨床研究結(jié)果支持,所以需要更多的臨床研究驗(yàn)證。

EGFR-TKI在晚期NSCLC 治療中發(fā)揮了良好的療效和較少的不良反應(yīng),但耐藥已成為亟待解決的問題[28]。MET 擴(kuò)增已證實(shí)與第一代及第三代EGFR-TKI的耐藥密切相關(guān)。而針對(duì)耐藥后的治療,與之相應(yīng)的MET 抑制劑及多種藥物聯(lián)合也逐漸應(yīng)用于臨床。MET 抑制劑在MET通路異常激活的患者中初顯成效,目前臨床主要使用的藥物是克唑替尼,但尚缺乏大樣本的臨床研究證實(shí)其療效。但在克唑替尼耐藥之后,目前的研究極其有限,期待未來療效更好、更安全的新型MET 抑制劑的問世。如何應(yīng)對(duì)不可避免的耐藥現(xiàn)象,需要更多的基礎(chǔ)及臨床研究給學(xué)者提供啟發(fā),也期待更多的分子靶向藥物的個(gè)體化精準(zhǔn)治療給患者帶來更好的療效和更長(zhǎng)的生存期。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突