霍志豪， 王剛（龍翔宇）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.佛山健翔醫(yī)院，廣東佛山 528000）

龍翔宇是佛山市推拿學(xué)研究會會長，廣州中醫(yī)藥大學(xué)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，中華中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會委員。龍翔宇教授從事推拿治療骨傷疼痛臨床多年，根據(jù)疾病不同時期和不同臨床表現(xiàn)提出了“分型分期”推拿診療骨傷疼痛的思路，見解獨到，效果較顯著?，F(xiàn)將龍翔宇教授分型分期推拿診療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腰椎間盤突出癥的中醫(yī)病因病機

腰椎間盤突出癥是臨床常見骨科病，是指因腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板）超出正常椎間盤的邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致相應(yīng)脊髓、脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，從而引起疼痛、無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常等相應(yīng)臨床癥狀的一種疾病。腰椎間盤突出癥的發(fā)病率為7.2%～12.4%[1]。根據(jù)腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“痹癥”、“腰痛”等范疇。龍翔宇教授認為該病病因為本虛標實。素體正氣不足，氣虛不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，此為本虛，因腰為腎之府，腎主骨，尤以腎虛[2]更為重要；外感風(fēng)寒濕邪或跌挫損傷等可致血絡(luò)痹阻，經(jīng)脈運行不暢，不通則痛，此為標實。

2 分型分期推拿治療腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥病程的初期因突出的椎間盤刺激周邊組織引起多種化學(xué)性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致受累的神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，故此時以疼痛伴活動受限為主要表現(xiàn)。通過緩解急性炎性反應(yīng)后或隨著病程的發(fā)展炎癥反應(yīng)自我消失后，癥狀可得到緩解，臨床表現(xiàn)以殘留疼痛和神經(jīng)損傷，肌肉酸脹麻木等改變?yōu)橹?。對于以上臨床表現(xiàn)，龍翔宇教授認為疼痛、活動受限的產(chǎn)生多因局部絡(luò)脈損傷，出現(xiàn)氣滯血瘀等虛實夾雜之證；感覺異常、肌力下降、反射減弱和肌肉萎縮等癥狀多因局部氣血不足，肢體失于濡養(yǎng)所致。根據(jù)其臨床癥狀和病程周期特點，龍翔宇教授將腰椎間盤突出癥分為急性期、遷延期，并可分為疼痛型、麻木型、間歇跛行型[3]。

根據(jù)腰椎間盤突出癥的病程分期（急性期和遷延期）及分型，龍翔宇教授認為可分別采用瀉實補虛推拿手法。一般而言，輕而慢、較為柔和的手法謂之補法，常用手法如推、揉、摩、搖、抖等。重而疾、剛韌的手法謂之瀉法，如點、按、撥、掐、扳等[4]。補法可振奮臟器生理功能，對人體有強壯、興奮與促進機體修復(fù)的作用；而瀉法可抑制臟器的生理功能，對機體有抑制、鎮(zhèn)痛與祛邪的作用[5]。

2.1分期推拿

2.1.1 急性期 主要以劇烈疼痛，活動明顯受限為主要表現(xiàn)，可伴直腿抬高試驗、跟臀試驗陽性，棘突明顯的壓痛及放射痛等癥狀。龍翔宇教授認為此時推拿應(yīng)講求補瀉結(jié)合，既要消除炎癥、緩解疼痛，又要修復(fù)損傷組織。強調(diào)手法宜先輕柔再深透，治療時手法力度不宜一開始過重，以免加重軟組織損傷，可根據(jù)患者腰肌緊張程度及耐受性，循序漸進、逐步加力。治療重點部位放在與患者癥狀、體征一致的突出節(jié)段棘突旁及其支配神經(jīng)所循行的局部壓痛點。操作要點：①理筋通絡(luò)：采用?法或掌根揉等輕柔手法松解腰臀部組織，持續(xù)5 min。②痛點刺激：運用按壓法對病灶部位棘突旁持續(xù)按壓，棘突旁按壓累計5～10 min，力量以下肢出現(xiàn)放射痛為度。對其支配神經(jīng)所循行處的痛點及肌肉粘連部位采用按壓彈撥法配合揉法理筋，時間約5 min。③遠端取穴：依次點按環(huán)跳、委中、陽陵泉等穴，每穴點按30 s。④神經(jīng)根牽拉：對病側(cè)下肢進行神經(jīng)牽拉，若突出為腰4、5椎間盤（L4/L5）及腰5骶1（L5/S1）椎間盤，則進行直腿抬高牽拉手法；若出現(xiàn)L2/L3、L3/L4椎間盤突出，則進行股神經(jīng)牽拉手法，持續(xù)2～3 min，以患者耐受為宜[6]。

2.1.2 遷延期 以疼痛緩解，直腿抬高試驗、跟臀試驗（程度）改善，但下肢仍殘留神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛、麻木，時輕時重，伴隨肌力、感覺及反射的改變，以及癥狀反復(fù)為主要表現(xiàn)。龍翔宇教授認為此期應(yīng)著重益腎固元、強筋骨及調(diào)氣血，手法以補法為主，治療重點部位在膀胱經(jīng)、督脈及受累節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)。操作要點：①溫陽補腎：先采用拇指推、腰部擦等手法，持續(xù)時間5 min，以皮膚稍紅熱為宜，可適當(dāng)配以溫補類按摩膏。②行氣活血：腰部肌肉松解手法用?法、拇指按壓彈撥或拇指推揉等，腰肌特別硬實者直接使用按壓法，時間約為5 min。③循經(jīng)點穴：先運用拇指推、拿揉等手法改善下肢血運，再點按膀胱經(jīng)、腎經(jīng)的腧穴如委中、承山、昆侖、太溪等，每穴點按30 s。④脊柱調(diào)整：若腰椎生理變直可使用脊柱按壓法，腰椎生理曲度變大則可使用屈髖屈膝托骶法，持續(xù)2～3 min。

2.2分型推拿

2.2.1 疼痛型 以下肢放射痛為主，可伴有靜息痛，并可伴隨下肢麻木、肌力減弱。提示此型病理改變以炎癥反應(yīng)，神經(jīng)受壓為主。治療上以消炎止痛，調(diào)節(jié)椎間隙為準則，手法上宜根據(jù)患者疼痛深淺而選用補瀉手法，并適當(dāng)增大椎間隙，減輕神經(jīng)卡壓。操作要點：①消炎止痛：采用?法、揉法等輕柔類補法在局部疼痛點往返操作約5 min，以促進炎癥介質(zhì)吸收，再選用點按等剛韌類瀉法持續(xù)按壓相應(yīng)突出節(jié)段棘突旁約5 min，以抑制炎癥介質(zhì)釋放。若疼痛較為淺表，以補法為主；若為深層疼痛，則以瀉法為主。②調(diào)節(jié)椎間隙：采用腰部牽抖法或背伸法，上下抖動腰部5～10次，時間約30 s。腰椎扳法應(yīng)結(jié)合影像學(xué)結(jié)果酌情使用，以免加重椎間盤突出。

2.2.2 麻木型 主要以下肢麻木、無力為主，可伴有反射減弱、肌肉萎縮，疼痛為輔，此時提示神經(jīng)損傷。治療應(yīng)注重循經(jīng)而治，益氣養(yǎng)血，以促進神經(jīng)支配區(qū)正常感覺及肌力恢復(fù)。手法以補法為主，其操作要點如下：①循經(jīng)而治：采用拇指推、揉等手法循經(jīng)絡(luò)（L4/L5椎間盤突出病在少陽經(jīng)；L5/S1椎間盤突出則病在膀胱經(jīng)）和相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域自上而下操作，時間累計約8～10 min，以皮膚稍紅熱為宜；再依次點按相應(yīng)腧穴、阿是穴，每穴點按30 s。②疏通經(jīng)絡(luò)：自上而下搓抖下肢5～6遍，約1 min。

2.2.3 間歇跛行型 主要表現(xiàn)為行走或站立時疼痛加重，出現(xiàn)間歇性跛行，可伴有下肢酸脹麻木，提示椎管內(nèi)血運差，側(cè)隱窩狹窄（以癥狀的單側(cè)性、神經(jīng)定位清晰而區(qū)別于腰椎管狹窄的間歇性跛行）。手法治療以活血通絡(luò)，改善血運為原則，宜大面積推拿，著重改善整體腰椎管內(nèi)血供。手法操作要點：①活血通絡(luò)：采用點按法依次刺激腰椎兩旁夾脊穴，以突出節(jié)段為重點，力度由輕至重，以局部深透酸脹感或下肢酸麻感為宜，時間累計不少于10 min。②改善血運：采用?法、掌根揉等從腰部至下肢往返操作4～5遍，約5 min。

3 病案舉例

患者陳某，男，40歲，2018年9月21日因“腰痛伴左下肢放射痛、麻木4 d”就診于佛山市健翔醫(yī)院?；颊咦栽V4 d前勞作后出現(xiàn)腰痛伴左下肢放射痛及麻木感，以左小腿外側(cè)為甚，活動時癥狀明顯加重，臥床休息可緩解，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行推拿保守治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。腰椎CT提示：L4/L5椎間盤左側(cè)突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓。?？撇轶w：腰椎生理曲度可，L4、L5棘突旁壓痛、叩擊痛明顯，左側(cè)為甚，并向左下肢放射，疼痛沿著左臀部、左大腿后方，左小腿外側(cè)放射，左足拇趾基底區(qū)皮膚淺感覺減退，余肌力感覺無異常。左下肢直腿抬高試驗陽性（約30°），加強試驗陽性，右下肢腿抬高試驗陰性，屈頸試驗陽性。龍翔宇教授根據(jù)患者此時以疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)，伴有直腿抬高強陽性，擬診斷為腰椎間盤突出癥（L4/L5左側(cè)，急性期，疼痛型）。治療上，根據(jù)急性期、疼痛型治療原則行推拿治療，每日1次，每次約20 min。治療3 d后，患者自訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能正常活動，但左足拇趾仍有麻木感。此時以下肢感覺麻木為主，疼痛為輔，可歸為遷延期、麻木型。予相應(yīng)推拿手法治療，每日1次，每次20 min，3日后，患者自訴腰腿痛及左足拇趾麻木感基本消失。1個月后隨訪，患者自訴無明顯不適。

按：臨床上，推拿手法治療腰椎間盤突出癥應(yīng)用廣泛，療效肯定。但因大多醫(yī)家對腰椎間盤突出癥發(fā)病機制、病程特點，以及推拿手法的作用、適應(yīng)癥等問題了解不夠確切，手法操作多停留在對局部疼痛點的處理，缺乏規(guī)范標準，故療效難以保證。龍翔宇教授提出的分型分期推拿，手法有一定創(chuàng)新，適用標準較明確，符合中醫(yī)的整體觀、辨證論治觀。推拿手法治療腰椎間盤突出癥療效的好壞不在于手法種類和操作時間的多少，而在于臨床適應(yīng)癥的選擇。根據(jù)疾病的不同階段和不同臨床表現(xiàn)特點，分型分期而論治，虛則補之，實則瀉之，標本兼治，方能取得確切的療效。