屠海霞 賀立新 李冬海 馬彩虹 趙鵬亮

（北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院燒傷整形科，北京100069）

化膿性角膜潰瘍多為角膜外傷后致病菌感染所致，其病程發(fā)展迅速，感染不易控制，若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，角膜可在數(shù)小時(shí)或1～2 d內(nèi)全部破壞甚至穿孔。北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院燒傷整形科自2002年10月—2018年10月共收治6 例（6只眼）燒傷后并發(fā)化膿性角膜潰瘍患者，經(jīng)積極治療取得了良好效果，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 6例患者（6只眼）均為男性，年齡30～54歲，平均（42.6±9.0）歲。左眼2例，右眼4例。電弧火焰燒傷1例，其他火焰燒傷4例，熱水燙傷1例。燒傷面積為38%～99%TBSA，平均（63.0±25.9）%TBSA。6例患者中5例有顏面部燒傷和眼瞼燒傷，燒傷深度為Ⅲ度者3例（其中1例為燒傷眼瞼植皮后3個(gè)月上下眼瞼瘢痕攣縮閉合不全、角膜長(zhǎng)時(shí)間外露導(dǎo)致暴露性角膜炎），深Ⅱ度者2例；顏面部無燒傷創(chuàng)面者1例。2例患者入院時(shí)有角膜燒傷。角膜潰瘍發(fā)生時(shí)間為燒傷后10～91 d，平均(28.6±6.8）d。角膜涂片細(xì)菌學(xué)檢查：銅綠假單胞菌5例，金黃色葡萄球菌1例。創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果與角膜相同。

1.2 治療方法

1.2.1 清除眼分泌物 自制沖洗液沖洗結(jié)膜囊膿性分泌物。按照每100 ml生理鹽水加入慶大霉素16×104U的比例配制沖洗液，分沁物沖凈后用慶大霉素液棉球?qū)⒔悄け砻娣置谖锸脙?。視分泌物形成程度安排沖洗次數(shù)，每日沖洗3～5次。

1.2.2 眼部用藥 早期、聯(lián)合、大劑量、多頻次患眼內(nèi)給藥，妥布霉素滴眼液點(diǎn)眼1次/h，氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼1次/h，妥布霉素眼凝膠3次/d，紅霉素眼膏每晚1次。同時(shí)給予慶大霉素2×104U 2次/d結(jié)膜下注射。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果也可采用頭孢他啶滴眼液點(diǎn)眼。

1.2.3 散瞳及降眼壓治療 用1%阿托品眼凝膠散瞳，防止瞳孔黏連繼發(fā)青光眼，還可減輕虹膜刺激，預(yù)防穿孔時(shí)出現(xiàn)虹膜前粘連。同時(shí)口服醋甲唑胺片25 mg，3次/d,和/或25%甘露醇注射液250 ml靜脈滴注，2次/日，以降低眼壓。

1.2.4 全身治療 根據(jù)藥敏結(jié)果，全身靜脈輸入敏感抗生素（頭孢他啶、青霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等），通過換藥或手術(shù)盡早封閉燒傷創(chuàng)面，以及糾正貧血、低蛋白血癥，加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)等全身支持治療。

1.2.5 眼部手術(shù) 因角膜潰瘍廣泛穿孔發(fā)生眼內(nèi)炎已無光感者，行眼內(nèi)容物剜除術(shù)；上下眼瞼瘢痕攣縮閉合不全、角膜長(zhǎng)時(shí)間外露導(dǎo)致暴露性角膜炎引起角膜潰瘍者，行上下眼瞼瘢痕松解植皮、上下眼瞼瞼緣縫合術(shù)，保留縫隙便于眼內(nèi)用藥。

2 結(jié) 果

6例患者（6只眼）中5例（5只眼）白斑愈合，光感1例，眼前指數(shù)4例；1例（1只眼）因潰瘍廣泛穿孔發(fā)生眼內(nèi)炎已無光感，行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。

典型病例：患者男性，30歲，因車禍后全身多處燒傷入院，入院診斷：全身多處Ⅱ度和Ⅲ度燒傷，85%TBSA；雙眼燒傷；重度吸入性損傷（圖1，見封三）。入院后給予補(bǔ)液抗休克及多次植皮手術(shù)，創(chuàng)面大部分愈合（圖2，見封三）。傷后第89天左眼因眼周瘢痕增生、眼瞼閉合不全引起暴露性角膜炎（圖3，見封三），給予雙眼點(diǎn)左氧氟沙星滴眼液、涂紅霉素眼膏，全身靜脈輸注頭孢他啶，無明顯好轉(zhuǎn)。傷后第90天左眼分泌物增多，角膜渾濁，呈灰白色，邊緣積膿。診斷：左眼化膿性角膜潰瘍（圖4，見封三）。給予妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星眼用凝膠、紅霉素眼膏點(diǎn)左眼，慶大霉素注射液2×104U （0.5 ml）+2%利多卡因注射液0.3 ml左眼結(jié)膜下注射（每日1次），慶大霉素生理鹽水沖洗左眼結(jié)膜，1%阿托品眼凝膠散瞳，口服醋甲唑胺片25 mg降眼壓，3次/d。左眼角膜分泌物細(xì)菌培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。因患者對(duì)萬(wàn)古霉素過敏，故予以利奈唑胺靜脈輸注抗感染治療。同時(shí)多次行左上下眼瞼瘢痕松解植皮手術(shù)，使左眼上下眼瞼閉合，利于角膜潰瘍修復(fù)。經(jīng)積極治療后，燒傷后第130天，左眼角膜潰瘍愈合（圖5，見封三），視力0.4。

3 討 論

化膿性角膜潰瘍的誘因常為外傷、繼發(fā)感染（如繼發(fā)于病毒性角膜炎）、暴露性角膜炎、角膜異物剔除術(shù)后的醫(yī)源性感染等[1]，是一種后果嚴(yán)重的眼表疾病。本組患者的化膿性角膜潰瘍均繼發(fā)于全身燒傷。其主要病原菌為細(xì)菌，而燒傷創(chuàng)面感染的主要病原菌為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。本組6例患者角膜涂片細(xì)菌學(xué)檢查，5例為銅綠假單胞菌，1例為金黃色葡萄球菌，角膜細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果與創(chuàng)面相同。

銅綠假單胞菌性角膜潰瘍是由銅綠假單胞菌（即綠膿桿菌）引起的暴發(fā)性角膜化膿性感染，潛伏期很短，一般為0.5～1 d[2]。早期癥狀主要表現(xiàn)為眼劇痛、視力急劇下降、眼瞼紅腫、結(jié)膜充血水腫，病變進(jìn)展迅猛，3 d內(nèi)潰瘍侵犯大部分角膜組織，潰瘍表面黏附大量黃白色壞死組織，潰瘍中央基質(zhì)層溶解，周圍有環(huán)形浸潤(rùn)，短期內(nèi)可引起角膜穿孔，導(dǎo)致視力喪失。銅綠假單胞菌性角膜潰瘍的發(fā)病機(jī)制可能為[3]：①角膜上皮缺損。只有受損的角膜上皮才能黏附銅綠假單胞菌。②細(xì)菌黏附。Zaidi等[4]研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌進(jìn)入角膜上皮的細(xì)菌配體為脂多糖外殼。③細(xì)菌毒力及宿主反應(yīng)。其治療的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)、早治療。妥布霉素抗銅綠假單胞菌的活性強(qiáng)；頭孢他啶為第三代頭孢菌素，是目前抗銅綠假單胞菌較好的藥物，對(duì)許多耐氨基糖甙類及耐羧芐青霉素的銅綠假單胞菌均有效；左氧氟沙星是第三代喹諾酮類抗菌藥物，作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶的A亞單位，抑制DNA合成及復(fù)制而殺菌，其抗菌譜廣，無交叉耐藥[5]。因此，治療時(shí)候不必等待藥敏結(jié)果，需盡早采用抗生素治療，待得到藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果后，再根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。本組6例患者均采用妥布霉素和左氧氟沙星滴眼液和眼膏點(diǎn)患眼，同時(shí)用慶大霉素及地塞米松結(jié)膜下注射，其中5例銅綠假單胞菌感染者靜脈用頭孢他啶注射液等聯(lián)合治療，另一例金黃色葡萄球菌感染患者靜脈滴注利奈挫胺，感染得到明顯控制，效果顯著。

金黃色葡萄球菌是眼科常見致病菌，屬凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌，主要通過外毒素致病[6]。金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生多種酶及毒素以保護(hù)細(xì)菌本身，如血漿凝固酶可保護(hù)其不被吞噬或者吞噬后不被消滅，殺白細(xì)胞素可破壞粒細(xì)胞，透明質(zhì)酸、蛋白酶等可水解破壞角膜基質(zhì)膠原纖維，導(dǎo)致角膜溶解、變薄，甚至發(fā)生角膜穿孔和/或眼內(nèi)炎等[7]。

分析我院出現(xiàn)的6例燒傷后并發(fā)化膿性角膜潰瘍的患者臨床特點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)，燒傷后合并的化膿性角膜潰瘍潛伏期短、進(jìn)展迅速、易導(dǎo)致視力喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，預(yù)防重于治療，尤其是在易于發(fā)病的潮濕、炎熱季節(jié)(本組6例患者均發(fā)生在5～9月之間)。2002年10月—2018年10月，我科共收治燒燙傷患者12 837例，其中燒傷面積大于30%的重度燒傷患者有5 133例，且3 597例患者集中在5～9月診治。因此，在大面積重度燒傷尤其是合并顏面部燒傷患者的治療過程中應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：①雙眼護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)清除雙眼分泌物，雙眼分泌物多時(shí)應(yīng)增加眼藥水、眼藥膏點(diǎn)眼頻次；②盡量避免其他物品接觸雙眼，睡翻身床時(shí)應(yīng)及時(shí)用消毒液擦拭翻身床及頭帶；③醫(yī)護(hù)人員為患者換藥及護(hù)理時(shí)注意手衛(wèi)生，避免交叉感染；④患者全身抗生素的使用應(yīng)參考細(xì)菌學(xué)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，或遵循經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物的原則，并參考燒傷感染優(yōu)勢(shì)菌、當(dāng)前燒傷病房中流行的菌種、細(xì)菌耐藥性背景和病程處于哪個(gè)階段等[8]；⑤患者如雙眼不慎接觸其他物品，應(yīng)及時(shí)大量多次用慶大霉素生理鹽水沖洗雙眼，并增加點(diǎn)眼藥水、眼藥膏頻次。⑥患者一旦雙眼或單眼出現(xiàn)鞏膜發(fā)紅應(yīng)及時(shí)處理，避免病情進(jìn)一步惡化。

由此可見，大面積燒傷后并發(fā)化膿性角膜潰瘍的患者，采用行角膜刮片細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏、局部病灶清創(chuàng)沖洗、慶大霉素結(jié)膜下注射、滴眼液滴眼及全身應(yīng)用敏感抗生素治療修復(fù)，可取得良好效果，值得臨床推廣使用。