劉錚 （阮巖）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

小兒鼾眠病是指0～14歲嬰幼兒及兒童由于稟賦異常或臟腑功能失調(diào)，痰瘀互結(jié)阻塞上氣道，致使睡眠時(shí)氣息出入受阻而打鼾，甚則出現(xiàn)呼吸暫停的疾病，是嬰幼兒及兒童常見的疑難疾病之一。西醫(yī)學(xué)的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可參考本病進(jìn)行辨證施治。阮巖教授系廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)主任委員，廣東省名中醫(yī)，從事中醫(yī)耳鼻喉科臨床及科研工作30余年，對(duì)小兒鼾眠病的治療有深入的研究及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。阮巖教授認(rèn)為，對(duì)扁桃體/腺樣體輕中度肥大和/或拒絕手術(shù)治療的患兒，中醫(yī)治療在減少鼾眠病急性發(fā)作，減輕合并癥狀，改善患兒體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)等方面有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將阮巖教授治療小兒鼾眠病的臨證思路總結(jié)如下。

1 肺脾氣機(jī)不利，痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻塞清竅為主要病機(jī)

小兒鼾眠病為中醫(yī)病癥名，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由于睡眠時(shí)上呼吸道梗阻導(dǎo)致的反復(fù)呼吸暫停及因此所致的低氧血癥、高碳酸血癥等并發(fā)癥，表現(xiàn)為夜間打鼾、呼吸不暢、張口呼吸、低血氧、尿床等，可能影響神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致小兒認(rèn)知障礙、注意力下降、多動(dòng)、學(xué)習(xí)成績(jī)差和情緒不穩(wěn)定、生長(zhǎng)和發(fā)育滯后及頜面發(fā)育畸形等[1-4]。本病是影響嬰幼兒及兒童智力與體格發(fā)育的較為常見的呼吸阻塞性疾病，嚴(yán)重時(shí)可成為潛在的致死性疾病，已逐漸引起人們的關(guān)注[5，6]。

中醫(yī)認(rèn)為鼾眠病是以睡眠中鼾聲過響，甚或出現(xiàn)呼吸暫停為主要特征的一種疾病。關(guān)于睡眠打鼾的表現(xiàn)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有記載。鼾眠病的癥候描述見于《諸病源候論·卷三十一》：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊咽喉，而作聲也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為各種原因引起氣流不利，沖擊作聲均可致鼾癥。阮巖教授認(rèn)為小兒形體發(fā)育未全，臟氣未充，脾胃薄弱，后天脾虛生化乏源，土不生金，故肺脾常不足。肺、脾主水液代謝，肺為上焦，主通調(diào)水道，肺衛(wèi)不固，治節(jié)無權(quán)，水津失于輸布，凝液成痰存貯于內(nèi)；脾為中焦，脾氣不足，則運(yùn)化失調(diào)，水濕聚而成痰。故本病以肺、脾氣機(jī)不利，痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻塞清竅為主要病機(jī)。病之根本，責(zé)之肺脾。

2 辨證治療

2.1治療總則阮巖教授辨治小兒鼾眠病的總體思路：對(duì)扁桃體Ⅱ度以上肥大，和/或鼻內(nèi)鏡觀察腺樣體阻塞后鼻孔＞60%，且缺氧顯著，患兒呈現(xiàn)腺樣體面容者，或經(jīng)保守治療無效者，應(yīng)建議其行手術(shù)治療；對(duì)扁桃體/腺樣體輕中度肥大和/或拒絕手術(shù)治療的患兒，中醫(yī)治療有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，可減少鼾眠病急性發(fā)作，減輕合并癥狀，改善患兒體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.2辨證施治阮巖教授根據(jù)小兒鼾眠病肺脾氣虛、痰聚清竅的病因病機(jī)，用藥時(shí)扶正兼顧祛邪，常用四君子湯合蒼耳子散加減治療。四君子湯中以人參為君，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃。臣以苦溫之白術(shù)，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；佐以甘淡之茯苓，健脾滲濕；茯苓與白術(shù)相配，則健脾祛濕之功顯著。以炙甘草為使，益氣和中，調(diào)和諸藥。四藥配伍，共奏益氣健脾之功。此外常加廣東道地藥材五指毛桃加強(qiáng)補(bǔ)肺益氣之功，且補(bǔ)而不燥。土生金，脾氣旺，肺氣乃旺，此乃治本。蒼耳子散中的蒼耳子、辛夷、白芷辛溫通竅，蒼耳子偏于祛風(fēng)通竅，辛夷偏于消腫，白芷偏于止痛；薄荷辛涼通竅，此乃治標(biāo)。四君子湯合蒼耳子散加減用藥可標(biāo)本同治、寒熱并用，相制相成，是阮巖教授臨床辨治思路的精髓所在。

此外可選加貓爪草、陳皮、浙貝母、牡蠣、夏枯草、瓜蔞仁等化痰散結(jié)。因鼾眠病患兒常兼腎氣不足，出現(xiàn)注意力不集中、遺尿、流涎，故常選加益智仁、芡實(shí)、金櫻子、桑螵蛸等以補(bǔ)脾腎，益智開竅。若患兒夜睡不寧，躁動(dòng)不安，夜間驚叫，可選加白芍、鉤藤、燈心草、浮小麥等，以平肝熄風(fēng)，養(yǎng)心斂神?；純何讣{欠佳時(shí)，可選加谷芽、麥芽、獨(dú)腳金等，以健脾胃，消積滯。合并有鼻竇炎且鼻涕多者，可選加澤瀉、冬瓜仁、薏苡仁、茯苓、廣藿香等以化痰利濕、芳香通竅；合并有變應(yīng)性鼻炎且鼻癢清涕多者，選加豨薟草、白鮮皮、徐長(zhǎng)卿、飛揚(yáng)草、茜草、紫草、墨旱蓮、蟬衣、烏梅、甘草泡地龍等以止癢止嚏；鼻塞甚者選加路路通、川木通等加強(qiáng)通竅之功；病久致瘀者可選加醋三棱、毛冬青以活血化瘀。

現(xiàn)代研究表明，腺樣體肥大與分泌性中耳炎關(guān)系密切[7]。由于分泌性中耳炎起病隱匿，故阮巖教授強(qiáng)調(diào)，凡以睡眠打鼾、張口呼吸為首診，或外院拍片顯示腺樣體肥大的患兒，均應(yīng)行聲導(dǎo)抗測(cè)試。對(duì)合并有分泌性中耳炎者，須選加澤瀉、茯苓、石菖蒲之類，以加強(qiáng)利濕通竅。這體現(xiàn)了阮巖教授辨證與辨病相結(jié)合的用藥思路。

2.3煎服用藥及調(diào)護(hù)阮巖教授認(rèn)為小兒“臟腑薄，肌膚嫩，易于失調(diào)”，治療時(shí)忌用峻劑，處方用藥劑量不可過大，中病即止。用藥以性平，味甘辛為主。還需注意小兒為“純陽之體”，用溫藥須注意宜微溫，應(yīng)謹(jǐn)防熱從火化，并稍制清熱養(yǎng)陰之品，正所謂寒熱并用，相輔相成。阮巖教授常在湯藥中加甜葉菊，以改善其口感，使患兒易于接受。亦可配合飲食療法，如五指毛桃湯：五指毛桃20 g，麥芽20 g，瘦豬肉50 g，加水約400 mL，大火燒開以后，文火燉煮50 min后飲用，每周2次，可補(bǔ)肺健脾，益氣固表，適用于肺脾氣虛、脾胃虛弱證患兒。并囑咐家長(zhǎng)加強(qiáng)患兒的體育鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，適時(shí)為患兒加減衣物，謹(jǐn)防感冒。強(qiáng)調(diào)飲食有節(jié)，忌肥甘厚膩助生痰濕之品，控制患兒體質(zhì)量。鼓勵(lì)患兒采取側(cè)臥位，以減少舌根后墜，改善通氣。

2.4酌情選用鼻部及穴位貼敷等外治法阮巖教授注重內(nèi)外兼治，在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，酌情選用滴鼻法、鼻熏蒸療法、洗鼻、扁桃體啄治放血或穴位貼敷等外治法，以期為小兒鼾眠病治療提供更為個(gè)體化、容易接受、適合長(zhǎng)期應(yīng)用的高效治療方案。

2.4.1 鼻塞且膿涕多者采用滴鼻法、鼻熏蒸療法、洗鼻法 滴鼻法：鼻塞、流膿涕較多時(shí)用復(fù)方辛夷滴鼻液（主要成分為辛夷、鵝不食草）滴鼻；鼻塞、噴嚏癥狀嚴(yán)重時(shí)用苯麻滴鼻液（主要成分為麻黃堿）；均取宣通鼻竅之效，3～4次/d，注意連續(xù)使用不可超過1周。鼻熏蒸療法：可于煎煮湯藥時(shí)用硬紙卷成筒狀，囑患兒輕輕吸入藥物蒸汽，謹(jǐn)防燙傷。亦可用鼻竇灌注液做超聲霧化吸入或蒸氣吸入，均為1次/d，1周為1個(gè)療程。洗鼻法：鼻腔分泌物多時(shí)，可用海鹽水沖洗鼻腔，早晚各1次。

2.4.2 扁桃體Ⅱ度以上肥大者可采用啄治法 對(duì)扁桃體Ⅱ度以上肥大者可用扁桃體啄治刀在扁桃體上行啄治放血療法，每周2次，5次為1個(gè)療程。

2.4.3 肺脾氣虛較為明顯者可采用穴位貼敷法 對(duì)肺脾氣虛較為明顯者，可用穴位貼敷療法。常用穴位：雙側(cè)肺俞、脾俞、大椎、百勞、足三里。每年三伏天為穴位貼敷的最佳治療時(shí)間。穴位貼敷每周1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程。

3 驗(yàn)案舉例

李某，女，6歲，因“夜眠打鼾數(shù)月余”于2018年5月7日初診。家長(zhǎng)代訴患兒夜眠張口呼吸，睡眠轉(zhuǎn)側(cè)不寧，時(shí)有鼻塞流涕，納差，白天精神較差，大便偏爛，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。查體：鼻黏膜腫脹，雙下甲腫大，雙中鼻道未見引流。鼻內(nèi)鏡示：腺樣體肥大，堵塞后鼻孔約70%。中醫(yī)診斷：小兒鼾眠?。ǚ纹馓摚稻矍甯[）。西醫(yī)診斷：小兒鼾癥。中藥治療以補(bǔ)脾益肺、化痰散結(jié)為大法。方藥以四君子湯合蒼耳子散加減。具體方藥：辛夷5 g，白芷10 g，太子參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，桔梗10 g，甜葉菊1 g，路路通10 g，貓爪草10 g，浙貝母3 g，五指毛桃10 g，焦山楂10 g，廣藿香10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎服。2018年5月21日二診，家長(zhǎng)訴患兒睡眠打鼾情況明顯好轉(zhuǎn)，無明顯張口呼吸，睡眠較前踏實(shí)。無鼻塞流涕、咳嗽咯痰等不適。胃納好轉(zhuǎn)。大便每?jī)扇找恍?，質(zhì)稍硬。查體：鼻黏膜腫脹較前明顯減輕，雙下甲腫大，雙中鼻道未見引流。處方如下：辛夷5 g，白芷10 g，太子參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，路路通10 g，甜葉菊1 g，廣藿香10 g，貓爪草10 g，浙貝母3 g，五指毛桃10 g，瓜蔞仁8 g。共處方7劑，每日1劑，水煎服。后隨訪3個(gè)月未出現(xiàn)鼾眠癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育良好。

按：此患兒素體脾虛，土不生金，肺脾常不足，水液代謝失常，津聚成痰，阻塞清竅，發(fā)而為病。首診治療即以補(bǔ)脾益肺，化痰散結(jié)為大法，方以四君子湯扶正固本，加減蒼耳子散芳香通竅，五指毛桃補(bǔ)脾益肺，予路路通增強(qiáng)開竅之力，貓爪草、浙貝母化痰散結(jié)，焦山楂健脾消食，予廣藿香芳香開竅除涕。二診家長(zhǎng)代訴患兒情況明顯好轉(zhuǎn)，故守方續(xù)服，去桔梗、山楂，加瓜蔞仁，既增強(qiáng)化痰散結(jié)之功，又能潤(rùn)腸通便。

針對(duì)小兒肺脾不足的特點(diǎn)，阮巖教授治療小兒鼾眠病時(shí)重點(diǎn)放在調(diào)理肺脾上，重視整體，固護(hù)正氣，兼顧治理痰瘀。阮巖教授治療小兒鼾眠病依據(jù)“個(gè)體化治療”與“辨證論治”相結(jié)合的思路，臨床取效顯著，甚至可使部分患兒免受手術(shù)之苦，其療法具有簡(jiǎn)便、價(jià)廉、效著的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。