□ 葉金丹 YE Jin-dan 王秀娟 WANG Xiu-juan 周艷 ZHOU Yan

急性白血病是一種造血系統的惡性疾病，多表現為浸潤、感染、貧血、出血等癥狀，其病因機制較為復雜，可能與電離輻射、化學毒物、病毒等原因有關[1]。臨床上多以化療、造血干細胞移植為其主要治療方法，其中又以化療最為常見，長期化療容易出現各種并發(fā)癥，對患者的治療依從性產生較大影響，從而降低患者的化療效果和生活質量[2]。臨床護理路徑(Clinical nursing pathway，CNP)是以時間為縱軸的標準化診療護理流程，可為患者提供標準化的護理服務。為此，本研究對54 例急性白血病患者進行CNP 干預，并以另外54 例急性白血病患者進行常規(guī)護理，評估CNP 干預的效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料。選取2017 年9 月至2018 年4 月在臺州醫(yī)院血液腫瘤內科進入CNP 的54 例急性白血病患者作為觀察組，同期選取54 例非CNP 的急性白血病患者為對照組，病例納入標準：(1)所有患者均符合WHO 有關急性白血病的診斷標準；(2)均自愿接受化療治療；(3)有正常的溝通能力；(4)患者及其家屬均知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準：具有嚴重的肝腎功能疾病者、認知功能障礙者、化療及護理依從性差者、不能完成隨訪者等。兩組患者的性別、年齡、病程、疾病類型等比較差異無統計學意義(p＞0.05)，見表1。

2.干預方法。對照組患者在化療期間給予常規(guī)護理措施，如常規(guī)健康教育、基礎護理、用藥指導、安全管理、并發(fā)癥護理等。觀察組患者給予CNP 干預：在科室內成立CNP 小組，組長由經驗豐富的主管護師以上擔任，組員由1 名主管醫(yī)生、4 名護士組成。收集文獻資料、臨床資料等，制訂該病種的CNP 表(見表2)，對科室CNP 小組成員進行培訓和考核后，方可實施。

表1 患者一般情況

表2 急性白血病CNP表

3.觀察指標。(1)心理健康評估：分別于入院第1 天、出院前采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[3]對患者的焦慮和抑郁狀態(tài)進行評估，量表均由20 個條目組成，每個條目1～4分評分，總分80 分，其分值越高表示焦慮或抑郁程度越嚴重。(2)并發(fā)癥：觀察患者化療期間的惡心嘔吐、感染、口腔黏膜炎、靜脈炎、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。(3)生活質量評估：分別于干預前、干預6 個月后，采用生活質量問卷(EORTC QLQ-C30)進行評估[4]，包括總體健康(2 個條目)、軀體功能(5 個條目)、情緒功能(4 個條目)、角色功能(2 個條目)、認知功能(2 個條目)、社會功能(2 個條目)等維度，共30 個條目，前28 個條目評分1 ～4分，29 ～30 條目評分1 ～7 分，分值越高表示生活質量越差；表5 中的各維度得分均為標化分，標化分=[1-(條目累計得分/條目數-1)/得分全距R]×100，標化分的范圍為0 ～100 分；該量表的信度Cronbach'sα系數為0.85，且具有較好的結構效度。

4.統計學處理。數據分析采用SPSS18.0 統計軟件，兩組間的計數、計量資料比較分別采用χ2檢驗、t 檢驗，p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者焦慮和抑郁評分比較。干預前，兩組患者的SAS、SDS 評分比較差異無統計學意義(p＞0.05)；干預后，觀察組患者的SAS、SDS 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.01)，見表3。

表3 患者焦慮和抑郁評分(分，

表3 患者焦慮和抑郁評分(分，

SAS 評分 SDS 評分組別 n干預前 干預后 干預前 干預后對照組54 54.42±9.59 31.69±6.24 53.68±8.52 30.54±6.30觀察組54 54.31±9.40 22.39±4.56 54.05±8.36 24.47±5.83 t 0.060 8.843 0.228 5.197 p ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.兩組患者化療期間的并發(fā)癥比較。觀察組患者化療期間的惡心嘔吐、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(p＜0.05)，見表4。

表4 患者化療期間并發(fā)癥發(fā)生情況 [n(%)]

3.兩組患者干預前后生活質量評分比較。干預前，兩組患者生活質量各維度評分比較差異無統計學意義(p＞0.05)；干預后，觀察組患者的總體健康、情緒功能、角色功能及社會功能評分低于對照組(p＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后生活質量評分(分，

表5 兩組患者干預前后生活質量評分(分，

時間 組別 總體健康 軀體功能 情緒功能 角色功能 認知功能 社會功能對照組 51.36±11.85 72.87±16.56 72.05±19.57 66.58±17.61 65.64±16.37 53.45±11.53干預前觀察組 52.09±12.62 71.75±14.39 71.49±20.27 67.41±16.73 64.52±15.69 52.73±11.35 t 0.310 0.375 0.146 0.251 0.363 0.327 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05對照組 46.71±10.40 54.65±13.28 62.63±16.46 57.25±12.36 47.19±9.48 47.86±10.65干預后觀察組 42.83±9.45 51.19±11.48 54.72±14.34 48.55±12.08 44.34±10.06 39.66±8.54 t 2.029 1.448 2.663 3.699 1.515 4.414 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

討論

急性白血病是臨床上較為常見的造血系統惡性疾病，若不及時采取干預措施，具有較高的病死率，平均生存時間只有3 個月左右；化療作為白血病最為常用的治療手段，其疾病緩解率可高達65 ～85%，然而，化療藥物作用于腫瘤細胞時，也會對正常的機體組織器官造成損害，容易發(fā)生化療所引起的不良反應或并發(fā)癥[5]。有研究顯示[6]，患者化療期間給予科學、有效的醫(yī)療和護理服務，可最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率和改善患者生活質量，具有重要的臨床意義。CNP 作為一種新的護理管理模式，為患者住院期間制定了標準的護理計劃，包括診治各階段的護理內容和方法，主動地、預見性地提出護理干預措施，降低患者住院期間的診治風險，減少醫(yī)療差錯，促使患者自覺參與自護[7]。因此，本研究嘗試將CNP 引入到急性白血病的診治和護理過程中，制定出適合此種疾病的臨床路徑表，并且嚴格按照CNP 表上的時間先后順序執(zhí)行護理內容，避免了不同學識、不同護理小組、不同地域等因素對疾病診療的影響，降低了傳統護理工作的隨意性和差異性所帶來的風險。

研究顯示，通過CNP 干預后，觀察組患者的心理狀況(SAS、SDS 評分)得到明顯地改善，這與黃金華等[8]通過健康宣教標準路徑干預可降低急性白血病患者的焦慮和抑郁狀況的研究結果相近。急性白血病患者容易出現焦慮、抑郁等心理癥狀，嚴重影響患者的化療效果和預后，針對患者進行必要的心理干預尤為重要，而CNP 干預在化療期間對患者進行針對性心理干預，減少心理因素對預后的影響[9]。其次，觀察組的惡心嘔吐、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，根據CNP 表，做到積極預防、及時發(fā)現、主動報告、有效干預不良反應和并發(fā)癥，協助醫(yī)生做好相應處理，這樣有效預防和減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生，尹家秀等人[5]報道的結果也證實了這一點。此外，本研究還顯示，通過CNP 干預后，觀察組患者的生活質量改善程度明顯好于對照組。該疾病的化療容易導致患者機體疲乏、食欲不振、頭發(fā)脫落、嗜睡、出血、感染等不良反應，這些也會對患者的生理、心理、社會功能等方面產生嚴重影響[10]；CNP 干預充分考慮了生理-心理-社會醫(yī)學模式，體現了護理人員與患者的溝通能力，通過標準、合理、有序地護理途徑，為患者提供優(yōu)質護理服務，提高了患者的生活質量，促使患者病情快速恢復。