□ 葉金丹 YE Jin-dan 王秀娟 WANG Xiu-juan 周艷 ZHOU Yan

急性白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病，多表現(xiàn)為浸潤(rùn)、感染、貧血、出血等癥狀，其病因機(jī)制較為復(fù)雜，可能與電離輻射、化學(xué)毒物、病毒等原因有關(guān)[1]。臨床上多以化療、造血干細(xì)胞移植為其主要治療方法，其中又以化療最為常見，長(zhǎng)期化療容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，對(duì)患者的治療依從性產(chǎn)生較大影響，從而降低患者的化療效果和生活質(zhì)量[2]。臨床護(hù)理路徑(Clinical nursing pathway，CNP)是以時(shí)間為縱軸的標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，可為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)。為此，本研究對(duì)54 例急性白血病患者進(jìn)行CNP 干預(yù)，并以另外54 例急性白血病患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，評(píng)估CNP 干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料。選取2017 年9 月至2018 年4 月在臺(tái)州醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科進(jìn)入CNP 的54 例急性白血病患者作為觀察組，同期選取54 例非CNP 的急性白血病患者為對(duì)照組，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合WHO 有關(guān)急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均自愿接受化療治療；(3)有正常的溝通能力；(4)患者及其家屬均知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的肝腎功能疾病者、認(rèn)知功能障礙者、化療及護(hù)理依從性差者、不能完成隨訪者等。兩組患者的性別、年齡、病程、疾病類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

2.干預(yù)方法。對(duì)照組患者在化療期間給予常規(guī)護(hù)理措施，如常規(guī)健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、用藥指導(dǎo)、安全管理、并發(fā)癥護(hù)理等。觀察組患者給予CNP 干預(yù)：在科室內(nèi)成立CNP 小組，組長(zhǎng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師以上擔(dān)任，組員由1 名主管醫(yī)生、4 名護(hù)士組成。收集文獻(xiàn)資料、臨床資料等，制訂該病種的CNP 表(見表2)，對(duì)科室CNP 小組成員進(jìn)行培訓(xùn)和考核后，方可實(shí)施。

表1 患者一般情況

表2 急性白血病CNP表

3.觀察指標(biāo)。(1)心理健康評(píng)估：分別于入院第1 天、出院前采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[3]對(duì)患者的焦慮和抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，量表均由20 個(gè)條目組成，每個(gè)條目1～4分評(píng)分，總分80 分，其分值越高表示焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。(2)并發(fā)癥：觀察患者化療期間的惡心嘔吐、感染、口腔黏膜炎、靜脈炎、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。(3)生活質(zhì)量評(píng)估：分別于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后，采用生活質(zhì)量問卷(EORTC QLQ-C30)進(jìn)行評(píng)估[4]，包括總體健康(2 個(gè)條目)、軀體功能(5 個(gè)條目)、情緒功能(4 個(gè)條目)、角色功能(2 個(gè)條目)、認(rèn)知功能(2 個(gè)條目)、社會(huì)功能(2 個(gè)條目)等維度，共30 個(gè)條目，前28 個(gè)條目評(píng)分1 ～4分，29 ～30 條目評(píng)分1 ～7 分，分值越高表示生活質(zhì)量越差；表5 中的各維度得分均為標(biāo)化分，標(biāo)化分=[1-(條目累計(jì)得分/條目數(shù)-1)/得分全距R]×100，標(biāo)化分的范圍為0 ～100 分；該量表的信度Cronbach'sα系數(shù)為0.85，且具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)分析采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間的計(jì)數(shù)、計(jì)量資料比較分別采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者焦慮和抑郁評(píng)分比較。干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的SAS、SDS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，見表3。

表3 患者焦慮和抑郁評(píng)分(分，

表3 患者焦慮和抑郁評(píng)分(分，

SAS 評(píng)分 SDS 評(píng)分組別 n干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組54 54.42±9.59 31.69±6.24 53.68±8.52 30.54±6.30觀察組54 54.31±9.40 22.39±4.56 54.05±8.36 24.47±5.83 t 0.060 8.843 0.228 5.197 p ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.兩組患者化療期間的并發(fā)癥比較。觀察組患者化療期間的惡心嘔吐、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(p＜0.05)，見表4。

表4 患者化療期間并發(fā)癥發(fā)生情況 [n(%)]

3.兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較。干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的總體健康、情緒功能、角色功能及社會(huì)功能評(píng)分低于對(duì)照組(p＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分(分，

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分(分，

時(shí)間 組別 總體健康 軀體功能 情緒功能 角色功能 認(rèn)知功能 社會(huì)功能對(duì)照組 51.36±11.85 72.87±16.56 72.05±19.57 66.58±17.61 65.64±16.37 53.45±11.53干預(yù)前觀察組 52.09±12.62 71.75±14.39 71.49±20.27 67.41±16.73 64.52±15.69 52.73±11.35 t 0.310 0.375 0.146 0.251 0.363 0.327 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05對(duì)照組 46.71±10.40 54.65±13.28 62.63±16.46 57.25±12.36 47.19±9.48 47.86±10.65干預(yù)后觀察組 42.83±9.45 51.19±11.48 54.72±14.34 48.55±12.08 44.34±10.06 39.66±8.54 t 2.029 1.448 2.663 3.699 1.515 4.414 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

討論

急性白血病是臨床上較為常見的造血系統(tǒng)惡性疾病，若不及時(shí)采取干預(yù)措施，具有較高的病死率，平均生存時(shí)間只有3 個(gè)月左右；化療作為白血病最為常用的治療手段，其疾病緩解率可高達(dá)65 ～85%，然而，化療藥物作用于腫瘤細(xì)胞時(shí)，也會(huì)對(duì)正常的機(jī)體組織器官造成損害，容易發(fā)生化療所引起的不良反應(yīng)或并發(fā)癥[5]。有研究顯示[6]，患者化療期間給予科學(xué)、有效的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，可最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率和改善患者生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。CNP 作為一種新的護(hù)理管理模式，為患者住院期間制定了標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理計(jì)劃，包括診治各階段的護(hù)理內(nèi)容和方法，主動(dòng)地、預(yù)見性地提出護(hù)理干預(yù)措施，降低患者住院期間的診治風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，促使患者自覺參與自護(hù)[7]。因此，本研究嘗試將CNP 引入到急性白血病的診治和護(hù)理過程中，制定出適合此種疾病的臨床路徑表，并且嚴(yán)格按照CNP 表上的時(shí)間先后順序執(zhí)行護(hù)理內(nèi)容，避免了不同學(xué)識(shí)、不同護(hù)理小組、不同地域等因素對(duì)疾病診療的影響，降低了傳統(tǒng)護(hù)理工作的隨意性和差異性所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

研究顯示，通過CNP 干預(yù)后，觀察組患者的心理狀況(SAS、SDS 評(píng)分)得到明顯地改善，這與黃金華等[8]通過健康宣教標(biāo)準(zhǔn)路徑干預(yù)可降低急性白血病患者的焦慮和抑郁狀況的研究結(jié)果相近。急性白血病患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理癥狀，嚴(yán)重影響患者的化療效果和預(yù)后，針對(duì)患者進(jìn)行必要的心理干預(yù)尤為重要，而CNP 干預(yù)在化療期間對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)，減少心理因素對(duì)預(yù)后的影響[9]。其次，觀察組的惡心嘔吐、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，根據(jù)CNP 表，做到積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、主動(dòng)報(bào)告、有效干預(yù)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)處理，這樣有效預(yù)防和減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生，尹家秀等人[5]報(bào)道的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，本研究還顯示，通過CNP 干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量改善程度明顯好于對(duì)照組。該疾病的化療容易導(dǎo)致患者機(jī)體疲乏、食欲不振、頭發(fā)脫落、嗜睡、出血、感染等不良反應(yīng)，這些也會(huì)對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)功能等方面產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10]；CNP 干預(yù)充分考慮了生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，體現(xiàn)了護(hù)理人員與患者的溝通能力，通過標(biāo)準(zhǔn)、合理、有序地護(hù)理途徑，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高了患者的生活質(zhì)量，促使患者病情快速恢復(fù)。