□ 畢東軍 BI Dong-jun 金艷君 JIN Yan-jun 陳建萍 CHEN Jian-ping* 盧愛金 LU Ai-jin

身體約束是一項(xiàng)特殊護(hù)理操作技術(shù)，目的是防控患者出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，美國國家質(zhì)量論壇及美國護(hù)士協(xié)會(huì)創(chuàng)建的美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫將患者身體約束使用率確定為護(hù)理敏感性指標(biāo)[1]，目前國內(nèi)的危重患者約束使用評(píng)分量表，尚未形成統(tǒng)一的身體約束指征和規(guī)范。由于沒有規(guī)范的患者約束標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士對(duì)危重癥患者實(shí)施身體約束大部分還是采用經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估，即護(hù)士依靠自身知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，通過觀察來綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)和各種環(huán)境因素，對(duì)患者是否需要約束做出判斷[2]。筆者在總結(jié)分析國內(nèi)外約束管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，以危重患者的實(shí)際情況為根本，編制危重患者規(guī)范化身體約束評(píng)分量表并應(yīng)用于我院危重癥患者的約束管理，對(duì)醫(yī)務(wù)人員在危重患者約束中起到?jīng)Q策輔助作用，同時(shí)為醫(yī)院危重癥患者的約束管理提供思路與方法。

患者身體約束的相關(guān)研究

1.國外研究。國際學(xué)者近年重新審視了身體約束的合理性和正確性[3]，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了大量限制或禁止醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者使用身體約束的規(guī)定和鑒定標(biāo)準(zhǔn)。澳大利亞JBI 循證護(hù)理中心要求對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估以斟酌身體約束的必要性，制定約束指南以降低約束率；美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)制定的《約束必要性等級(jí)技術(shù)評(píng)估臨床指南》[4]減少了對(duì)ICU 患者的約束。加拿大安大略省頒布的“盡量減少約束”法規(guī)，要求護(hù)理人員應(yīng)通過綜合評(píng)估來確定患者行為，除精神病院外，所有醫(yī)院對(duì)約束有相應(yīng)規(guī)定，將約束的應(yīng)用降至最低。

2.國內(nèi)研究。據(jù)國家護(hù)理質(zhì)控中心護(hù)理質(zhì)量報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，2015 年和2016 年全國約束中位數(shù)水平分別為0.99 和1.28；國內(nèi)也有很多關(guān)于患者約束的研究，如李佳星等[5]提出針對(duì)患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、肌力、意識(shí)情況提出4 種決策方案，包括無須約束、選擇替代措施、預(yù)防性約束、完全性約束。崔念奇等[6]對(duì)危重患者使用身體約束相關(guān)特征及影響因素的分析，也探討了關(guān)于個(gè)性化約束的方案及約束替代方法。

身體約束評(píng)分量表在我院危重患者約束管理中的實(shí)踐

我院于2017 年成立患者身體約束管理小組，對(duì)危重癥患者約束原因及約束情況進(jìn)行分析，改進(jìn)了約束流程，編制了適合我院危重患者使用的身體約束評(píng)分量表，以量化評(píng)分的方式對(duì)危重癥患者的約束指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)估，避免了護(hù)士?jī)H根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行約束。

1.實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式。醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者病情，通過優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略[7]及早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練[8]等措施盡量減少患者身體約束的使用。主管護(hù)士每日跟隨主管醫(yī)生查房，及時(shí)評(píng)估患者的病情變化，病情好轉(zhuǎn)的患者及時(shí)解除約束，主管護(hù)士及時(shí)記錄約束情況，記錄約束率并及時(shí)反饋，并對(duì)下一班做好交班。

2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。目前國內(nèi)大多數(shù)情況下由護(hù)理人員決定是否要對(duì)患者實(shí)施身體約束。約束實(shí)施的效果與護(hù)士的年資、約束知識(shí)及行為直接相關(guān)。患者身體約束管理小組增訂了約束制度、床邊護(hù)士及組長(zhǎng)職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行制度及身體約束的理論知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)身體約束的關(guān)注度。

3.編制危重患者規(guī)范化身體約束評(píng)分量表(見表1)，完善流程、不斷改進(jìn)。約束小組針對(duì)我院危重癥患者約束原因及約束情況，通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，利用問卷調(diào)查及德爾菲專家咨詢法確定危重患者規(guī)范化身體約束評(píng)分量表的初量表?xiàng)l目和分值，評(píng)分設(shè)定3個(gè)等級(jí)，分別為高危、中危及低危，高?；颊哂枭眢w約束，中?；颊哂杼娲煼?，低危患者不予約束。完善身體約束流程(詳見圖1)，并在全院重點(diǎn)科室應(yīng)用推廣。

表1 危重患者身體約束評(píng)分量表

圖1 改進(jìn)后流程圖

討論

1.危重患者規(guī)范化身體約束評(píng)分量表的應(yīng)用有利于提高危重癥患者約束管理質(zhì)量。美國護(hù)理協(xié)會(huì)及其他相關(guān)護(hù)理和醫(yī)療組織表示，減少約束已經(jīng)成為衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)之一[9]。目前在急重癥病房身體約束比較普遍，但國內(nèi)尚未制定出適合危重癥患者的身體約束評(píng)估工具或評(píng)估表單，我院將危重癥患者規(guī)范化身體約束評(píng)分量表與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相結(jié)合，動(dòng)態(tài)、規(guī)范約束評(píng)估，形成我院獨(dú)有的約束量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)身體約束規(guī)范化流程，有利于提高危重癥患者的約束管理質(zhì)量，建立適合地方性三級(jí)甲等醫(yī)院危重患者身體約束的管理模式，為地方性醫(yī)院危重患者約束管理提供借鑒。

2.危重患者規(guī)范化身體約束評(píng)分量表的應(yīng)用有利于促進(jìn)護(hù)士的主觀能動(dòng)性。據(jù)了解，國外有學(xué)者曾設(shè)計(jì)一種評(píng)估工具來幫助ICU 護(hù)士做出約束決策，但非量性評(píng)估方式，護(hù)士在使用過程中仍會(huì)出現(xiàn)諸多困惑[10]。目前國內(nèi)還沒有針對(duì)危重患者身體約束的規(guī)范化評(píng)估工具，護(hù)士往往通過臨床經(jīng)驗(yàn)采用主觀判斷[11]。危重患者規(guī)范化身體約束評(píng)分量表的使用，規(guī)避了盲目約束行為，結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行量化評(píng)分，提高了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，提高了危重患者身體約束的規(guī)范化和人性化。

3.危重患者規(guī)范化身體約束評(píng)分量表的應(yīng)用有利于提高住院患者滿意度。據(jù)國家護(hù)理質(zhì)控中心護(hù)理質(zhì)量報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，2015年和2016 年全國約束中位數(shù)水平分別為0.99 和1.28，浙江省約束中位數(shù)水平為1.73 和1.92，我院約束中位數(shù)水平為2.82和3.28，明顯高于全國和浙江省中位數(shù)水平。我院自2017 年成立約束管理小組，編制危重患者規(guī)范化身體約束評(píng)分量表并應(yīng)用于危重患者的約束管理，取得了較好的成效。對(duì)危重患者約束進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察及處理約束過程中的不良反應(yīng)，保障患者安全，能減少因約束造成的身體傷害，符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念，更體現(xiàn)了人性化服務(wù)的理念，有利于提高住院患者滿意度。