□ 金旎 JIN Ni 徐敏慧 XU Min-hui 張駿 ZHANG Jun 吳友妹 WU You-mei 郭曉東 GUO Xiao-dong 季敬偉 JI Jing-wei 郭佳奕 GUO Jia-yi *

醫(yī)生臨床路徑依從行為是指醫(yī)生就其治療的住院病例按照病種臨床路徑要求進(jìn)行診治。[1]醫(yī)生不按照臨床路徑對(duì)病人進(jìn)行診治即產(chǎn)生路徑變異。臨床路徑的變異分析是路徑管理中最重要的環(huán)節(jié)之一，通過變異的分析和改進(jìn)可以有效提升診療質(zhì)量。在眾多的變異原因中，“醫(yī)生路徑外隨意醫(yī)囑”及“路徑階段超時(shí)”均與醫(yī)生對(duì)臨床路徑的依從性有密切關(guān)系。我院采用信息系統(tǒng)優(yōu)化的方式對(duì)前述變異進(jìn)行改進(jìn)。

資料與方法

1.資料來源。我院的信息化臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，參照國家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，并經(jīng)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組專家審定，以預(yù)設(shè)醫(yī)囑套餐形式實(shí)現(xiàn)的疾病診療計(jì)劃，其內(nèi)容中包括完成階段診治目標(biāo)的時(shí)限要求。當(dāng)因各種原因，醫(yī)生未按預(yù)設(shè)醫(yī)囑套餐下達(dá)醫(yī)囑或完成階段治療目標(biāo)所需的時(shí)間超出預(yù)設(shè)時(shí)限，信息系統(tǒng)分別記錄為路徑外醫(yī)囑變異或階段超時(shí)變異。本研究數(shù)據(jù)來源為醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)的分析統(tǒng)計(jì)報(bào)表，采集范圍為2018 年7 月(改進(jìn)前)和2018 年9 月(改進(jìn)后)我院風(fēng)濕免疫科、乳腺甲狀腺外科的路徑外醫(yī)囑率和階段超時(shí)變異率。

2.方法。實(shí)施信息化改進(jìn)，對(duì)改進(jìn)前后兩個(gè)科室的路徑外醫(yī)囑率、階段超時(shí)變異率進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，數(shù)據(jù)整理采用Excel，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，p＜0.01 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.科室路徑外醫(yī)囑率的變化。經(jīng)信息流程改進(jìn)，風(fēng)濕免疫科路徑外醫(yī)囑率從15.38%降至5.17%；乳腺甲狀腺外科路徑外醫(yī)囑率從5.95%降至1.63%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，p＜0.001，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過信息流程改進(jìn)，可有效降低醫(yī)生路徑外醫(yī)囑率，提高醫(yī)生醫(yī)囑行為的路徑依從性。

表1 信息流程改進(jìn)前后路徑外醫(yī)囑情況

2.科室階段超時(shí)變異率的變化。經(jīng)信息流程改進(jìn)，風(fēng)濕免疫科階段超時(shí)變異率從27.43%降至6.91%；乳腺甲狀腺外科階段超時(shí)變異率從13.72%降至1.17%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，p＜0.001，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過信息流程改進(jìn)，可有效降低階段超時(shí)變異率，提高醫(yī)生行為的路徑依從性。

表2 信息流程改進(jìn)前后階段超時(shí)變異情況

討論

1.信息化臨床路徑情況。新醫(yī)改以來，推行基于臨床路徑的診療管理模式是規(guī)范醫(yī)生行為的管理趨勢(shì)之一。在具體的推廣過程中，醫(yī)生是否依從臨床路徑，成為這一改革是否具有生命力的關(guān)鍵問題[1]。有調(diào)查表明，如果臨床路徑信息系統(tǒng)便捷性差，醫(yī)務(wù)人員參與臨床路徑工作的積極性會(huì)降低[2-3]，從而醫(yī)生醫(yī)療行為也會(huì)隨之下降。

臨床路徑信息化改進(jìn)初期，因取消紙質(zhì)報(bào)表的填寫，入院階段下達(dá)醫(yī)囑實(shí)現(xiàn)了套餐功能，提高了便捷性，得到了臨床醫(yī)生的歡迎。入徑率迅速提升的同時(shí)也暴露了變異率異常增高的現(xiàn)象。

基于臨床路徑信息系統(tǒng)的變異項(xiàng)目監(jiān)測(cè)與分析，不僅可以驗(yàn)證路徑表單的合理性，還可以了解醫(yī)院的整體工作效率和診療流程的合理性，做好醫(yī)院流程優(yōu)化，提高效率，方便患者[4]。通過變異分析，注意到其中醫(yī)囑變異、階段超時(shí)變異占了極大比例，而許多軟件的變異管理模塊醫(yī)囑管理方法不完全有效[5]，如何控制居高不下的變異率已引起醫(yī)院管理部門的重視，但目前尚缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑變異及住院診治時(shí)限設(shè)置超時(shí)的變異均是由于醫(yī)生未依從臨床路徑所致，這兩項(xiàng)變異僅通過培訓(xùn)和宣教收效甚微。我院針對(duì)上述變異，對(duì)臨床路徑信息程序進(jìn)行了專項(xiàng)改進(jìn)，且取得顯著的成效。

2.改進(jìn)方案。我院創(chuàng)新設(shè)計(jì)了“路徑外下達(dá)醫(yī)囑校驗(yàn)”和“今日/明日需要進(jìn)入下一診療階段病人查詢”功能。

2.1 路徑外下達(dá)醫(yī)囑校驗(yàn)。當(dāng)醫(yī)生對(duì)入徑病人下達(dá)路徑內(nèi)已維護(hù)的預(yù)設(shè)醫(yī)囑時(shí)，信息將進(jìn)行校驗(yàn)，并提示無法繼續(xù)下達(dá)，醫(yī)生必須重新從路徑內(nèi)勾選下達(dá)。若確為超出路徑預(yù)設(shè)范圍的醫(yī)囑，則不影響繼續(xù)下達(dá)，但需填寫變異原因，供質(zhì)控部門根據(jù)變異情況進(jìn)行進(jìn)一步的分析、改進(jìn)。這一方案將對(duì)醫(yī)生未依從路徑設(shè)置導(dǎo)致醫(yī)囑變異的終末質(zhì)控，前移到醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)的過程質(zhì)控，實(shí)時(shí)強(qiáng)化臨床路徑的意識(shí)，提高依從性，促使醫(yī)生逐漸養(yǎng)成自覺規(guī)范實(shí)施路徑的習(xí)慣。路徑外不能隨意開具醫(yī)囑，強(qiáng)化了醫(yī)生的“路徑意識(shí)”，達(dá)到了比宣教、處罰更好的效果。

改進(jìn)后，通過信息提取的路徑外醫(yī)囑就是真正的變異醫(yī)囑，使質(zhì)控工作有的放矢，以敦促相關(guān)部門改進(jìn)現(xiàn)有工作，提高工作效率，體現(xiàn)臨床路徑全面、精細(xì)化質(zhì)量管理工具的本質(zhì)，達(dá)到使用臨床路徑規(guī)范診療的作用。

2.2 今日/明日需要進(jìn)入下一診療階段病人查詢。住院日是重要的工作效率指標(biāo)之一，臨床路徑信息化可以精細(xì)管控住院時(shí)長(zhǎng)，包括術(shù)前住院日、術(shù)后康復(fù)期等對(duì)總住院時(shí)長(zhǎng)有貢獻(xiàn)的重要階段。我院變異分析發(fā)現(xiàn)，大量入徑病人進(jìn)入路徑后停滯在某一階段，待出院時(shí)一次性走過多個(gè)階段完成路徑，造成了住院總時(shí)長(zhǎng)超出路徑時(shí)限范圍，階段時(shí)限變異明顯的現(xiàn)象。

在病人列表界面，醫(yī)生每天完成日常診療工作的同時(shí)，可以根據(jù)條件篩選今日/明日需要進(jìn)入下一診療階段的病人，核查本階段工作是否完成，并決定是否進(jìn)入下一診療階段。各臨床科室將此責(zé)任落實(shí)到管床醫(yī)生，督促醫(yī)生在每日交接班后運(yùn)用此功能查看路徑病人的診療計(jì)劃，評(píng)估病人情況，適時(shí)進(jìn)入下一診療階段。該功能使醫(yī)生養(yǎng)成了自覺遵守標(biāo)準(zhǔn)診療流程的習(xí)慣，及時(shí)核查本階段工作完成情況，有效避免了不必要的階段超時(shí)變異，提高了路徑依從性。

因各種原因無法按時(shí)完成本階段診療工作、出現(xiàn)“階段超時(shí)”，系統(tǒng)會(huì)強(qiáng)制要求醫(yī)生填寫變異原因。醫(yī)生填寫的變異原因，可供后期科室管理和醫(yī)院管理改進(jìn)時(shí)進(jìn)一步分析。這種方式不僅有利于醫(yī)生自行分析診治過程中存在的問題，也有利于質(zhì)控部門分析導(dǎo)致該項(xiàng)變異的原因，進(jìn)行持續(xù)診療質(zhì)量改進(jìn)，提升醫(yī)療質(zhì)量。

小結(jié)

醫(yī)生是臨床路徑實(shí)現(xiàn)的核心，醫(yī)生行為的依從性是臨床路徑實(shí)施的關(guān)鍵。臨床路徑是源于臨床診療工作的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，實(shí)施臨床路徑的目的是規(guī)范醫(yī)師診療行為[6]。全面促進(jìn)臨床路徑的廣泛實(shí)施，可以最大限度規(guī)范診療行為，降低平均住院日和平均住院費(fèi)用[7-9]，更好地服務(wù)于醫(yī)保付費(fèi)方式改革[10-13]。臨床路徑信息化改進(jìn)需要在實(shí)踐過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、逐步完善。保持與臨床醫(yī)生持續(xù)有效的溝通，才能找出問題根源，找到解決問題的有效途徑。目前，我院的信息化臨床路徑系統(tǒng)仍在不斷優(yōu)化中，針對(duì)變異原因中的藥品供應(yīng)、手術(shù)日工作安排等難點(diǎn)問題已先后制定對(duì)策，正在改進(jìn)過程中。相信通過不懈努力，可以建立完善、合理的臨床路徑信息系統(tǒng)。