□ 劉海鷗 LIU Hai-ou 張春霞 ZHANG Chun-xia 葉曉君 YE Xiao-jun

1 型糖尿病的血糖管理包括積極的葡萄糖監(jiān)測(cè)和胰島素治療[1-3]，盡管胰島素筆和泵等設(shè)備的使用使患兒血糖管理更為便捷，但仍有很多患者無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)[4-6]。國(guó)外有研究表明，社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層與血糖控制呈負(fù)相關(guān)[7-8]，保險(xiǎn)類型可能與糖化血紅蛋白水平相關(guān)[9]，家庭因素也可能與糖尿病發(fā)病率或住院時(shí)間有關(guān)[10]，但國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)此類相關(guān)因素的研究。本研究旨在探討家庭、保險(xiǎn)、胰島素管理方式對(duì)糖尿病患兒血糖管理的影響。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2016 年6 月至2018 年6 月在浙江省兩家三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科接受治療且擁有保險(xiǎn)的219 例1 型糖尿病兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際兒童青少年糖尿病聯(lián)盟(International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD)兒童1 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(2)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18 歲；(2)患2 型糖尿病；(3)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

2.研究方法。在廣泛閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、體重、身高、性別、種族/民族、診斷、最近測(cè)量的糖化血紅蛋白水平、胰島素管理設(shè)備、保險(xiǎn)類型、家庭構(gòu)成形式以及家庭監(jiān)護(hù)人等變量。

研究對(duì)象的胰島素管理方式主要有三種：(1)常規(guī)治療：每日兩次注射胰島素；(2)強(qiáng)化治療：每日多次注射胰島素；(3)胰島素泵治療。保險(xiǎn)類型分為兩種：(1)社會(huì)保險(xiǎn)；(2)私人商業(yè)保險(xiǎn)。家庭構(gòu)成形式分為兩種：(1)單親家庭；(2)雙親家庭。

3.血糖控制水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。參照文獻(xiàn)方法[12]評(píng)價(jià)血糖控制水平：糖化血紅蛋白(HbA1C)＜7.5%為達(dá)標(biāo)，糖化血紅蛋白(HbA1C)≥7.5%為未達(dá)標(biāo)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，影響因素采用多元Logistics 回歸分析，以糖化血紅蛋白水平為因變量，性別、保險(xiǎn)類型、家庭構(gòu)成形式、胰島素管理方式等為自變量。p＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.研究對(duì)象一般資料。本研究中，納入研究對(duì)象平均年齡12.5±3.7 歲；男性患者107 例(49%)，女性患者112 例(51%)；單親家庭72 例(33%)，雙親家庭147 例(67%)；擁有社會(huì)保險(xiǎn)121 例(55%)，擁有私人商業(yè)保險(xiǎn)98 例(45%)；常規(guī)治療30例(14%)，強(qiáng)化治療123 例(56%)，泵治療66 例(30%)；血糖控制達(dá)標(biāo)78 例(35.62%)，血糖控制未達(dá)標(biāo)141 例(64.38%)。

2.血糖控制水平的單因素分析。單因素分析顯示，有私人商業(yè)保險(xiǎn)患兒的血糖控制水平明顯優(yōu)于社會(huì)保險(xiǎn)患兒(p＜0.05)。來自雙親家庭患兒的血糖控制水平明顯優(yōu)于單親家庭患兒(p＜0.05)。采用泵治療患兒的血糖控制水平明顯優(yōu)于常規(guī)治療、強(qiáng)化治療患兒(p＜0.05)。而常規(guī)治療患兒的血糖控制水平與強(qiáng)化治療患兒無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。見表1。

表1 血糖控制水平的單因素分析

2.3 血糖控制水平的多因素分析。多因素分析顯示，保險(xiǎn)類型、家庭構(gòu)成形式、胰島素管理方式均為血糖控制水平的獨(dú)立影響因素(p＜0.05)，即私人商業(yè)保險(xiǎn)、雙親家庭、胰島素泵治療均有利于提高1 型糖尿病兒童糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，是血糖控制水平良好的保護(hù)因素，見表2。

表2 血糖控制水平的多因素分析

討論

1.兒童1 型糖尿病血糖控制水平現(xiàn)狀。本研究結(jié)果顯示，1 型糖尿病患兒的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為35.62%。與2009 年美國(guó)20 歲以下1 型糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率(44.4%)相比，尚有一定的差距[13]。與2013 年北京地區(qū)1 型糖尿病患兒糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率(15.0%)比較，有了明顯的提高[14]。

2.保險(xiǎn)類型和家庭構(gòu)成形式影響1 型糖尿病兒童血糖控制水平。本研究結(jié)果顯示，保險(xiǎn)類型和家庭構(gòu)成形式均影響糖尿病兒童血糖控制水平。對(duì)于擁有社會(huì)保險(xiǎn)的兒童，其家庭構(gòu)成形式對(duì)血糖控制水平無顯著影響。但是，來自雙親家庭且擁有私人商業(yè)保險(xiǎn)的兒童，其血糖控制水平較好。國(guó)外有研究顯示[15]，大多數(shù)單親家庭兒童選擇社會(huì)保險(xiǎn)，與其血糖控制水平較差相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。另外，由表1 可知，有私人商業(yè)保險(xiǎn)患兒的血糖控制水平明顯優(yōu)于社會(huì)保險(xiǎn)患兒，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。該差異從一定程度上可以反映家庭經(jīng)濟(jì)狀況或收入情況對(duì)患者血糖控制也會(huì)產(chǎn)生影響，可能會(huì)增加患者血糖控制不良的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起不良并發(fā)癥，這也與國(guó)外研究結(jié)果一致[16-17]。

3.胰島素管理方式影響1 型糖尿病兒童血糖控制水平。本研究結(jié)果顯示，1 型糖尿病兒童胰島素強(qiáng)化治療程度越高，其糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率也越高，這與國(guó)外研究一致[18]。與常規(guī)治療、強(qiáng)化治療方式相比，使用胰島素泵治療的患者血糖控制較好，這與既往研究一致[19-20]。胰島素管理方式為血糖控制水平的獨(dú)立影響因素，即胰島素泵治療有利于提高1 型糖尿病兒童糖化血紅蛋白控制率，是血糖控制水平良好的保護(hù)因素。一項(xiàng)由意大利、西班牙和加拿大共同參加的國(guó)際多中心研究顯示，使用胰島素泵治療且掌握胰島素泵的高級(jí)功能更有利于血糖的控制，如何高效地利用胰島素泵的各種高級(jí)功能需要醫(yī)務(wù)工作者、患兒及家長(zhǎng)通過努力掌握[21]。

小結(jié)及展望

保險(xiǎn)類型、家庭構(gòu)成形式、胰島素管理方式與血糖控制水平間存在相關(guān)性。擁有商業(yè)保險(xiǎn)的患者，其血糖控制較好。在此類患兒中，家庭構(gòu)成形式也對(duì)患兒血糖控制產(chǎn)生影響，即來自雙親家庭患兒因其可能得到更多的關(guān)愛和照護(hù)，其血糖控制較好。與常規(guī)治療、強(qiáng)化治療方式相比，應(yīng)用胰島素泵的患兒血糖控制較好?；颊哐强刂扑娇赡苁苌鐣?huì)因素如家庭支持和同伴關(guān)系等的影響，但此類因素未納入本研究。此外，不同年齡段或成長(zhǎng)階段及確診時(shí)間對(duì)血糖管理也會(huì)產(chǎn)生一定影響。未來可將上述因素納入研究，以期不斷提高研究的深度和科學(xué)性。