□ 楊文博 YANG Wen-bo 張忠遠(yuǎn) ZHANG Zhong-yuan 林錫德 LIN Xi-de 陳磊 CHEN Lei

三甲綜合醫(yī)院是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的特殊公共場所，建筑結(jié)構(gòu)復(fù)雜、設(shè)施設(shè)備種類繁多。全天候24 小時(shí)工作的特質(zhì)，對(duì)生命質(zhì)量和生命安全的特殊需求，導(dǎo)致醫(yī)院建筑能耗要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一般建筑物。研究顯示，醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)每年的一次能耗一般是辦公建筑的1.6 ～2.0 倍[1]。能源管理屬于醫(yī)院后勤管理中很重要的部分，對(duì)醫(yī)院服務(wù)環(huán)境與患者體驗(yàn)產(chǎn)生直接影響，還會(huì)對(duì)醫(yī)院的支出與成本帶來一定的影響[2]。

2011 年8 月31 日，國務(wù)院下發(fā)了《“十二五”節(jié)能減排綜合性工作方案》，要求推動(dòng)建筑節(jié)能，建立完善公共機(jī)構(gòu)能源審計(jì)、能效公示和能耗定額管理制度，加強(qiáng)能耗監(jiān)測平臺(tái)和節(jié)能監(jiān)管體系建設(shè)。2017 年6 月，國務(wù)院印發(fā)了《“十三五”節(jié)能減排綜合工作方案》，再次明確要求建立健全能耗在線監(jiān)測系統(tǒng)和污染源自動(dòng)在線監(jiān)測系統(tǒng)，對(duì)重點(diǎn)用能單位能源消耗實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測。了解和做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是綜合性醫(yī)院的能耗監(jiān)測工作，在新時(shí)期醫(yī)療改革的背景下對(duì)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展有著重大意義。

醫(yī)院能耗現(xiàn)狀分析

1.能源消耗與費(fèi)用支出情況。醫(yī)院能耗的能源形式主要是電能、天然氣和水。從表1 可以看出，醫(yī)院能耗主要集中在電和天然氣方面，約占醫(yī)院總能耗的95%左右，因此，節(jié)電和減少天然氣消耗是醫(yī)院節(jié)能的重點(diǎn)。醫(yī)院總能耗從2014 年305.1萬千克標(biāo)準(zhǔn)煤上升到2017 年的412.7 萬千克標(biāo)準(zhǔn)煤，增長35.3%，單位面積綜合能耗從14.5 千克標(biāo)準(zhǔn)煤上升到19.2 千克標(biāo)準(zhǔn)煤，增長32.4%。在醫(yī)院能源消耗中，耗電量增長最為迅猛，增長81.2%；天然氣消耗量有所下降，下降18.4%。

從表2 可知，2014-2017 年，醫(yī)院能源經(jīng)費(fèi)從1893.7 萬元增加到2580.7 萬元，增長36.3%，年均增長率為10.9%。表1與表2 對(duì)比可知，能耗增長率與能源費(fèi)用增長率相近。

表1 醫(yī)院能源消耗情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，電費(fèi)所占能源費(fèi)用的比重較大，4 年間電費(fèi)分別占總支出的61.6%、71.5%、74.6%、76.3%，呈逐年遞增的趨勢。在各類能源支出中，電力支出增長幅度最大，從2014 年1167.3 萬元增加到2017 年的1969.1 萬元，增長68.7%，年均增長率為19.0%；水費(fèi)支出從199.4 萬元增加到308.0 萬元，增長54.5%，年均增長率為15.6%；天然氣費(fèi)用下降明顯，4 年間費(fèi)用下降223.5 萬元，其中2014 年天然氣每立方4.74 元，2017年天然氣每立方3.4 元?？梢娪行Э刂齐娰M(fèi)的增長，一定程度上能減少能耗支出。

表2 醫(yī)院能耗費(fèi)用(萬元)

2.醫(yī)療服務(wù)量與能耗分析。截至2017 年，醫(yī)療業(yè)務(wù)情況如下：門急診人次219.7萬人次，增長2.3%；住院手術(shù)臺(tái)次4.3萬臺(tái)，增長22.9%；出院人次9.4 萬人次，增長16.0%；醫(yī)療業(yè)務(wù)收入25.3 億元，增長21.1%，年均增長率為6.6% (見表3)。

表3 醫(yī)療服務(wù)量及醫(yī)療業(yè)務(wù)收入情況

醫(yī)療服務(wù)量是醫(yī)院的重要產(chǎn)出指標(biāo)之一，是表現(xiàn)醫(yī)院功能與任務(wù)的核心指標(biāo)[3]。為排除醫(yī)療服務(wù)量增加對(duì)能源支出的影響，本文采用單位服務(wù)量與能耗支出相結(jié)合的方法，分析能源費(fèi)用的增減情況。門診每服務(wù)人次能耗費(fèi)用從2014 年的8.8 元增加到2017 年的11.7 元，增長33.0%，年均增長率為10.0%，4 年中門急診人次增長2.3%。住院每服務(wù)人次能耗費(fèi)用從233.4元增加到273.5 元，增長17.2%，年均增長率為5.4%，與出院人次數(shù)增長水平相近。院區(qū)每平方米能耗費(fèi)用從90.1 元上升到120.0 元，增長33.2%，年均增長率為10.0%，醫(yī)院建筑面積增加2.4%。能耗支出占醫(yī)療收入比重分別為0.9%、1.1%、1.1%、1.0%，維持在1%水平。醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的增幅既未超過能耗數(shù)量的增長，也未超過能源支出的增長(見表4)。

表4 單位服務(wù)人次及業(yè)務(wù)面積能耗表

3.能耗費(fèi)用逐月分析。從圖1-4 分析可知，全年電費(fèi)和天然氣費(fèi)用支出明顯具有季節(jié)性。每年5-10 月是用電高峰期，電費(fèi)支出顯著增高；每年1-3 月和12 月是用氣高峰期，天然氣費(fèi)用高于其他月份。全年水費(fèi)支出較為穩(wěn)定，未有大幅波動(dòng)。據(jù)此分析，在用電和用氣高峰期采取有針對(duì)性的節(jié)能降耗措施，能有效降低能源消耗和能源支出費(fèi)用。

圖1 2014年能耗費(fèi)用支出

圖2 2015年能耗費(fèi)用支出

圖3 2016年能耗費(fèi)用支出

圖4 2017年能耗費(fèi)用支出

醫(yī)院能耗管理面臨的問題

數(shù)據(jù)分析顯示，醫(yī)院能源管理主要面臨著三方面的問題：一是醫(yī)院建筑規(guī)模龐大，設(shè)施設(shè)備新舊并存，但醫(yī)院能耗監(jiān)測、分項(xiàng)計(jì)量和能耗診斷工作滯后。醫(yī)院能源統(tǒng)計(jì)只有能耗總數(shù)據(jù)，未安裝二次計(jì)量裝置而無法統(tǒng)計(jì)全院各部門、各科室及各設(shè)備單元的用能情況，無法得到用能詳細(xì)數(shù)據(jù)，能耗底數(shù)不清，使節(jié)能工作遇到困難。二是由于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的缺失，僅知曉2014-2017 年天然氣用量和費(fèi)用的降低，而無從深入分析用量和費(fèi)用下降的原因，以總結(jié)節(jié)能經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于節(jié)能管理中。三是醫(yī)院能耗支出費(fèi)用僅占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的1%，但能耗數(shù)量和費(fèi)用的增速顯著超過醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的增速。有研究顯示[4]，醫(yī)院能耗與同期醫(yī)療收入環(huán)比呈下降態(tài)勢，本研究與此仍有一定的差距。因此，醫(yī)院亟須采取節(jié)能措施抑制能耗數(shù)量和費(fèi)用的快速增長。

節(jié)能管理對(duì)策分析

資料顯示，醫(yī)院建筑的造價(jià)一般只占建筑物壽命周期內(nèi)總費(fèi)用的11%左右，而運(yùn)行費(fèi)用則占50%以上[5]。德國有數(shù)據(jù)顯示約80%的樓宇成本來自運(yùn)行環(huán)節(jié)，其中能源成本占到40%[6]。構(gòu)建信息化、智能化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程智慧監(jiān)控，建立醫(yī)院能源網(wǎng)絡(luò)子系統(tǒng)，將有助于管理者了解建筑運(yùn)行過程中的能源成本。做到能源的分項(xiàng)計(jì)量和監(jiān)測，準(zhǔn)確掌握能源消耗的大戶。再結(jié)合有效的能源診斷，找到問題癥結(jié)，開展針對(duì)性的舉措，以降低能耗水平。能源計(jì)量→能耗分析→節(jié)能措施→量化評(píng)估，這就形成了完整的能源管理的科學(xué)量化流程[7]。

技術(shù)節(jié)能和合同能源管理同步進(jìn)行。技術(shù)節(jié)能始終是節(jié)能管理的核心手段，是精細(xì)化管理發(fā)展的趨勢。技術(shù)節(jié)能涉及面廣，涵蓋水、電、氣、暖等方方面面，專業(yè)性強(qiáng)，單純依靠醫(yī)院后勤管理人員無法充分滿足技術(shù)節(jié)能的要求。醫(yī)院適時(shí)引進(jìn)第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)是一種有效的技術(shù)節(jié)能手段。第三方公司資源整合能力強(qiáng)，可以充分發(fā)揮專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，科學(xué)系統(tǒng)地梳理醫(yī)院能源管理現(xiàn)狀，為醫(yī)院設(shè)計(jì)一整套節(jié)能項(xiàng)目方案。醫(yī)院與第三方公司的合作方式是簽訂能源管理合同，第三方公司提供全包服務(wù)，盈利通過節(jié)能項(xiàng)目實(shí)施后的節(jié)能效益來實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院在全過程中需要做好監(jiān)督工作，尤其是提供準(zhǔn)確、貼合實(shí)際的能耗基線數(shù)據(jù)。

具體舉措方面，目前醫(yī)院僅在政府支持下開展了LED 照明改造項(xiàng)目，項(xiàng)目實(shí)施后效果顯著。研究顯示，建筑物主要節(jié)能潛力在空調(diào)系統(tǒng)和照明兩方面[8]?？照{(diào)系統(tǒng)的技術(shù)節(jié)能改造會(huì)是醫(yī)院一個(gè)好的選擇方向。時(shí)代發(fā)展背景下，新型能源的使用也會(huì)是一個(gè)好的節(jié)能方向。

做好節(jié)能宣傳工作，提高院內(nèi)人員的節(jié)能意識(shí)，同時(shí)將能源成本計(jì)入各部門各科室的運(yùn)行成本中。節(jié)能是技術(shù)改造和全員參與的集合體，二者缺一不可。投入了大量的經(jīng)費(fèi)，構(gòu)建了先進(jìn)的節(jié)能系統(tǒng)，但人員節(jié)能意識(shí)的缺乏會(huì)導(dǎo)致達(dá)不到預(yù)期效果。如醫(yī)務(wù)工作者、病人及其家屬為了實(shí)現(xiàn)更好的通風(fēng)換氣效果，往往在中央空調(diào)開啟時(shí)大開門窗；房間或公共區(qū)域無人，照明和空調(diào)仍處于使用狀態(tài)；因不用承擔(dān)用水費(fèi)用，浪費(fèi)水資源現(xiàn)象比比皆是。用電和用氣高峰期，應(yīng)做好空調(diào)的定期清洗工作，避免因堵塞而降低空調(diào)運(yùn)行效率。空調(diào)設(shè)定適宜溫度，減少門窗開關(guān)次數(shù)，降低能源消耗。天然氣分時(shí)供應(yīng)，中午及夜晚部分時(shí)段暫停供氣。普及節(jié)能知識(shí)，加強(qiáng)宣傳力度，倡導(dǎo)個(gè)人節(jié)能行為。同時(shí)，配以有效的激勵(lì)機(jī)制，將節(jié)能工作與每一位員工的個(gè)人利益相關(guān)聯(lián)。各部門各科室在日常工作的高效高質(zhì)量進(jìn)行時(shí)，輔以節(jié)能管理，既保障了醫(yī)療任務(wù)，也控制了成本，經(jīng)濟(jì)效益自然可以得到有效提升。各科室執(zhí)行成本管理，有利于分析各科室的用能現(xiàn)狀，針對(duì)用能大戶開展進(jìn)一步的節(jié)能分析，探究其是否有再一次節(jié)能降耗的空間。

目前，醫(yī)院節(jié)能管理側(cè)重的方面主要是降低成本，減少支出。但醫(yī)院是特殊的服務(wù)行業(yè)，事關(guān)病人的生命健康，一味地節(jié)約資源，降低能源使用頻率，可能會(huì)對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。醫(yī)院能源管理應(yīng)具有獨(dú)特性，在充分保障臨床一線用能的情況下，探究節(jié)能降耗的空間，以減少不必要的浪費(fèi)。