陸 佳 史麗麗 朱麗明 樊文娟 楊愛明 方秀才&

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科1(100730) 心理醫(yī)學(xué)科2

背景：腸易激綜合征(IBS)患者常合并焦慮，焦慮可影響IBS癥狀的嚴重程度和治療效果。目的：了解腹瀉型IBS(IBS-D)患者的臨床總體癥狀、精神心理狀況，并探討焦慮及其結(jié)構(gòu)因子與患者癥狀的關(guān)系。方法：連續(xù)納入符合羅馬Ⅲ標準的IBS-D患者，以面對面問卷調(diào)查的方式評估患者癥狀，并進行漢密爾頓焦慮量表(HAMA)測評。分析HAMA及其結(jié)構(gòu)因子與IBS-D患者腸道主要癥狀、排便癥狀、重疊上消化道癥狀、胃腸道外癥狀的相關(guān)性。結(jié)果：共納入410例IBS-D患者，264例(64.4%)患者合并焦慮。與無焦慮患者比，合并焦慮的患者腸道主要癥狀評分、排便后腹痛/腹部不適評分明顯升高，腹脹、排便費力、排黏液便、重疊胃食管反流病和胃腸道外癥狀的比例均顯著升高(P<0.05)。精神性焦慮與腸道癥狀評分、排便后腹痛/腹部不適改善程度存在相關(guān)性(P<0.05)；軀體性焦慮與排便前腹痛/腹部不適程度相關(guān)性較強(P<0.05)；HAMA各結(jié)構(gòu)因子與患者平時(非發(fā)作期)和IBS發(fā)作時排便次數(shù)和糞便性狀變化無明顯相關(guān)性。腹脹、排黏液便、重疊胃食管反流病、重疊胃腸道外癥狀者的HAMA總分、精神性焦慮和軀體性焦慮因子評分顯著高于無相應(yīng)癥狀者(P<0.05)。結(jié)論：焦慮及其結(jié)構(gòu)因子主要與IBS-D患者腹痛/腹部不適嚴重程度有關(guān)，與排便次數(shù)和糞便性狀無關(guān)。

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是最常見的功能性胃腸病之一，世界范圍內(nèi)普通人群IBS患病率為8.8%[1]，我國為6.5%，以腹瀉型IBS(IBS with diarrhea，IBS-D)為主[2]。焦慮是最常見的精神心理異常之一，全球患病率達7.3%[3]。IBS患者常合并焦慮，與焦慮共病率可高達80%[4]，存在焦慮的患者也更容易合并IBS。焦慮可加重IBS患者的腸道癥狀、降低患者的生活質(zhì)量和對診療的滿意度[5-7]，抗焦慮抑郁藥物在顯著改善IBS患者精神心理狀態(tài)的同時，還可改善腸道癥狀和生活質(zhì)量[8-9]，且對常規(guī)治療無效的IBS患者亦有一定的療效[10]。目前多采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)評估IBS患者的焦慮狀態(tài)[11]，其信度和效度均較好[12]。HAMA結(jié)構(gòu)因子可反映患者焦慮的特點，并作為心理干預(yù)或藥物治療效果的評估指標[13]。目前尚缺乏針對IBS患者合并焦慮的特點及其與患者癥狀的關(guān)系、抗焦慮藥物選擇的研究。本研究通過評估IBS-D患者精神心理狀況，并分析HAMA結(jié)構(gòu)因子反映的焦慮特點與胃腸道和胃腸道外癥狀之間的相關(guān)性，旨在為臨床有針對性地治療IBS-D提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)入組2009年7月—2017年5月在北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科門診確診的IBS-D患者。IBS-D診斷和分型依據(jù)羅馬Ⅲ標準[14]。所有患者近1年內(nèi)經(jīng)實驗室、消化內(nèi)鏡等檢查明確排除胃腸道器質(zhì)性疾病、結(jié)締組織病和代謝性疾病[15]。本研究方案由北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審核批準(S-234)，入選患者均取得知情同意。

二、癥狀調(diào)查表和心理評估

1. 消化道癥狀評估：所有患者均由研究者以面對面問卷調(diào)查的方式填寫IBS-D癥狀發(fā)作規(guī)律調(diào)查表，包括IBS-D腸道主要癥狀(腹痛/腹部不適的發(fā)生頻率和程度、發(fā)作時排便次數(shù)、發(fā)作時糞便性狀和排便后癥狀改善程度)、排便相關(guān)癥狀、重疊上消化道癥狀和胃腸道外癥狀。將患者腸道主要癥狀和平時(非IBS發(fā)作期)排便次數(shù)和糞便性狀分級并計分[7]。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的診斷參考Montreal共識意見[16]，功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)診斷依據(jù)羅馬Ⅲ標準[14]。

2. 心理狀態(tài)評估：由3名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者采用交談和觀察的方式對所有患者進行HAMA測評[13]，根據(jù)評分判定無焦慮、輕度焦慮和中重度焦慮狀態(tài)[6]。該量表包括精神性焦慮(焦慮心境、緊張、害怕、睡眠障礙、認知功能、抑郁心境和會談時焦慮行為表現(xiàn))和軀體性焦慮(肌肉系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)2個結(jié)構(gòu)因子，根據(jù)測評結(jié)果計算每個結(jié)構(gòu)因子評分[13]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

共納入IBS-D患者410例，其中男250例，女160例，男女之比為1.56∶1；年齡18～68歲，平均為(41.9±11.3)歲，平均病程為4.5(2，10)年。

二、IBS-D患者的焦慮狀態(tài)

所有患者HAMA評分為(16.21±7.06)分。264例(64.4%)患者合并焦慮，其中輕度焦慮141例，中重度焦慮123例。IBS-D患者精神性焦慮評分稍高于軀體性焦慮評分(表1)。在精神性焦慮條目中，81.7%(335/410)的患者存在焦慮心境，其中28.7%(96/335)無焦慮；67.3%(276/410)的患者存在睡眠障礙，焦慮心境和睡眠障礙與排便后腹痛/腹部不適改善程度呈負相關(guān)(r=-0.107，P=0.03；r=-0.146，P=0.003)。32.2%(132/410)的患者存在害怕，其伴隨排便費力和排便不盡感的比例顯著高于無害怕者(31.1%對21.9%，χ2=3.982，P=0.046；78.8%對68.0%，χ2=5.121，P=0.024)。在軀體性焦慮條目中，胃腸道癥狀評分最高；58.0%(238/410)的患者存在生殖泌尿系統(tǒng)癥狀。

表1 IBS-D患者HAMA總分和各結(jié)構(gòu)因子評分

三、HAMA及其結(jié)構(gòu)因子與IBS-D患者腸道主要癥狀的相關(guān)性

IBS-D患者腸道主要癥狀評分為(9.49±1.48)分，合并焦慮者和無焦慮者分別為(9.63±1.45)分和(9.23±1.51)分，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.571，P=0.010)。與無焦慮患者相比，合并焦慮者腹痛/腹部不適發(fā)作頻率和程度、發(fā)作時排便次數(shù)和糞便性狀評分均無明顯差異，但排便后腹痛/腹部不適評分顯著升高(t=-2.471，P=0.014；圖1)。

*與無焦慮患者比較，P<0.05

HAMA評分與腸道主要癥狀評分呈正相關(guān)(r=0.102，P=0.04)，與排便后腹痛/腹部不適改善程度呈負相關(guān)(r=-0.116，P=0.019)。精神性焦慮與腸道主要癥狀評分和排便后腹痛/腹部不適改善程度存在顯著相關(guān)性(r=0.116，P=0.019；r=-0.135，P=0.006)；軀體性焦慮與排便前腹痛/腹部不適程度存在顯著相關(guān)性(r=0.112，P=0.023；圖2)。HAMA各結(jié)構(gòu)因子與患者平時(非發(fā)作期)和IBS發(fā)作時排便次數(shù)、糞便性狀均無明顯相關(guān)性。

*P<0.05，**P<0.01

四、HAMA及其結(jié)構(gòu)因子與IBS-D患者排便相關(guān)癥狀的相關(guān)性

在合并焦慮患者中，腹脹、排便費力和排黏液便的比例顯著高于無焦慮患者(49.6%對39.0%，χ2=4.24，P=0.040；28.4%對18.5%，χ2=4.95，P=0.026；69.3%對54.8%，χ2=8.62，P=0.003)，兩組排便急迫感和排便不盡感的比例無明顯差異(圖3)。腹脹患者的HAMA總分、軀體性焦慮因子評分顯著高于無腹脹的患者(t=-2.36，P=0.018；t=-2.84，P=0.005)；排黏液便患者的HAMA總分、精神性焦慮和軀體性焦慮因子評分顯著高于無排黏液便的患者(t=-2.97，P=0.003；t=-3.29，P=0.001；t=-2.36，P=0.019；圖4)。

與無焦慮患者比較，*P<0.05，**P<0.01

*P<0.05，**P<0.01

五、HAMA及其結(jié)構(gòu)因子與IBS-D患者重疊上消化道癥狀的相關(guān)性

與無焦慮的患者相比，合并焦慮的患者重疊GERD比例顯著升高(33.7%對19.9%，χ2=8.797，P=0.003；圖3)。重疊GERD患者的HAMA總分、精神性焦慮、軀體性焦慮因子評分顯著高于無重疊GERD患者(t=-3.476，P=0.001；t=-2.483，P=0.013；t=-4.126，P=0.000；圖5)。合并焦慮與無焦慮患者之間重疊FD的比例無明顯差異。

六、HAMA及其結(jié)構(gòu)因子與IBS-D患者胃腸道外癥狀的相關(guān)性

合并焦慮的IBS-D患者頭痛、其他部位疼痛(包括肌肉和關(guān)節(jié)疼痛)和性功能減退的比例均顯著高于無焦慮的患者(56.4%對29.5%，χ2=27.498，P=0.000；48.7%對29.5%，χ2=14.251，P=0.000；41.2%對31.0%，χ2=4.103，P=0.043；圖3)。有頭痛(t=-5.902，P=0.000；t=-5.122，P=0.000；t=-5.528，P=0.000)、其他部位疼痛(t=-4.430，P=0.000；t=-3.386，P=0.001；t=-4.689，P=0.000)、性功能減退(t=-4.161，P=0.000；t=-2.814，P=0.005；t=-4.571，P=0.000)HAMA評分、精神性焦慮和軀體性焦慮因子評分顯著高于無相應(yīng)癥狀患者(圖6)。與無性功能減退患者相比，有性功能減退者的軀體性焦慮中的生殖泌尿系統(tǒng)癥狀評分明顯升高(t=-6.370，P=0.000)。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，IBS-D患者合并焦慮的比例較高(64.4%)，合并焦慮者腸道主要癥狀更重、排便后腹痛/腹部不適癥狀難以改善，更常伴有腹脹、排便費力、排黏液便以及重疊GERD和多種胃腸道外癥狀。精神性焦慮評分與IBS-D患者腸道主要癥狀相關(guān)性更為突出；腹脹患者軀體性焦慮評分更高；排黏液便、重疊GERD和多種胃腸道外癥狀的患者精神性和軀體性焦慮評分均顯著高于無相應(yīng)癥狀者；焦慮結(jié)構(gòu)因子與患者排便次數(shù)、糞便性狀均無顯著相關(guān)性。

HAMA具有良好的信度和效度，可用于IBS患者精神心理相關(guān)的研究[11]。目前研究多關(guān)注IBS患者是否存在焦慮及其對腸道癥狀的影響[4-5,11,17]，關(guān)注焦慮的特點及其結(jié)構(gòu)因子與腸道和腸外癥狀關(guān)系的研究較少見。

*P<0.05，**P<0.01

**P<0.01

HAMA中精神性焦慮由焦慮心境、緊張、害怕、睡眠障礙、認知功能、抑郁心境和會談時焦慮行為表現(xiàn)7個條目構(gòu)成，是焦慮的核心癥狀，體現(xiàn)了焦慮在認知、情緒、行為方面的心理和生理狀態(tài)。本研究中，精神性焦慮評分與IBS-D患者的腸道主要癥狀評分、排便后腹痛/腹部不適癥狀難以改善相關(guān)。焦慮心境是精神性焦慮的核心癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)高達81.7%的IBS-D患者存在焦慮心境，且相當比例未合并焦慮的患者仍存在較高水平的焦慮心境。擔(dān)憂是焦慮心境條目的主要內(nèi)容，亦是IBS患者的常見心理特征[18]，對難治性IBS患者進行包括擔(dān)憂控制的認知行為治療能顯著改善消化道癥狀[19]。害怕條目包括IBS患者對腸道癥狀的恐懼，功能性磁共振成像的研究發(fā)現(xiàn)合并焦慮的IBS患者中，由杏仁核、扣帶皮質(zhì)、額前葉和海馬介導(dǎo)的腹痛相關(guān)恐懼的學(xué)習(xí)和記憶過程明顯強化，導(dǎo)致過度警覺和中樞性疼痛[20]，進而強化了患者的腹痛癥狀。本研究雖未發(fā)現(xiàn)害怕條目評分與腹痛相關(guān)，但存在害怕的患者伴隨排便費力和排便不盡感的比例更高，需引起臨床重視。本研究中67.3%的患者存在睡眠障礙，睡眠障礙者排便后腹痛/腹部不適癥狀更難以改善。睡眠障礙可促進IBS患者內(nèi)臟高敏感，加重患者消化道癥狀的嚴重程度和頻率，改善睡眠質(zhì)量有助于緩解IBS的腸道癥狀[21]。因此，在臨床實踐中需關(guān)注IBS患者的精神性焦慮，尤其是焦慮心境、害怕、睡眠障礙條目所反映的心理特征，及時進行糾正可能更有助于改善IBS腸道癥狀。

HAMA中軀體性焦慮由肌肉系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7項構(gòu)成。胃腸道癥狀包括消化不良、腹痛、腹脹、腹瀉等。本研究中，合并焦慮者的腹脹比例更高；與無腹脹的IBS-D患者相比，腹脹者軀體性焦慮評分更高，而精神性焦慮評分無明顯差異。腹脹是IBS患者常見的癥狀之一，西方國家的研究顯示約80%的IBS患者有腹脹癥狀[22-23]，本研究為49.6%。有研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者的焦慮和軀體化程度與腹脹程度呈顯著正相關(guān)[24]；腹脹對IBS患者的影響僅次于腹痛，可顯著降低患者的生活質(zhì)量，消耗醫(yī)療資源[25-26]。因此，對IBS-D患者軀體性焦慮的有效處理可能有助于改善腹脹。

本研究發(fā)現(xiàn)，精神性焦慮和軀體性焦慮的結(jié)構(gòu)因子評分在排黏液便、重疊GERD和多種胃腸道外癥狀的患者中均高于無相應(yīng)癥狀者，提示這些癥狀可能同時受焦慮的精神和軀體表現(xiàn)的影響。本研究中，合并焦慮的IBS患者出現(xiàn)胃腸道外癥狀的比例更高，主要包括頭痛、其他部位疼痛和性功能減退。既往研究發(fā)現(xiàn)，焦慮患者容易出現(xiàn)頻繁、嚴重的頭痛[27]，而害怕條目中的恐懼和逃避與頭痛患者的疼痛耐受性相關(guān)[28]，頭痛程度重的IBS患者腸道癥狀更重、生活質(zhì)量更差[29]。本研究中，超過1/3的IBS-D患者有性功能減退，且軀體性焦慮中生殖泌尿系統(tǒng)癥狀條目評分更高。IBS患者出現(xiàn)性功能減退的比例顯著高于健康人，焦慮是女性患者出現(xiàn)性功能減退的預(yù)測因素[30]，而軀體性焦慮是男性出現(xiàn)或加重性功能減退的重要因素[31]。但在臨床實踐中，中國IBS患者往往不會主動報告性功能相關(guān)的癥狀。因此，臨床醫(yī)師主動關(guān)注IBS患者的軀體性焦慮，尤其是生殖泌尿系統(tǒng)癥狀具有重要意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)HAMA總分及其各結(jié)構(gòu)因子與IBS-D患者平時和發(fā)作期排便次數(shù)、糞便性狀變化均無明顯相關(guān)性。通常認為排便次數(shù)和糞便性狀變化與腸道動力和分泌功能直接相關(guān)[32]。

本研究結(jié)果對便秘型IBS(IBS-C)的診療亦有一定的參考價值。與IBS-D相比，IBS-C患者合并焦慮的比例、嚴重程度相比無明顯差異[4,33]。伴有腹痛的IBS-C者合并焦慮的比例顯著高于無腹痛者[34]，且腹痛嚴重程度與焦慮評分呈正相關(guān)[35]。腹脹對IBS-C患者的影響較腹痛更為顯著，焦慮水平與腹脹相關(guān)，與排便頻率無關(guān)[24-25,32]。上述研究結(jié)果與本研究中焦慮對IBS-D患者腸道癥狀的影響一致。既往多數(shù)探討焦慮與IBS關(guān)系的研究并未區(qū)分IBS亞型[15,17-21]，其結(jié)論可能也適用于IBS-C患者，而單獨討論IBS-C患者焦慮特點的研究較少。

充分認識患者焦慮的特點對臨床上選擇抗焦慮抑郁藥物有一定的指導(dǎo)意義。對廣泛性焦慮患者，苯二氮類藥物對軀體性焦慮的改善作用優(yōu)于精神性焦慮，而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)對精神性焦慮的改善作用更佳[36]。既往有研究[37]發(fā)現(xiàn)，對部分合并焦慮或難治性IBS患者應(yīng)用SSRI類藥物帕羅西汀治療后，精神性焦慮因子評分與腹瀉癥狀改善程度呈顯著正相關(guān)，提示SSRI可能有助于改善精神性焦慮顯著的IBS患者的腹瀉癥狀。

綜上所述，IBS-D患者常合并焦慮，合并焦慮者腸道主要癥狀、排便相關(guān)癥狀更嚴重且重疊GERD和胃腸道外癥狀的比例更高；HAMA各結(jié)構(gòu)因子可反映IBS患者焦慮的特點，且與胃腸道和胃腸道外癥狀存在一定的相關(guān)性。關(guān)注HAMA中的結(jié)構(gòu)因子有助于發(fā)現(xiàn)與患者癥狀明顯相關(guān)的焦慮特點，為優(yōu)化選擇抗焦慮抑郁藥提供參考，以提高IBS整體治療效果。