吳 瑞 王 驥 季文雅 楊 成 占 強(qiáng)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(214000)

結(jié)直腸癌是一類發(fā)病率和死亡率均很高的癌癥，2018年全球結(jié)腸癌新增病例約100萬例，位居所有腫瘤疾病的第四位[1]。在我國，每年結(jié)直腸癌的新發(fā)病例數(shù)約25萬，死亡病例約14萬。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期結(jié)腸癌患者五年生存率僅12%，而早期診斷者的五年生存率可達(dá)90%以上[2]。結(jié)腸鏡檢查作為消化道檢查的有效途徑，可直接觀察消化道黏膜，并獲取組織進(jìn)行病理活檢，從而有效提高消化道疾病的檢出率。因此，保證高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的有效措施。目前發(fā)現(xiàn)多種因素會影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，本文就結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響因素及其控制作一綜述。

一、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及其控制

1. 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量：高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備對提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量起有重要作用[3]。腸道準(zhǔn)備不充分會影響盲腸插管率和內(nèi)鏡醫(yī)師對腺瘤的觀察，并有可能導(dǎo)致檢查時間延長，增加二次檢查的可能性。Chokshi等[4]報道，在373例腸道準(zhǔn)備不充分的樣本中，首次結(jié)腸鏡檢查的腺瘤檢出率僅為25.7%，經(jīng)多次檢查后，腺瘤檢出率上升至33.8%；且25%的高?；颊咴谑状螜z查中未被檢出異常。說明腸道準(zhǔn)備不充分可在很大程度上影響內(nèi)鏡檢查質(zhì)量，增加漏診率。

一項(xiàng)針對8 910例結(jié)腸鏡檢查的研究[5]發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低是結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量低下的最常見原因，占總失敗例數(shù)的25%。另一項(xiàng)研究[6]亦發(fā)現(xiàn)，約25%的腸道準(zhǔn)備被認(rèn)為是不充分的。因此，重視并提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量可較大程度地提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

2. 對腸道準(zhǔn)備的控制：國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對患者采取多種方式的干預(yù)措施可有效提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，從而提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量。這些干預(yù)措施包括對患者進(jìn)行各種形式的教育、合理腸道清潔劑種類與劑量的選擇、增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量、提高患者依從性等。

Back等[7]將283例患者分為視頻教育組和對照組，對視頻教育組患者在結(jié)腸鏡檢查前應(yīng)用智能手機(jī)進(jìn)行視頻教育。結(jié)果顯示視頻教育組瀉藥使用的依從性評分更高(4.18對3.58，P<0.001)，結(jié)腸鏡檢查前3 d的飲食行為依從性評分亦更高(5.63對5.06，P<0.001)，波士頓腸道準(zhǔn)備量表評分明顯高于對照組(7.53對6.29，P<0.001)。說明結(jié)腸鏡檢查前教育患者是提高依從性進(jìn)而提高腸道準(zhǔn)備的有效方法。

除教育途徑外，腸道清潔劑種類與劑量的選擇以及患者的護(hù)理情況亦是影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的重要因素。Gimeno-García等[8]報道，選用4 L聚乙二醇(PEG)者的波士頓腸道準(zhǔn)備量表評分≥2分的比例明顯高于服用2 L PEG+2L維生素C者(81.1%對67.4%，OR=2.07，95% CI: 1.163～3.689)。說明采取4 L PEG方案有利于提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。Argyropoulos等[9]通過增強(qiáng)對住院患者胃腸道護(hù)理以及健康教育的方式，使住院患者腸道準(zhǔn)備合格的比例由69.9%增至78.9%。上述研究結(jié)果均說明可通過外界干預(yù)的方式提高患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，進(jìn)而提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量。

二、退鏡時間及其控制

結(jié)腸鏡退鏡時間的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了相當(dāng)長時間的爭論。美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ASGE)和美國胃腸病學(xué)會(ACG)建議，平均退鏡時間應(yīng)>6 min[10]。有研究認(rèn)為退鏡時間應(yīng)延長至9 min，其中右側(cè)結(jié)腸退鏡時間≥2 min，左側(cè)結(jié)腸≥3 min，近側(cè)結(jié)腸≥4 min為宜[11-12]。Kumar等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在保證內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平均較高、腸道準(zhǔn)備充分等其他影響因素一致時，退鏡時間3 min組的首次腺瘤漏診率明顯高于退鏡時間6 min組(48.0%對22.9%，P=0.000 1)。當(dāng)兩組第二次結(jié)腸鏡檢查的退鏡時間均為6 min時，腺瘤檢出率基本一致(39.2%對40.6%，P=0.84)。說明退鏡時間過短顯著影響內(nèi)鏡檢查質(zhì)量。該研究還指出，雖然醫(yī)師技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)可在很大程度上影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，但仍需要保證足夠的結(jié)腸鏡退鏡時間，否則容易造成漏診。

但亦有研究認(rèn)為，退鏡時間>10 min時，內(nèi)鏡檢查質(zhì)量不一定能明顯提高，甚至有下降的可能。Kashiwagi等[12]對1 036例患者行結(jié)腸鏡檢查的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)退鏡時間由3 min增至9 min時，息肉檢出率隨著退鏡時間的延長而增加，兩者呈明顯相關(guān)性(r=0.989，P=0.000)。但當(dāng)退鏡時間增至10 min時，息肉檢出率降至28.6%。Lee等[14]的研究亦發(fā)現(xiàn)，退鏡時間≥11 min組的大腺瘤檢出率(28.4%)低于7～8.9 min組(29.5%)和9～10.9 min組(28.8%)。隨著退鏡時間增加，高危腺瘤的檢出率也無明顯變化。

在國內(nèi)，一般認(rèn)為退鏡時間應(yīng)>6 min。2014年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會與中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會建議，退鏡時間不應(yīng)少于6 min[2]。有研究指出，總體腺瘤檢出率達(dá)到相同水平(20%)時，臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富者所需退鏡時間越短[15]。說明退鏡時間除需要統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)外，也需要根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)制定個體化的標(biāo)準(zhǔn)，以減少不必要的成本投入。

三、內(nèi)鏡技術(shù)

內(nèi)鏡技術(shù)是診斷和治療胃腸道疾病極為重要的手段之一。隨著內(nèi)鏡的改良與革新，包括染色內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、自體熒光內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)、超聲內(nèi)鏡在內(nèi)的一系列內(nèi)鏡技術(shù)得到發(fā)展和普及，提高了內(nèi)鏡圖像質(zhì)量和分辨率，簡化了診斷流程，從而提高診斷準(zhǔn)確率。

1. 染色內(nèi)鏡：染色內(nèi)鏡通過對胃腸道噴灑靛胭脂、亞甲藍(lán)等染料，可區(qū)分正常組織與異常組織。染色內(nèi)鏡對潰瘍和早期癌變的診斷作用較好，是內(nèi)鏡檢查的常用技術(shù)。2018年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會認(rèn)為，染色內(nèi)鏡診斷胃腸道癌前病變和早期癌變的價值明顯優(yōu)于高分辨率白光內(nèi)鏡，其敏感性為0.90(95% CI: 0.87～0.92)，特異性為0.82(95% CI: 0.79～0.86)[16]。Mason等[17]對33 123例結(jié)直腸息肉患者行染色內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其敏感性為92.7%(90.1%～94.9%)，特異性為86.6%(82.9%～89.9%)。由此可見，染色內(nèi)鏡是臨床上檢查胃腸道疾病的一項(xiàng)重要技術(shù)。

2. 電子染色內(nèi)鏡

①內(nèi)鏡窄帶成像(NBI)：NBI技術(shù)通過濾光帶濾過白光中的寬帶光譜，僅留下415 nm和540 nm兩條窄帶光譜。淺層黏膜被415 nm的藍(lán)色短波顯像，呈現(xiàn)棕褐色，而較深的黏膜下層以及血管被540 nm的綠色長波顯像，呈現(xiàn)藍(lán)綠色，由此增強(qiáng)對比度[18]。Bisschops等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，染色內(nèi)鏡的腫瘤檢出率與NBI相比無明顯差異(21.2%對21.5%；OR=1.02，95% CI: 0.44～2.35，P=0.964)，但NBI的操作時間較染色內(nèi)鏡檢查減少7 min，從而有利于減少手術(shù)導(dǎo)致的損傷。Buxbaum等[20]報道，NBI對于胃腸黏膜化生的檢出率為65%，顯著高于高分辨率白光內(nèi)鏡(29%，P<0.005)。說明NBI在檢測癌前病變中具有重要臨床價值。

②智能電子分光技術(shù)(FICE)：FICE是白光成像后對圖像進(jìn)行處理，通過將單波段白光分為紅、綠、藍(lán)三色的分光圖像，再對分光圖像進(jìn)行重組，形成合適的重建后的特定FICE圖像[18]。這項(xiàng)技術(shù)有利于顯示胃腸壁微血管和微腺管。

③I-Scan：I-Scan作為一種內(nèi)鏡增強(qiáng)技術(shù)，分為I-Scan1、I-Scan2、I-Scan3三種不同模式。I-Scan1包括表面增強(qiáng)(SE)和對比增強(qiáng)(CE)兩種模式，可增強(qiáng)黏膜表面紋理和血管的成像。I-Scan2包括SE、CE和色調(diào)增強(qiáng)(TE)的c模式三部分，在I-Scan1的基礎(chǔ)上增強(qiáng)了黏膜與血管色彩的對比度，從而進(jìn)一步增強(qiáng)了內(nèi)鏡成像效果。I-Scan3則包括SE、CE、TE的g模式。相比于I-Scan2，I-Scan3可更好地對遠(yuǎn)端區(qū)域進(jìn)行顯像[18]。Bisschops等[21]報道，I-Scan的腺瘤漏診率明顯低于高分辨率白光內(nèi)鏡(12%對62%；RR=0.44，95% CI: 0.21～0.87，P=0.007)。說明I-Scan在腺瘤檢查方面具有重要臨床價值。

3. CLE：CLE是一種可發(fā)出488 nm波段的激發(fā)光，并在接受反射光后將組織成像放大1 000倍的激光顯微內(nèi)鏡。CLE包括整合式CLE和探頭式CLE兩種不同的系統(tǒng)。整合式CLE的探頭與內(nèi)鏡尖端相整合，成像掃描速率為1.6幀/s，呈現(xiàn)最高1 024像素×1 024像素的圖像，探測深度為0～250 μm。探頭式CLE的探頭可通過內(nèi)鏡的工作通道，成像掃描速率為12幀/s，可獲得動態(tài)連續(xù)的內(nèi)鏡圖像。但探頭式CLE的探測深度固定，視野范圍也較窄[22]。

CLE有利于發(fā)現(xiàn)血管病變和異常隱窩，并可通過觀察異常細(xì)胞脫落和熒光素滲漏及時發(fā)現(xiàn)微小病變。這對潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的診斷有重要價值。目前發(fā)現(xiàn)通過CLE觀察到隱窩彎曲度和隱窩開口畸變是活動性UC的重要特征，根據(jù)這一特征可有效診斷UC[23-24]。

四、盲腸插管率及其控制

1. 盲腸插管率：盲腸插管率是反映內(nèi)鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)。對包括盲腸在內(nèi)的全腸道進(jìn)行完整檢查是減少漏診率的前提。Baxter等[25]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)盲腸插管率低于80%時，結(jié)直腸癌的漏診率會明顯升高。提示盲腸插管率與結(jié)直腸癌檢出率呈正相關(guān)，同時也說明提高盲腸插管率的必要性。

2. 盲腸插管率的控制：控制并提高盲腸插管時采集的圖像質(zhì)量是提高盲腸插管率的有效方法。Thoufeeq等[26]制定了新的盲腸圖像評分系統(tǒng)(CIDS)，以量化盲腸插管的圖像質(zhì)量。該評分系統(tǒng)將無圖像定義為0分，不清晰圖像為1分，清晰圖像為2分，有備注的清晰圖像為3分。結(jié)果顯示16名參與研究的內(nèi)鏡醫(yī)師中，10名CIDS評分>2分，平均息肉檢出率為27.8%，其余6名CIDS評分<2分，息肉檢出率為15.2%。CIDS>2分與較高的息肉檢出率具有相關(guān)性(OR=2.1，95% CI: 1.4～3.2，P=0.001)。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會也強(qiáng)調(diào)應(yīng)注重盲腸插管時的圖像采集質(zhì)量，以提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量[27]。

五、患者舒適度

1. 患者舒適度量表：患者舒適度對于內(nèi)鏡檢查而言至關(guān)重要，是內(nèi)鏡檢查質(zhì)量和安全性的重要影響因素。改善患者的舒適度有利于提高依從性，從而提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生率[28]。對于患者舒適度，一直以來缺乏有說服力的衡量標(biāo)準(zhǔn)。Rostom等[29]制定了護(hù)士評估的患者舒適度量表(NAPCOMS)并對300例患者接受內(nèi)鏡檢查時疼痛的程度、頻率和持續(xù)時間進(jìn)行評分，同時對鎮(zhèn)靜效果和耐受性進(jìn)行評分。結(jié)果顯示與患者感受、內(nèi)鏡醫(yī)師通過其他方式的評價結(jié)果基本一致(ICC分別為0.61和0.77)。

2. 患者舒適度的控制：提高盲腸插管率以及改善鎮(zhèn)靜情況對提高患者舒適度有重要作用。Ekkelenkamp等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，23名內(nèi)鏡醫(yī)師對17 027例患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的過程中，感到不適的患者比例(NRCL-45)與盲腸插管率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.61，P<0.005)。提示盲腸插管率較高的醫(yī)師的技術(shù)更為成熟，可有效降低患者不適。鎮(zhèn)靜劑的使用在提高患者舒適度的同時也增加了危險性。因此，單純使用患者舒適度或盲腸插管率作為內(nèi)鏡檢查質(zhì)量及其安全性的指標(biāo)顯然并不充分。Valori等[30]提出了一種新的指標(biāo)——內(nèi)鏡結(jié)腸插管的性能指標(biāo)(PICI)。PICI被定義為在所有操作中完成盲腸插管、咪達(dá)唑侖使用量≤2 mg且Gloucester舒適度分級為1～3級(無不適、稍許不適和輕度不適)的比例。對20 085例接受結(jié)腸鏡檢查的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，PICI為54.1%，且PICI與包括患者性別、年齡、腸道準(zhǔn)備、醫(yī)師從業(yè)時間等在內(nèi)的17個因素相關(guān)。說明內(nèi)鏡檢查質(zhì)量差異可能由多方面原因?qū)е?，通過改變其中某些因素可提高PICI，進(jìn)一步提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量。

六、小結(jié)

綜上所述，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量是影響消化道疾病檢出率的重要因素。可通過改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、延長退鏡時間、推動內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展、提高盲腸插管率以及增加患者舒適度來提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量，以利于消化道疾病的診斷和治療。