黃珊華 謝石坤 陳月娥 肖貝如

陽江市人民醫(yī)院新生兒科（陽江 529500）

早產(chǎn)兒因自身免疫力低下，生后常因并發(fā)癥、合并癥應用廣譜抗生素、長期靜脈營養(yǎng)、接受各種侵入性診療操作，平均住院時間長，更易發(fā)生嚴重的全身感染。本研究對近3年本院收治的＜34周早產(chǎn)兒臨床資料進行回顧性研究，分析其對晚發(fā)型敗血癥高危因素的暴露情況，探討我院早期早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的病原菌分布及藥敏情況，旨在總結經(jīng)驗，為預防、治療用藥提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月—2017年12月生后第一天在本院新生兒監(jiān)護室住院，胎齡＜34周的早產(chǎn)兒為研究對象，住院＞72小時發(fā)生敗血癥的患兒納入感染組，未發(fā)生院內感染的患兒納入對照組。敗血癥診斷標準參照《實用新生兒學》第4版中的新生兒敗血癥診斷標準。排除標準：合并先天性染色體遺傳代謝病或嚴重結構異常；社會因素放棄治療。

1.2 研究方法

采取回顧性調查兩組患兒臨床資料，包括性別、胎齡、體重、孕母產(chǎn)前情況、抗菌藥物使用情況、侵襲性操作、基礎疾病、發(fā)病時間、住院時間、病原體培養(yǎng)結果及藥敏試驗結果等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗后用t檢驗進行比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析控制混雜因素，計算OR值及其95%可信區(qū)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

研究期間本院收治早產(chǎn)兒844例，符合納入標準的對照組病例73例，感染組27例。對照組中男46例，女27例，胎齡（31.30±0.74）周；感染組男17例，女10例，胎齡（30.91±0.31）周，兩組的性別、胎齡差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。感染組發(fā)病時間為住院（22.07±7.43）天。

2.2 晚發(fā)型敗血癥危險因素單因素分析

共納入性別、胎齡、體質量、孕母產(chǎn)前情況（包括感染、合并妊高征、妊娠期糖尿?。?、分娩方式、小于胎齡兒、新生兒窒息、肺透明膜病、早發(fā)感染、腸道疾病、使用抗生素＞7天、聯(lián)合使用抗生素、使用激素、使用制酸劑、經(jīng)外周中心靜脈置管、置管時間≥14天、腸外營養(yǎng)時間≥14天、氣管插管、機械通氣21個因素，單因素分析顯示，感染組患兒出生體質量低于對照組，有創(chuàng)性機械通氣、使用H2受體阻滯劑、多種廣普抗生素使用、經(jīng)外周中心靜脈置管及置管時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（見表1）。生后合并窒息的早產(chǎn)兒其發(fā)生晚發(fā)性敗血癥的危險性增高（見表1）。

表1 早期早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥危險因素的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

出生體質量、PICC留置為早期早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的獨立危險因素，（P＜0.05），見表2。

表2 早期早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 早期早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥病原菌檢測結果及藥敏情況

27例敗血癥患兒中血培養(yǎng)陽性20例，其中真菌培養(yǎng)陽性11例（55.0%），包括白色假絲酵母菌7例，近平滑假絲酵母菌3例，無名假絲酵母菌1例；G+菌5例（25.0%），金黃色葡萄球菌3例，溶血性葡萄球菌2例；G-菌4例（20.0%），肺炎克雷伯菌3例，大腸埃希菌1例。真菌藥敏結果中兩性霉素B和氟康唑敏感性高（100%），伊曲康唑、氟胞嘧啶敏感性僅18%（見表3）。5例葡萄球菌藥敏結果：紅霉素、青霉素耐藥5例（100%），苯唑西林、克林霉素、慶大霉素耐藥3例（60%），氯霉素、左氧氟沙星敏感4例（80%），萬古霉素、利奈唑胺敏感5例（100%）。3例肺炎克雷伯菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟敏感0例，頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦敏感1例，對亞胺培南、美羅培南均敏感。

表3 11株真菌藥物敏感試驗結果 例（%）

3 討論

近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學技術發(fā)展，極低或超低出生體質量早產(chǎn)兒存活率不斷提高，而早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥已成為NICU廣泛存在的問題。本研究中發(fā)現(xiàn)出生體質量、有創(chuàng)性機械通氣、使用H2受體阻滯劑、多種廣譜抗生素使用、PICC及其留置時間、生后合并窒息與早期早產(chǎn)兒發(fā)生晚發(fā)性敗血癥有關，與既往報道一致［1-2］。在多因素Logistic回歸分析中出生體質量及PICC有統(tǒng)計學意義。早產(chǎn)兒出生體質量與院內感染發(fā)生率呈負相關，早產(chǎn)兒出生體質量越低，其各個器官發(fā)育不成熟，免疫功能低下，常合并嚴重基礎疾病，在救治過程中需要采取多種侵襲性診療措施，出生體質量＜1 500g的早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染機率是出生體質量＞1 500g早產(chǎn)兒的3倍［3］。PICC在極低、超低出生體質量兒救治中已廣泛使用，血管內留置導管破壞皮膚黏膜屏障，而真菌粘附能力強，易定植在導管表面，通過導管輸入的營養(yǎng)液可促其生長，國內有學者報道PICC留置≥14天為VLBW/ELBW早產(chǎn)兒發(fā)生真菌性敗血癥的獨立危險因素［4-5］，本研究也顯示了長時間留置PICC增加早產(chǎn)兒晚發(fā)性敗血癥危險。減少或縮短PICC使用時間，對使用深靜脈置管等真菌感染高危早產(chǎn)兒預防性使用抗真菌藥物有助于減少深部真菌感染風險。

既往國內報道早產(chǎn)兒院內感染致病菌仍以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌和真菌［2，6-7］，而本院＜34周早產(chǎn)兒院內感染敗血癥病原菌以真菌為主，表明不同地區(qū)不同院區(qū)不同研究對象病原菌存在差異，亦可能與本院開放式探視制度，早產(chǎn)兒普遍使用廣譜抗生素，尚未預防性使用抗真菌藥有關。真菌感染病原中以白色念珠菌為主，其次為近平滑假絲酵母菌，與文獻報道一致［4］。本院檢出的真菌對兩性霉素B和氟康唑高度敏感，檢出的真菌菌株對伊曲康唑、氟胞嘧啶敏感性低于報道［8］，可能與本地區(qū)伊曲康唑、氟胞嘧啶在其他真菌感染治療中使用有關。以肺炎克雷伯為主的革蘭陰性菌對頭孢菌素的抗菌耐藥率較高，對亞胺培南、美羅培南均敏感性高，在經(jīng)驗治療時可作為首選藥物。革蘭陽性菌對青霉素、克林霉素、慶大霉素有較高耐藥性，氯霉素、左氧氟沙星雖檢出敏感性較高，但因潛在的副作用在新生兒應用受到限制，對懷疑葡萄球菌感染的早產(chǎn)兒，可考慮選用萬古霉素治療。

預防晚發(fā)型敗血癥涉及多個方面，針對高危因素采取相應措施，嚴格控制抗生素使用指征和療程，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結果合理使用抗生素，加強PICC置管后護理等綜合防治措施降低晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率。在高危患兒出現(xiàn)病情突然變化，應警惕晚發(fā)性敗血癥可能，結合本地區(qū)本院區(qū)院內感染常見病原菌分布及耐藥情況經(jīng)驗性選擇抗生素早期治療，有助于改善其預后。