葉陽君 曾廣川 李萍萍 李瑜明

韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院眼科（韶關(guān) 512026）

滲出型老年性黃斑變性（AMD）伴發(fā)的脈絡(luò)膜新生血管（CNV）可引起滲出、出血及纖維瘢痕形成，最終導(dǎo)致患者視力喪失的主要原因。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在CNV形成過程中扮演重要角色，已成為目前CNV治療的主要靶點(diǎn)［1-2］?？筕EGF藥物康柏西普是一種新型可溶性重組VEGF受體蛋白，由VEGF受體1、VEGF受體2與人的免疫球蛋白IgG-1的部分片段融合而成，具有多靶點(diǎn)、親和力強(qiáng)、作用時(shí)間長等特點(diǎn)［3］。自2013年康柏西普眼用注射液經(jīng)我國食品藥品監(jiān)督管理總局已批準(zhǔn)上市以來，康柏西普眼用注射液已廣泛性治療滲出型AMD，但目前國內(nèi)關(guān)于其對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度的影響的研究還較鮮見。為此，本文對采用玻璃體腔注射康柏西普治療滲出型AMD患者對RNFL的影響進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例分析方法，收集2016年10月—2017年10月在汕頭大學(xué)附屬韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院診治的濕性老年性黃斑病變35例患者中選取18例18眼，其中男8例（44.4%），女10例（55.6%）；年齡56～77歲，平均年齡（67.39±7.47）歲；病程1～12個(gè)月。所有患者均行常規(guī)眼科檢查如最佳矯正視力（BCVA）、眼內(nèi)壓（NCT）、熒光素眼底血管造影（fluorescence fundus angiography，F(xiàn)FA）、眼底彩色照相和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查。BCVA檢查采用對數(shù)LogMAR視力表進(jìn)行；眼壓測量采用日本Topcon公司非接觸眼壓計(jì)進(jìn)行；眼底FFA采用日本KOWA nonmyd a—D免散瞳眼底照相機(jī)進(jìn)行；OCT檢查采用蔡司Cirrus HnOCT進(jìn)行，由同一位醫(yī)師采用512×128模式及高清掃描模式測量中心視網(wǎng)膜厚度（CRT），及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度（RNFL），存在偏差者行人為校準(zhǔn)。參照文獻(xiàn)［4］設(shè)定病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②AMD導(dǎo)致的經(jīng)FFA或OCT檢查確診的中心凹下或中心凹旁任何類型CNV；③能按照治療方案堅(jiān)持隨診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性近視、血管樣條紋、眼外傷、脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜破裂等其他原因引起的黃斑區(qū)CNV；②既往曾接受玻璃體腔注射其他抗VEGF藥物；③曾接受過中心凹下激光光凝或1個(gè)月內(nèi)曾接受中心凹旁或中心凹外激光光凝治療；④有外傷史；⑤伴有嚴(yán)重高血壓，糖尿病、心肺功能不全等全身疾病；⑥既往有青光眼史；⑦無法控制的高眼壓。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體腔穿刺及注藥術(shù)前用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼以預(yù)防感染，每次1滴，每日4次，連續(xù)用3 d。愛爾凱因滴眼液點(diǎn)眼行眼表面麻醉，常規(guī)消毒，顳下象限距角膜緣5.0 mm處使用專用的30G針頭行玻璃體腔穿刺，并注射康柏西普0.05 mL，術(shù)畢以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，無菌紗布包眼，術(shù)后第1天拆除紗塊，囑患者以妥布霉素地塞米松滴眼液液點(diǎn)眼，每日3次，連續(xù)用藥3 d。所有患者均每月注射一次，連續(xù)3個(gè)月。

1.2.2 主要觀測指標(biāo)：①國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力（BCVA）；②非接觸式眼壓測量（日本Topcon公司）；③OCT檢查采用蔡司Cirrus HnOCT進(jìn)行，由同一位醫(yī)師采用512×128模式及高清掃描模式測量中心視網(wǎng)膜厚度（CRT），及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度（RNFL）?；颊咦⑸淝?、1個(gè)月后，2個(gè)月后隨訪眼壓，CRT、BCVA及平均ARNFL，RNFL包括視盤顳側(cè)（N），鼻側(cè)（T），上方（S）及下方（I）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中測量指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料中各項(xiàng)指標(biāo)樣本分布不完全符合正態(tài)分布，因此各計(jì)量指標(biāo)比較均采用多樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)，Kruskal-Wallis檢驗(yàn)），描述為Md（P25，P75），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與治療前相比治療后1個(gè)月、2個(gè)月視力（BCVA）有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。與治療前相比治療后1個(gè)月、2個(gè)月眼壓IOP無明顯變化，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.448）。與治療前相比治療后1個(gè)月、2個(gè)月CRT有所減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。與治療前相比治療后1個(gè)月、2個(gè)月后平均視神經(jīng)纖維厚度（ARNFL）無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.826）。與治療前相比治療后1個(gè)月、2個(gè)月后顳側(cè)（N）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.924）。與治療前相比治療后1個(gè)月、2個(gè)月后鼻側(cè)（T）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.955）。

與治療前相比治療后1個(gè)月、2個(gè)月上方（S）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P=0.783）。與治療前相比治療后1個(gè)月、2個(gè)月下方（I）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.920）。見表1，圖1。

表1 康柏西普注射前后視力，眼壓，CRT，RNFL比較Md（P25，P75） n=18

圖1 康柏西普注射前后CRT，RNFL的厚度

第3次治療時(shí)CRT，RNFL的厚度

3 討論

濕性老年性黃斑變性屬于中老年人群較為常見的一種眼科疾病，本病發(fā)展迅速并可導(dǎo)致患者視力降低，嚴(yán)重時(shí)能夠致盲，嚴(yán)重影響到患者的日常生活及工作。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同，黃斑變性可以分為干性與濕性兩型［5］。本文只討論濕性老年性黃斑變性的治療。已有研究認(rèn)為，臨床上很多疾病均與本病的發(fā)生有著較為密切的聯(lián)系，如代謝失調(diào)、光損害、循環(huán)障礙以及炎癥反應(yīng)等［6］。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)濕性老年性黃斑變性患者中，眼底代謝產(chǎn)物積蓄于視上皮細(xì)胞以及脈絡(luò)膜基底復(fù)合層，造成膜滲透性發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致滲出液侵襲脈絡(luò)膜毛細(xì)血管。視網(wǎng)膜下新生血管形成造成緊密相聯(lián)的色素上皮層發(fā)生脫落、死亡以及視網(wǎng)膜組織瘢痕的形成，從而導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜功能喪失，并最終喪失視力［7-8］。目前，臨床上尚無治療濕性老年性黃斑變性的特效藥物［9］。近年來，璃體內(nèi)注射藥物等治療手段逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床治療濕性老年性黃斑變性，而玻璃體內(nèi)注射VEGF藥物是近年來臨床治療濕性老年性黃斑變性的新選擇?？蛋匚髌帐俏覈灾餮邪l(fā)的一種人源化重組融合蛋白藥物，其能夠特異性的與VEGF進(jìn)行結(jié)合，從而對影響新生血管生成的重要因子VEGF起到直接干預(yù)的作用［10］。近年來有不少文獻(xiàn)報(bào)道及臨床實(shí)踐證明康柏西普治療濕性老年性黃斑變性已取得了良好的臨床療效，并表明康柏西普能夠在短期內(nèi)降低CRT，改善患者視力水平等臨床療效上有一定的優(yōu)越性。但玻璃體內(nèi)注射康柏西普眼用注射液治療濕性老年性黃斑變性對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層是否有損害，仍是一個(gè)值得關(guān)注的問題。急性高眼壓導(dǎo)致視神經(jīng)纖維層變薄，且隨眼壓的升高視神經(jīng)纖維層厚度變薄加重；一定時(shí)間后視神經(jīng)纖維層厚度能恢復(fù)正常，前提是必須眼壓高是短暫的［11］。本研究在玻璃體內(nèi)注射抗VEGF治療1個(gè)月后，2個(gè)月后眼壓均無顯著差異（P＞0.05），RNFL厚度變化無顯著差異（P＞0.05），表明玻璃體內(nèi)注射康柏西普眼用注射液抗VEGF治療，可降低CRT，提高患者視力，對RNFL是安全有效的。但本研究尚未行玻璃體內(nèi)康柏西普后短時(shí)期內(nèi)監(jiān)測眼內(nèi)壓及RNFL厚度的變化，無大樣本量或更長時(shí)間隨訪觀察研究。