王 強(qiáng) 鄧樹酬 鐘俊斌 陳轉(zhuǎn)鵬 鐘秉政 魏建昌 曹 杰

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，廣州消化疾病中心（廣州 510180）

腹股溝嵌頓疝是高齡患者（≥65歲）中常見的外科急腹癥之一，如無明顯手術(shù)禁忌，應(yīng)積極手術(shù)治療［1］，尤其當(dāng)發(fā)展為絞窄疝，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，甚至可出現(xiàn)膿毒血癥和感染性休克，如果處理不及時，嚴(yán)重威脅患者生命安全［2-3］。高齡患者各器官及系統(tǒng)抵抗力相較于青壯年有不同程度的降低，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生較多且常見，尤其易發(fā)生肺部感染，引起病情惡化，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致死亡［4-6］。因此，預(yù)防高齡患者在腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染的發(fā)生，改善癥狀，加快疾病恢復(fù)及術(shù)后康復(fù)，減輕患者痛苦是臨床必要任務(wù)。本文旨在探討高齡患者腹股溝嵌頓疝術(shù)后發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素，對指導(dǎo)臨床診治有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本文研究納入2010年1月—2017年12月期間于廣州市第一人民醫(yī)院手術(shù)治療的60例高齡（≥65歲）腹股溝嵌頓疝術(shù)后并發(fā)肺部感染的患者作為觀察組。其中，男40例，女20例，年齡65～78歲。對照組為60例腹股溝嵌頓疝患者，手術(shù)治療后無并發(fā)肺部感染。觀察組和對照組患者的居住社區(qū)相同或相似，年齡及性別組成基本相同。

1.2 肺部感染的判定標(biāo)準(zhǔn)［7］

①發(fā)熱（體溫≥38℃，持續(xù)超過24 h）或白細(xì)胞總數(shù)≥11×109/L；②有下列癥狀之一：呼吸急促（呼吸頻率≥25次/min，持續(xù)超過24 h），肺部感染伴痰量增多，顏色改變，排除心源性因素；③有肺部特異性指標(biāo)之一：新出現(xiàn)的肺部體征（啰音、呼吸音減弱或管狀呼吸音），排除心源性因素；④有實驗室或X線證據(jù)之一：胸片新出現(xiàn)的浸潤、實變、肺不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)①②③同時出現(xiàn)或①②③至少有一個出現(xiàn)合并④時，即可以診斷為術(shù)后肺部感染。

1.3 研究內(nèi)容

本文研究內(nèi)容包括患者個人的一般情況、既往史、環(huán)境因素、手術(shù)情況、治療過程等；查閱研究對象術(shù)前術(shù)后相關(guān)生化指標(biāo)結(jié)果及術(shù)后具體恢復(fù)、康復(fù)及出院情況等。

1.4 數(shù)據(jù)收集

將觀察組與對照組的相關(guān)數(shù)據(jù)分別導(dǎo)入Epidata數(shù)據(jù)庫之中，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對各因素進(jìn)行單因素條件Logistic回歸分析及多因素條件Logistic回歸分析，分析各種因素與高齡患者在腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染的發(fā)生之間聯(lián)系的比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）。當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組發(fā)病年齡為65歲～78歲之間，觀察組發(fā)病年齡中位數(shù)為69歲；對照組發(fā)病年齡為65～80歲之間，對照組發(fā)病年齡中位數(shù)為70歲。將觀察組與對照組的基本情況進(jìn)行方差齊性檢驗后，結(jié)果顯示，觀察組和對照組在年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、日常生活、居住狀況等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 單因素條件Logistic回歸分析

將24個變量導(dǎo)入單因素條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析，分析得出其中11個變量與高齡患者腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染的發(fā)生相關(guān)，包括預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L、術(shù)前血紅蛋白≤100 g/L、慢性阻塞性肺氣腫病史、手術(shù)季節(jié)為冬季、手術(shù)耗時≥2 h、術(shù)后霧化（每天兩次或以上）、手術(shù)切除部分腸管、抽煙（每天10支或以上）、術(shù)后良好睡眠（每天6 h以上）、氣管插管。見表1。

2.2.1 相關(guān)生化指標(biāo) 比較觀察組和對照組，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L（P=0.013）、術(shù)前血紅蛋白≤100 g/L（P=0.029）會導(dǎo)致高齡患者在腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險增加；觀察組和對照組在術(shù)前血鉀≤3.5 mmol/L（P=0.609）、術(shù)前血鈉≤135 mmol/L（P=0.117）、術(shù)前血糖≥6.1 mmol/L（P=0.065）等因素比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2.2 既往史 比較觀察組和對照組，發(fā)現(xiàn)觀察組既往慢性阻塞性肺氣腫病史（P=0.014）及抽煙（P=0.008）較對照組增加；觀察組和對照組在高血壓病史（P=0.368）、糖尿病病史（P=0.385）、腦卒中病史（P=0.615）、冠心病病史（P=0.085）、酗酒史（P=0.101））等因素比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2.3 治療過程 比較觀察組和對照組，發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間≥2 h（P=0.021）、手術(shù)切除部分腸管（P=0.032）、氣管插管（P=0.024）比例高于對照組，為術(shù)后肺部感染的危險因素；在預(yù)防性使用抗生素（P=0.018）、術(shù)后霧化（P=0.023）方面觀察組的比例小于對照組；觀察組和對照組比較有無術(shù)后傷口沙袋加壓24 h（P=0.802）、術(shù)后臥床時間≥2 d（P=0.089）、術(shù)后吸氧（P=0.179）等因素比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2.4 環(huán)境因素 比較觀察組和對照組，發(fā)現(xiàn)手術(shù)季節(jié)為冬季（P=0.030）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），為術(shù)后肺部感染的危險因素；結(jié)果顯示，術(shù)后良好睡眠（P=0.048）對照組較觀察組比例高；同病房病人數(shù)≥3人（P=0.502）、鄰床有下消化道手術(shù)病人（P=0.219）等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 多因素條件Logistic回歸分析

將單因素條件Logistic回歸分析中觀察組和對照組存在差異的因素進(jìn)行多因素條件Logistic回歸分析，其中8個因素與高齡患者腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染的有相關(guān)關(guān)系。其中，預(yù)防性使用抗生素、術(shù)后霧化（每天兩次或以上）、術(shù)后良好睡眠（每天6 h以上）為保護(hù)性因素；術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L、慢性阻塞性肺氣腫病史、手術(shù)時間≥2 h、抽煙（每天10支或以上）、氣管插管為危險因素，見表2。

表1 高齡患者腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染相關(guān)因素單因素條件Logistic回歸分析

表2 高齡患者腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染相關(guān)因素多因素條件Logistic回歸分析

3 討論

腹股溝嵌頓疝是高齡患者（≥65歲）中常見的外科急腹癥之一，治療不及時容易導(dǎo)致內(nèi)容物嵌頓絞窄壞死，嚴(yán)重威脅患者生命安全［2］。高齡患者各個器官及系統(tǒng)抵抗力相較于青壯年有不同程度的降低，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生較多且常見，尤其易發(fā)生肺部感染，引起病情惡化，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致死亡［2］。因此，預(yù)防高齡患者在腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染的發(fā)生，改善癥狀，加快疾病恢復(fù)及術(shù)后康復(fù)，減輕患者痛苦是臨床必要任務(wù)。本研究以我院手術(shù)治療的60例腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染的高齡患者為觀察組，行1∶1匹配病例對照研究，應(yīng)用單因素及多因素條件Logistic回歸對相關(guān)因素進(jìn)行分析。研究結(jié)果提示，高齡患者腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染與相關(guān)生化指標(biāo)、既往史、治療過程、環(huán)境因素等密切相關(guān)。其中，預(yù)防性使用抗生素、術(shù)后霧化（每天兩次或以上）、術(shù)后良好睡眠（每天6 h以上）為保護(hù)性因素；術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L、慢性阻塞性肺氣腫病史、手術(shù)時間≥2 h、抽煙（每天10支或以上）、氣管插管為危險因素。

高齡患者呼吸道平滑肌彈性減弱，肺活量減少，1秒呼氣量減少，肺順應(yīng)性減低，嵌頓疝手術(shù)容易導(dǎo)致患者體液的丟失，使呼吸道痰液濃縮黏稠而不易咳出［8-9］。此外，高齡患者在腹股溝嵌頓疝術(shù)后，常因傷口疼痛不適，使患者害怕咳嗽從而避免咳嗽，加重痰液在高齡患者呼吸道中的積聚，從而容易引起高齡患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生［10-11］。除此以外，本研究結(jié)果提示，高齡患者（≥65歲）腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染的發(fā)生與患者相關(guān)生化指標(biāo)、既往史、治療過程、環(huán)境因素等密切相關(guān)。

高齡患者（≥65歲）多數(shù)情況下營養(yǎng)狀態(tài)隨身體機(jī)能的減退而下降，急性的腹股溝疝內(nèi)容物嵌頓后將產(chǎn)生一系列的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟合成白蛋白量的減少，導(dǎo)致患者血清白蛋白濃度進(jìn)一步下降。貧血狀態(tài)下機(jī)體對外來細(xì)菌的反應(yīng)、自身內(nèi)壞境穩(wěn)定的調(diào)節(jié)能力以及對小分子蛋白等物質(zhì)的血管內(nèi)約束能力等均有不同程度的下降［12］。上述情況導(dǎo)致機(jī)體蛋白水平降低，可改變藥物動力學(xué)情況，減弱患者機(jī)體免疫力及抗菌能力，使感染易于發(fā)生和擴(kuò)散，其中又以肺部的感染的發(fā)生最常見。

既往具有慢性阻塞性肺疾病病史的高齡患者（≥65歲），肺的通氣及彌散功能障礙，更容易導(dǎo)致呼吸道感染的發(fā)生；其次，此類患者既往治療COPD過程中，大多數(shù)患者治療中抗生素的使用種類更換比較頻繁，多藥耐藥情況的出現(xiàn)可能性大［13-14］。再者，如果患者有長期吸煙史，將進(jìn)一步破壞患者氣管、支氣管中纖毛排送系統(tǒng)，使痰液無法有效咳出，使痰液積聚在呼吸道中，加大了抗感染治療的難度，減弱了抗感染治療的效果。

部分患者嵌頓時間較長，部分腸管絞窄壞死后失去了約束腸內(nèi)細(xì)菌的能力，導(dǎo)致腸道菌群移位，如腹腔感染時間較長，加之高齡患者自身抵抗力弱，容易形成菌血癥，進(jìn)而發(fā)生術(shù)后肺部感染。由于多數(shù)老年患者腹股溝區(qū)缺損較大［15］，或手術(shù)需切除部分壞死腸管，必然導(dǎo)致手術(shù)耗時增加，結(jié)果顯示手術(shù)耗時超過2 h的患者，術(shù)后肺部感染發(fā)生幾率明顯增加。本研究提示，臨床醫(yī)生行手法復(fù)位失敗后或判斷嵌頓時間過長，應(yīng)及時行手術(shù)探查及修補(bǔ)腹股溝疝，必要時切除腸管，且操作時應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后常規(guī)氨溴索+布地奈德霧化吸入，有效減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生幾率。

冬季室外氣溫較低，但病房溫度相對溫暖濕潤，且病房窗戶長期關(guān)閉，導(dǎo)致室內(nèi)外氣體流通不暢，容易導(dǎo)致細(xì)菌滋生；秋冬季節(jié)呼吸道疾病多發(fā)，有呼吸道基礎(chǔ)病患者呼吸道較脆弱，抗病能力差，容易繼發(fā)呼吸道感染。本研究結(jié)果提示冬季手術(shù)患者肺部感染的幾率較大，與文獻(xiàn)描述一致。在患者恢復(fù)過程中，充足良好的睡眠能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有效地避免呼吸道感染的發(fā)生。

綜上所述，為減少高齡患者腹股溝嵌頓疝術(shù)后肺部感染的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)采用預(yù)防性使用抗生素、術(shù)后霧化（每天兩次或以上）、術(shù)后良好睡眠（每天6 h以上），盡量避免術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L、手術(shù)耗時≥2 h、氣管插管。