黃玉僥 盧康禮 李觀海 何小云

廣東省湛江中心人民醫(yī)院（湛江524045）

肺保護(hù)性通氣策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）是指小潮氣量（5～7 mL/kg）、適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎和猓╬ositive end expiratory pressure，PEEP）（≥0.49 kPa）、允許性高碳酸血癥以及與肺復(fù)張手法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)［1-2］。該通氣策略可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilator associated lung injury，VALI）的發(fā)生，同時(shí)也可改善急性肺損傷（acute lung injury，ALI）及急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）患者的預(yù)后［3-4］。目前，LPVS應(yīng)用范圍已經(jīng)擴(kuò)大到合并有肺功能不全患者的圍術(shù)期肺保護(hù)領(lǐng)域，且已成為L(zhǎng)PVS的研究熱點(diǎn)。本研究在臨床工作中發(fā)現(xiàn)LPVS對(duì)肺功能不全胃腸手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響具有一定的積極作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或其家屬對(duì)本項(xiàng)研究知情同意。選取2016年4月—2017年3月期間行擇期胃腸手術(shù)的肺功能不全患者90例，平均年齡（65.12±12.71）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)滿足①一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）＜同年齡、體質(zhì)量組70%，F(xiàn)VC≤同年齡、體質(zhì)量組正常低限；②行擇期胃腸開放手術(shù)患者；③年齡＞18歲；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)滿足①伴有心臟、肝臟、腎臟等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；②急性上呼吸道感染；③腹腔鏡手術(shù)；④患者或家屬不同意進(jìn)行本次研究。

1.4 分組方法

90例患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組45例，男24例，女21例，年齡（67.39±11.73）歲；ASAⅡ級(jí)32例，ASAⅢ級(jí)13例；直腸癌根治術(shù)10例，結(jié)腸癌根治術(shù)6例，并發(fā)高血壓18例，并發(fā)糖尿病7例，并發(fā)心臟病7例。觀察組45例，男26例，女19例，年齡（65.02±12.92）歲；ASAⅡ級(jí)34例，ASAⅢ級(jí)11例；胃癌根治術(shù)12例，胃大部分切除術(shù)14例，腸部手術(shù)19例，直腸癌根治術(shù)12例，結(jié)腸癌根治術(shù)7例，并發(fā)高血壓17例，并發(fā)糖尿病7例，并發(fā)心臟病8例。兩組患者各項(xiàng)基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.5 處理方法

各組患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、BP，緩慢靜脈推注維庫(kù)溴銨（N.V.Organon，H20130486）0.6 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054256）0.5μg/kg，異丙酚（丙泊酚注射液靜安。

英國(guó)AstraZeneca UK Limited，H20130535）1.5～2.0 mg/kg，誘導(dǎo)完成后行氣管插管，連接麻醉機(jī)。對(duì)照組患者呼吸參數(shù)設(shè)置如下：VT：10 mL/kg，

I∶E=1∶2，PEEP：0 kPa，PETCO2：4.67～6.00 kPa。

觀察組患者呼吸參數(shù)設(shè)置如下：VT：6 mL/kg，I∶E=1∶2，PEEP：0.59 kPa，肺復(fù)張：1.96～2.94 kPa，30min一次，30s/次。

1.6 觀察指標(biāo)

①術(shù)中情況：包括麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、晶體液輸入情況、膠體液輸入情況、尿量、異丙酚使用量、舒芬太尼使用量、維庫(kù)溴銨使用量及瑞芬太尼使用量。②血?dú)夥治觯核谢颊哂谛g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，采集患者橈?dòng)脈血1 mL，應(yīng)用RADIOMETER ABL 80血?dú)夥治鰞x進(jìn)行分析，記錄pH值、PaCO2值、PaO2值。③自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU觀察時(shí)間，以Steward評(píng)分≥4分作為出PACU標(biāo)準(zhǔn)。④住院期間術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)由作者記錄、整理，對(duì)試驗(yàn)中獲取的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行c2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、晶膠液輸入情況、麻醉藥物用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者血?dú)夥治銮闆r比較

兩組患者術(shù)前pH、PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），pH、Pa- CO2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較 （n=45，

表1 兩組患者術(shù)中情況比較 （n=45，

麻醉時(shí)間/min手術(shù)時(shí)間/min晶體液/（mL/kg/h）膠體液/（mL/kg/h）尿量/（mL/kg/h）異丙酚/mg舒芬太尼/μg維庫(kù)溴銨/mg瑞芬太尼/mg觀察組對(duì)照組t P 172.33±51.28 168.57±48.92 0.356 0.723 143.29±55.18 149.66±56.77 0.540 0.591 6.22±2.17 6.68±2.38 0.958 0.341 2.79±2.27 2.53±2.43 0.524 0.601 2.01±0.93 2.29±1.18 1.250 0.215 853.27±52.38 833.67±55.28 1.726 0.088 53.37±9.27 54.92±8.69 0.818 0.415 98.67±12.35 102.72±16.62 1.312 0.193 1.66±0.43 1.68±0.51 0.201 0.841

表2 兩組患者血?dú)夥治銮闆r比較 （n=45，）

表2 兩組患者血?dú)夥治銮闆r比較 （n=45，）

pH PaCO2/kPa PaO2/kPa觀察組對(duì)照組tP術(shù)前7.41±0.06 7.40±0.05 0.859 0.393術(shù)后7.37±0.05 7.36±0.06 0.859 0.393術(shù)后3d 7.38±0.06 7.37±0.04 0.930 0.355術(shù)前4.89±0.28 4.90±0.31 0.107 0.915術(shù)后4.83±0.32 4.90±0.30 1.162 0.248術(shù)后3d 4.81±0.29 4.90±0.31 1.430 0.156術(shù)前10.52±1.25 10.48±1.35 0.126 0.900術(shù)后10.29±1.13 9.61±1.17 2.796 0.006術(shù)后3d 10.30±1.11 10.14±1.10 0.707 0.481

2.3 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU觀察時(shí)間比較

兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU觀察時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU觀察時(shí)間比較 （n=45，min，

表3 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU觀察時(shí)間比較 （n=45，min，

觀察組對(duì)照組tP自主呼吸恢復(fù)時(shí)間5.33±2.17 5.52±2.22 0.411 0.682清醒時(shí)間35.14±19.27 40.27±21.83 1.182 0.240拔管時(shí)間36.21±19.55 40.58±22.19 0.991 0.324 PACU觀察時(shí)間58.62±27.38 63.57±29.66 0.823 0.413

2.4 兩組患者住院期間PPCs發(fā)生情況比較

住院期間，觀察組患者PPCs發(fā)生率為4.44%（2/45），低于對(duì)照組17.78%（8/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者住院期間PPCs發(fā)生情況比較 （n=45）

3 討論

術(shù)前肺功能不全是PPCs危險(xiǎn)因素之一，PPCs不僅嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，也是引起患者術(shù)后死亡的重要原因［5-6］。如何減少PPCs發(fā)生，改善肺功能不全患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸已經(jīng)成為臨床麻醉工作中的重要任務(wù)。以往研究證實(shí)，機(jī)械通氣過程能夠?qū)е聶C(jī)體炎癥因子呈現(xiàn)高表達(dá)，在基礎(chǔ)疾病和手術(shù)刺激作用下，機(jī)體出現(xiàn)炎癥瀑布反應(yīng)，對(duì)患者造成ALI。而LPVS則可有效降低機(jī)體炎癥因子表達(dá)，對(duì)于改善和恢復(fù)患者術(shù)后肺功能具有積極的作用［7-9］?；谝陨?，本研究觀察了LPVS對(duì)肺功能不全胃腸手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，并取得了一定的成績(jī)。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用LPVS的觀察組患者，其麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、晶體液輸入情況、膠體液輸入情況、尿量、異丙酚使用量、舒芬太尼使用量、羅庫(kù)溴銨使用量及瑞芬太尼使用量均與對(duì)照組無差異。這一結(jié)果提示我們，與傳統(tǒng)機(jī)械通氣相比，LPVS并不明顯改變麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中藥物和液體輸入量。LPVS的應(yīng)用，不依賴藥物和補(bǔ)液，這提高了LPVS的臨床應(yīng)用可能。

本研究在對(duì)比兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后PaO2高于對(duì)照組。并且，觀察組患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后3天，PaO2指標(biāo)變化較為平穩(wěn)，對(duì)照組患者在術(shù)后PaO2指標(biāo)出現(xiàn)一過性降低，在術(shù)后3天恢復(fù)至術(shù)前水平。分析原因：LPVS采用小潮氣量避免了肺泡過度充氣帶來的損傷，術(shù)中的肺復(fù)張減少了小潮氣量可能帶來的肺泡塌陷和肺不張，最終改善患者術(shù)后PaO2水平［10-11］。但同時(shí)我們也觀察到，盡管觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU觀察時(shí)間均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明，LPVS的應(yīng)用并不能在上述指標(biāo)方面帶來更好的收益。彭曉慧［12］在其研究中指出，采用傳統(tǒng)機(jī)械通氣的患者與采用肺保護(hù)性通氣策略的患者，在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間方面不存在明顯差異，但在PACU駐留時(shí)間上，采用肺保護(hù)性通氣策略的患者則具有明顯的優(yōu)勢(shì)。這一點(diǎn)與本研究結(jié)果相異，產(chǎn)生這一差異的原因可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，同時(shí)也可能是因?yàn)樯鲜鲋笜?biāo)為短期指標(biāo)，PPCs多發(fā)生在送回病房后。彭曉慧的研究結(jié)果顯示，有2.5%的患者發(fā)生術(shù)后出血和術(shù)后譫妄，這均出現(xiàn)在PACU駐留期間，增加了患者PACU觀察時(shí)間，而本研究中未出現(xiàn)術(shù)后出血和術(shù)后譫妄，減少了PACU觀察時(shí)間，使得兩組患者在此方面不存在明顯差異。

有研究證實(shí)，PPCs的發(fā)生率為2%～20%，在接受腹部手術(shù)的患者中，其發(fā)生率可達(dá)30%以上，而當(dāng)患者存在肺功能不全時(shí)，PPCs的發(fā)生率則更高［13-14］。本研究觀察了兩組患者的PPCs發(fā)生率，結(jié)果顯示，兩組患者PPCs主要以呼吸衰竭和肺部感染為主，觀察組患者總PPCs發(fā)生率為低于對(duì)照組。這提示我們，采用肺保護(hù)性通氣策略有利于降低PPCs發(fā)生。分析原因：機(jī)械通氣所帶來的炎癥反應(yīng)可短時(shí)間內(nèi)增加PPCs的發(fā)生，小潮氣量能夠減少肺部損傷，利于患者恢復(fù)；另外，采用恰當(dāng)?shù)腜EEP（≤1.18 kPa）可有效防止機(jī)械通氣帶來的肺泡萎陷，同時(shí)減輕肺損傷，對(duì)于改善氧和具有積極的作用；適當(dāng)?shù)姆螐?fù)張同樣可以擴(kuò)張萎陷的肺泡，改善氧和［15-16］。肺保護(hù)性通氣策略綜合利用上述方法，最終減少了患者PPCs的發(fā)生。

綜上所述，肺保護(hù)性通氣策略可有效改善肺功能不全胃腸手術(shù)患者術(shù)后氧合，降低患者住院期間PPCs發(fā)生率，對(duì)于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸具有積極的作用。