劉澤峰 李福建 劉其林 張 國(guó)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：378730297@qq.com)

膈下膿腫為膿液積聚在膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)，臨床上以發(fā)熱及局部疼痛為主要表現(xiàn)，易合并膿腫相關(guān)并發(fā)癥，且并發(fā)癥可無相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)從而導(dǎo)致漏診。本文報(bào)告1例膈下膿腫并支氣管瘺，旨在提高對(duì)該病并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者女性，58歲，因腹痛10 d于2017年12月23日入院?；颊哂谌朐呵?0 d無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，可忍受，無放射痛，并出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，偶有咳嗽，無咳痰、胸痛，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予靜脈輸液治療(具體診治不詳)，腹痛癥狀無緩解，遂至我院進(jìn)一步治療。既往體健。入院時(shí)查體：體溫39.3℃，呼吸23次/min，神清，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音；上腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，有壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：(1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.78×109/L，中性粒細(xì)胞比例89.8%；(2)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)>200.00 mg/L；(3)肝功能：ALT 43 U/L，AST 35 U/L；(4)胸部CT：右肺下葉支氣管擴(kuò)張并感染，左肺下葉炎性病變，伴部分實(shí)變不張；(5)上腹部CT：肝左葉胃體前方多發(fā)異常密度影；(6)腹部超聲：上腹部胃體前方囊性包塊。結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，考慮膈下膿腫的可能性大。予行超聲引導(dǎo)下腹腔包塊穿刺置管引流術(shù)，可見黃白色混濁膿液引出。引流液經(jīng)微生物培養(yǎng)結(jié)果提示為大腸埃希菌，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予積極抗感染治療，并給予營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)肝等。治療后患者腹痛緩解，體溫恢復(fù)正常。住院第4天，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，伴有上腹痛，膿腔引流量少。復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)26.95×109/L，中性粒細(xì)胞比例83.9%；腹部B超提示腹部包塊內(nèi)積液，考慮膿液引流不暢，給予更換引流置管，見棕褐色膿液引出。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP及轉(zhuǎn)氨酶，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平逐漸降至正常，轉(zhuǎn)氨酶水平仍存在波動(dòng)，ALT、AST最高水平分別為110 U/L、169 U/L。復(fù)查腹部CT，可見腹腔包塊穿刺引流后改變，左肝內(nèi)膽管似與腹腔病灶相通，提示膽道腹腔瘺的可能性大。后行經(jīng)腹腔引流管注入碘佛醇造影+X線攝影，未見肝內(nèi)肝管顯影，造影劑進(jìn)入左側(cè)胸腔內(nèi)，左肺下葉支氣管顯影，診斷膈下膿腫并支氣管瘺(見圖1)。繼續(xù)給予保守治療，腹腔引流管無膿液流出，轉(zhuǎn)氨酶水平較前下降，ALT 55 U/L、AST 74 U/L，患者無腹痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，給予拔除腹腔引流管后出院。

2 討 論

膈下膿腫常繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見。本例患者無腹部手術(shù)史，發(fā)病前無腹腔臟器穿孔等相關(guān)表現(xiàn)，其膈下膿腫原因不詳。膈下膿腫并支氣管瘺少見，多因膿腫的急性炎癥引起膈肌炎癥反應(yīng)而形成病理性通道，其中報(bào)道較多的是膽管支氣管瘺，多與細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、肺膿腫、肝或肺棘球蚴病、膽道結(jié)石、腹腔手術(shù)等相關(guān)[1]，多數(shù)位于右側(cè)膈肌，而左側(cè)膈下膿腫合并支氣管瘺的病例罕見。

膈下膿腫的診斷主要結(jié)合血常規(guī)、腹部CT[2]及超聲等檢查即可明確，治療上以膿腔引流及廣譜抗生素抗感染為主，同時(shí)輔以營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持治療，并根據(jù)膿液病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。在積極有效抗感染治療下，需全面評(píng)估有無膿腫相關(guān)并發(fā)癥，如反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎、膿胸及鄰近器官瘺管形成等，并及時(shí)給予針對(duì)性治療。合并支氣管瘺的膈下膿腫患者，部分有咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，少數(shù)無呼吸系統(tǒng)癥狀，其治療應(yīng)結(jié)合支氣管瘺的形成病因及對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響，在治療膿腫的基礎(chǔ)上，實(shí)行個(gè)體化治療。保守治療主要針對(duì)無須機(jī)械通氣且瘺口自行愈合可能性大的患者[3]；而支氣管瘺導(dǎo)致呼吸困難甚至呼吸衰竭時(shí)，需在保守治療的基礎(chǔ)上針對(duì)瘺口干預(yù)治療。既往有學(xué)者報(bào)告了1例因合并支氣管瘺引起呼吸衰竭且需機(jī)械通氣輔助呼吸的膈下膿腫患者，其在纖維支氣管鏡下行病變支氣管封堵術(shù)后逐漸脫機(jī)、恢復(fù)[4]；另一例疑似腹腔臟器穿孔合并呼吸困難的患者在剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膿液及氣體從胸腔流入腹腔，診斷肺膿腫并支氣管腹腔瘺，行手術(shù)清創(chuàng)、膈肌修補(bǔ)、膿腔引流及抗感染等治療后好轉(zhuǎn)[5]。本文病例因反復(fù)肝功能異常，復(fù)查腹部CT提示膽管腹腔瘺的可能性大，故進(jìn)一步行膿腔碘佛醇+X線攝影檢查，意外發(fā)現(xiàn)左肺下葉支氣管顯影，否則造成漏診。由于該患者無呼吸系統(tǒng)癥狀，經(jīng)有效抗感染及腹腔膿腫引流后，白細(xì)胞、CRP恢復(fù)正常，考慮瘺口繼發(fā)于膈下膿腫炎癥反應(yīng)，控制感染后瘺口自行愈合的可能性大，故采取保守治療。

總之，膈下膿腫的診斷主要結(jié)合血常規(guī)、腹部CT及超聲等檢查即可明確，治療上以膿腔引流及抗感染為主；但在膈下膿腫的診治中，不應(yīng)單純局限于膿腫治療，需完善膿腫相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估，并采取針對(duì)性治療。