劉澤峰 李福建 劉其林 張 國

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內科，南寧市 530021，電子郵箱：378730297@qq.com)

膈下膿腫為膿液積聚在膈肌下與橫結腸及其系膜的間隙內，臨床上以發(fā)熱及局部疼痛為主要表現(xiàn)，易合并膿腫相關并發(fā)癥，且并發(fā)癥可無相應的特征性臨床表現(xiàn)從而導致漏診。本文報告1例膈下膿腫并支氣管瘺，旨在提高對該病并發(fā)癥的認識。

1 臨床資料

患者女性，58歲，因腹痛10 d于2017年12月23日入院。患者于入院前10 d無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，可忍受，無放射痛，并出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，偶有咳嗽，無咳痰、胸痛，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診予靜脈輸液治療(具體診治不詳)，腹痛癥狀無緩解，遂至我院進一步治療。既往體健。入院時查體：體溫39.3℃，呼吸23次/min，神清，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音；上腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，有壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：(1)血常規(guī)：白細胞計數(shù)23.78×109/L，中性粒細胞比例89.8%；(2)C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)>200.00 mg/L；(3)肝功能：ALT 43 U/L，AST 35 U/L；(4)胸部CT：右肺下葉支氣管擴張并感染，左肺下葉炎性病變，伴部分實變不張；(5)上腹部CT：肝左葉胃體前方多發(fā)異常密度影；(6)腹部超聲：上腹部胃體前方囊性包塊。結合臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果，考慮膈下膿腫的可能性大。予行超聲引導下腹腔包塊穿刺置管引流術，可見黃白色混濁膿液引出。引流液經(jīng)微生物培養(yǎng)結果提示為大腸埃希菌，結合藥敏試驗結果給予積極抗感染治療，并給予營養(yǎng)支持、護肝等。治療后患者腹痛緩解，體溫恢復正常。住院第4天，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39℃，伴有上腹痛，膿腔引流量少。復查血常規(guī)提示白細胞計數(shù)26.95×109/L，中性粒細胞比例83.9%；腹部B超提示腹部包塊內積液，考慮膿液引流不暢，給予更換引流置管，見棕褐色膿液引出。動態(tài)監(jiān)測白細胞計數(shù)、CRP及轉氨酶，白細胞計數(shù)、CRP水平逐漸降至正常，轉氨酶水平仍存在波動，ALT、AST最高水平分別為110 U/L、169 U/L。復查腹部CT，可見腹腔包塊穿刺引流后改變，左肝內膽管似與腹腔病灶相通，提示膽道腹腔瘺的可能性大。后行經(jīng)腹腔引流管注入碘佛醇造影+X線攝影，未見肝內肝管顯影，造影劑進入左側胸腔內，左肺下葉支氣管顯影，診斷膈下膿腫并支氣管瘺(見圖1)。繼續(xù)給予保守治療，腹腔引流管無膿液流出，轉氨酶水平較前下降，ALT 55 U/L、AST 74 U/L，患者無腹痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，給予拔除腹腔引流管后出院。

2 討 論

膈下膿腫常繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內手術，原發(fā)性感染少見。本例患者無腹部手術史，發(fā)病前無腹腔臟器穿孔等相關表現(xiàn)，其膈下膿腫原因不詳。膈下膿腫并支氣管瘺少見，多因膿腫的急性炎癥引起膈肌炎癥反應而形成病理性通道，其中報道較多的是膽管支氣管瘺，多與細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、肺膿腫、肝或肺棘球蚴病、膽道結石、腹腔手術等相關[1]，多數(shù)位于右側膈肌，而左側膈下膿腫合并支氣管瘺的病例罕見。

膈下膿腫的診斷主要結合血常規(guī)、腹部CT[2]及超聲等檢查即可明確，治療上以膿腔引流及廣譜抗生素抗感染為主，同時輔以營養(yǎng)、對癥支持治療，并根據(jù)膿液病原學及藥敏試驗調整抗生素。在積極有效抗感染治療下，需全面評估有無膿腫相關并發(fā)癥，如反應性胸腔積液、胸膜炎、膿胸及鄰近器官瘺管形成等，并及時給予針對性治療。合并支氣管瘺的膈下膿腫患者，部分有咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，少數(shù)無呼吸系統(tǒng)癥狀，其治療應結合支氣管瘺的形成病因及對機體產生的影響，在治療膿腫的基礎上，實行個體化治療。保守治療主要針對無須機械通氣且瘺口自行愈合可能性大的患者[3]；而支氣管瘺導致呼吸困難甚至呼吸衰竭時，需在保守治療的基礎上針對瘺口干預治療。既往有學者報告了1例因合并支氣管瘺引起呼吸衰竭且需機械通氣輔助呼吸的膈下膿腫患者，其在纖維支氣管鏡下行病變支氣管封堵術后逐漸脫機、恢復[4]；另一例疑似腹腔臟器穿孔合并呼吸困難的患者在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)膿液及氣體從胸腔流入腹腔，診斷肺膿腫并支氣管腹腔瘺，行手術清創(chuàng)、膈肌修補、膿腔引流及抗感染等治療后好轉[5]。本文病例因反復肝功能異常，復查腹部CT提示膽管腹腔瘺的可能性大，故進一步行膿腔碘佛醇+X線攝影檢查，意外發(fā)現(xiàn)左肺下葉支氣管顯影，否則造成漏診。由于該患者無呼吸系統(tǒng)癥狀，經(jīng)有效抗感染及腹腔膿腫引流后，白細胞、CRP恢復正常，考慮瘺口繼發(fā)于膈下膿腫炎癥反應，控制感染后瘺口自行愈合的可能性大，故采取保守治療。

總之，膈下膿腫的診斷主要結合血常規(guī)、腹部CT及超聲等檢查即可明確，治療上以膿腔引流及抗感染為主；但在膈下膿腫的診治中，不應單純局限于膿腫治療，需完善膿腫相關并發(fā)癥的評估，并采取針對性治療。