謝忠志 黃 寨 秦文波 黃 鵬 陸 政

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)，南寧市 530021，電子郵箱：xzz1233@126.com)

危重癥患者的救治往往需要大量輸液、輸血和使用升壓藥或輸注高滲、刺激性等藥物，盡快開(kāi)放靜脈通道，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。放置中心靜脈導(dǎo)管是快速開(kāi)放靜脈通道的有效方法，是保障長(zhǎng)期輸液、輸血、行營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力、輔助液體管理等治療的有效方法[1-2]。成功穿刺中心靜脈是留置中心靜脈導(dǎo)管的關(guān)鍵。常規(guī)的中心靜脈穿刺方法為盲探穿刺法，該方法穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，給患者造成不必要的痛苦，甚至因此引起醫(yī)療糾紛[3]?；诖耍以菏┬兄行撵o脈穿刺時(shí)，使用彩色多普勒超聲引導(dǎo)定位，以提高穿刺成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月至2017年3月在我科治療的40例危重癥患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要進(jìn)行中心靜脈穿刺置管的危重癥患者，年齡35～65歲；(2)體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)18～30 kg/m2；(3)休克指數(shù)<1.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血小板低于50×109/L或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者；(2)選擇穿刺的靜脈有血栓形成、靜脈炎或穿刺局部皮膚感染者；(3)不愿進(jìn)入本研究者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組女9例，男11例，年齡35～61(49.35±9.28)歲；BMI 20.23～27.33(25.31±3.25)kg/m2，休克指數(shù)0.91～1.43(1.15±0.17)。對(duì)照組男10例，女10例，年齡36～62(51.54±9.37)歲；BMI 18.79～26.48(24.36±7.81)kg/m2，休克指數(shù)0.89～1.38(1.09±0.15)。兩組患者的性別、年齡、BMI、休克指數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用一次性中心靜脈穿刺包(深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn))，單腔管，14 G。多普勒超聲儀采用美國(guó)西門(mén)子醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn)的ACUSON-P300型。

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)盲探方法行中心靜脈穿刺?；颊呷フ砥脚P，頭低位15°，略轉(zhuǎn)向左側(cè)，操作者站在患者頭側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，以鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。

1.2.2 觀察組：使用彩色多普勒超聲儀體表血管定位穿刺置管法。患者去枕平臥，頭低位15°，略轉(zhuǎn)向左側(cè)，操作者站在患者頭側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，然后使用彩色多普勒超聲儀在體表定位穿刺血管，超聲下清晰顯示穿刺血管與周邊組織的解剖關(guān)系，并在超聲直視下進(jìn)行穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的穿刺時(shí)間(常規(guī)消毒至成功置管的時(shí)間)、穿刺成功率及發(fā)生誤穿動(dòng)脈、血腫形成、氣胸等并發(fā)癥例數(shù)。誤穿頸動(dòng)脈、穿刺次數(shù)>3次、 因穿刺困難更換穿刺部位者均視為穿刺失??；穿刺次數(shù)≤3次，成功置入靜脈，回抽出暗紅色血液視為穿刺成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組20例患者均穿刺成功，穿刺成功率為100.0%(20/20),對(duì)照組20例患者穿刺成功16例，穿刺成功率為80.0%(16/20)，觀察組穿刺成功率高于對(duì)照組(χ2=6.730，P=0.001)。觀察組穿刺時(shí)間為(12.5±2.1)min，短于對(duì)照組的(17.2±2.4)min(t=5.170，P<0.001)。觀察組無(wú)穿刺并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組穿刺時(shí)誤穿動(dòng)脈3例，血腫形成4例，并發(fā)癥發(fā)生率為35.0%(7/20)，觀察組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.130，P<0.001)。

3 討 論

中心靜脈穿刺置管技術(shù)常用于危重癥患者的搶救治療，能迅速開(kāi)通大靜脈通道，可有效解決外周血管塌陷或血管彈性不好等問(wèn)題，便于對(duì)患者進(jìn)行輸血、輸液等治療，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)搶救[4]。置管后也可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、輸注高滲液體、行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療等，目前中心靜脈穿刺置管在臨床上應(yīng)用廣泛[5]。

常規(guī)盲探方法行中心靜脈穿刺置管技術(shù)較為簡(jiǎn)單，一次性穿刺成功率較低，該方法對(duì)術(shù)者的穿刺技術(shù)要求很高，穿刺成功與否與術(shù)者的穿刺技術(shù)、穿刺血管條件、血管局部解剖變異、患者體位、選擇穿刺點(diǎn)等因素有關(guān)，所以采用常規(guī)的盲探方法行靜脈穿刺置管很容易造成穿刺失敗。大靜脈經(jīng)多次穿刺很容易引起血管損傷，可造成靜脈撕裂、大血腫形成，如果連續(xù)穿刺3次不成功就需要更換穿刺部位[6-7]。多次多點(diǎn)多角度穿刺在很大程度上增加患者治療的風(fēng)險(xiǎn)，容易誤穿動(dòng)脈，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。彩色多普勒超聲能清晰顯示淺表組織的結(jié)構(gòu)[8-9]，可以對(duì)穿刺靜脈血管進(jìn)行三維定位，能清晰顯示靜脈與動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系，為成功穿刺置管打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[10-11]。目前，對(duì)急危重癥患者救治時(shí)常常使用彩色多普勒超聲進(jìn)行血管體表定位，在超聲引導(dǎo)下行血管穿刺放置中心靜脈導(dǎo)管[12]。該方法可以實(shí)現(xiàn)高效選擇患者的穿刺路徑，減少了誤穿動(dòng)脈、氣胸、血栓形成、腦栓塞、肺栓塞等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)行中心靜脈穿刺置管的觀察組患者穿刺成功率高于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示應(yīng)用彩色多普勒超聲行血管體表定位后再行中心靜脈穿刺置管的穿刺成功率更高。該方法具有以下優(yōu)勢(shì)[15]：(1)可以清晰顯示穿刺靜脈位置及其與周?chē)M織的關(guān)系，顯示血管的走行路徑以及血管內(nèi)部情況；(2)穿刺過(guò)程超聲實(shí)時(shí)觀察穿刺針的角度、深度，直觀穿刺針刺入靜脈內(nèi)，提高穿刺成功率；(3)穿刺成功率高，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生；(4)對(duì)肥胖、胸部畸形、血管解剖位置變異等患者更適用；(5)能有效避免刺穿靜脈瓣，降低導(dǎo)管留置過(guò)程中靜脈血栓形成；(6)后期可以在超聲下觀察留置導(dǎo)管內(nèi)外情況，明確置管深度及位置。

總之，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管具有簡(jiǎn)便、安全、成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用及推廣。