張 明

(廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院血管外科，桂林市 541000，電子郵箱：nunu384@163.com)

腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，通常直徑增大50%以上定義為動(dòng)脈瘤，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腹主動(dòng)脈瘤破裂，病死率超過(guò)90.0%[1-2]。近年來(lái)，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)成為治療腹主動(dòng)脈瘤的一種重要微創(chuàng)手術(shù)方式[3]，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)所帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷和痛苦，為有嚴(yán)重合并癥、不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高?；颊咛峁┝酥委煓C(jī)會(huì)[4]。Endurant支架血管是由美國(guó)Medtronic公司研發(fā)生產(chǎn)的新一代腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)治療產(chǎn)品[5]。本研究采用Endurant支架血管植入治療腹主動(dòng)脈瘤，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2017年6月在我院行Endurant支架血管植入治療的46例腹主動(dòng)脈瘤患者臨床資料，所有患者術(shù)前均明確診斷為腎下腹主動(dòng)脈瘤，術(shù)前均行CT血管造影掃描以明確動(dòng)脈瘤的解剖形態(tài)，排除合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全及不能耐受手術(shù)等可能影響本研究結(jié)果的病例。其中男27例，女19例，年齡55～83(71.3±6.8)歲；有吸煙史19例；合并高血壓32例、冠心病8例、糖尿病5例、高脂血癥3例、陳舊性腦梗2例、慢性腎功能不全1例、慢性阻塞性肺疾病1例；動(dòng)脈瘤最大直徑(59.3±17.6)mm，瘤頸直徑(26.5±9.3)mm，瘤頸長(zhǎng)度(24.6±7.7)mm；右側(cè)髂總動(dòng)脈直徑(18.1±6.2)mm，左側(cè)髂總動(dòng)脈直徑(18.2±5.9)mm，右側(cè)髂外動(dòng)脈直徑(8.4±3.2)mm，左側(cè)髂外動(dòng)脈直徑(7.9±3.4)mm。按照目前EVAR治療解剖學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]，5例患者近端瘤頸不理想，瘤頸成角超過(guò)60°。

1.2 治療方法 所有患者均取仰臥位后采用全身麻醉，均行雙側(cè)股總動(dòng)脈入路，均采用Endurant分叉型支架血管，支架近端定位于低位腎動(dòng)脈，主體直徑超過(guò)瘤頸直徑10%～20%，主體一側(cè)入路預(yù)置兩把血管縫合器，髂支一側(cè)預(yù)置一把血管縫合器。雙側(cè)股總動(dòng)脈入路建立后，應(yīng)用標(biāo)記導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈血管造影，再次確認(rèn)動(dòng)脈瘤形態(tài)和近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)各數(shù)據(jù)。一側(cè)入路更換為超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入支架血管主體，自對(duì)側(cè)造影確認(rèn)腎動(dòng)脈開(kāi)口后釋放主體支架；對(duì)側(cè)導(dǎo)絲穿入主體的短腿，更換為超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入髂支血管，若長(zhǎng)度不夠需再次植入一枚髂支血管延長(zhǎng)支，再應(yīng)用順應(yīng)性球囊依次擴(kuò)張主體的瘤頸區(qū)、各支架連接區(qū)及延長(zhǎng)支遠(yuǎn)端，最后再次通過(guò)主動(dòng)脈造影確認(rèn)支架位置、形態(tài)以及是否存在內(nèi)漏情況。對(duì)于存在Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏，選擇再次擴(kuò)張或植入近端延伸段支架等方法糾正，若仍無(wú)法糾正則考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；對(duì)于Ⅱ型或Ⅳ型內(nèi)漏可以隨訪觀察(Ⅰ型內(nèi)漏為血液經(jīng)支架近心端與主動(dòng)脈間的縫隙流入假腔；Ⅱ型內(nèi)漏是指多破口夾層，在近端夾層封閉后血流經(jīng)夾層遠(yuǎn)端破口逆向灌注假腔或假腔與分支動(dòng)脈相通，假腔不縮小或壓力不減低；Ⅲ型內(nèi)漏指支架覆膜撕裂或放置多個(gè)支架時(shí)支架之間對(duì)合不佳，真腔與假腔之間血流交流[7]；Ⅳ型內(nèi)漏指血液經(jīng)腔內(nèi)移植物針扎，從分支血管返流入夾層假腔)。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)及術(shù)后隨訪 (1)治療效果評(píng)價(jià)：包括技術(shù)成功及臨床成功。技術(shù)成功[8]為血管支架順利導(dǎo)入，定位和釋放準(zhǔn)確，完成球囊擴(kuò)張支架接口，術(shù)后即刻造影未見(jiàn)血管支架周?chē)忻黠@的Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏，管腔通暢無(wú)明顯狹窄；臨床成功[9]為無(wú)論是否發(fā)生內(nèi)漏，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)未發(fā)生動(dòng)脈瘤相關(guān)性死亡、無(wú)須二次手術(shù)干預(yù)、無(wú)支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。(2)術(shù)后隨訪[10]：患者于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查CT血管造影，觀察有無(wú)繼發(fā)性內(nèi)漏、支架移位、瘤體直徑增加等情況發(fā)生，若發(fā)生以上情況考慮二次手術(shù)干預(yù)。若上述情況均不存在則可每年復(fù)查一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

46例患者Endurant血管支架植入術(shù)后即刻造影顯示，9例(19.57%)患者出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏(其中1例為瘤頸成角超過(guò)60°患者)，未出現(xiàn)Ⅰ型、Ⅲ型及Ⅳ型內(nèi)漏，無(wú)支架移位、扭轉(zhuǎn)、打折及支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，技術(shù)成功率為100%(46/46)；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有1例患者并發(fā)多臟器功能衰竭死亡，臨床成功率為97.83%(45/46)。術(shù)后隨訪時(shí)間9～39(21.4±7.6)個(gè)月，1例患者于術(shù)后3個(gè)月發(fā)生近端Ⅰ型內(nèi)漏，未做進(jìn)一步處理，術(shù)后18個(gè)月后內(nèi)漏自行消失(見(jiàn)圖1、圖2)；9例Ⅱ型內(nèi)漏患者在術(shù)后3～12個(gè)月后內(nèi)漏自行消失。隨訪期間未發(fā)生動(dòng)脈瘤相關(guān)性死亡、支架移位、腎動(dòng)脈狹窄或閉塞、腹主動(dòng)脈瘤增大等并發(fā)癥，二次手術(shù)干預(yù)率為0%。

3 討 論

腹主動(dòng)脈瘤是一種危險(xiǎn)性極高的疾病，大多數(shù)由動(dòng)脈粥樣硬化引起，少數(shù)起因于創(chuàng)傷、感染，多見(jiàn)于老年男性[11]。最近的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[12]。當(dāng)刺激因素(如血壓升高、咳嗽、情緒激動(dòng)、外傷等)出現(xiàn)時(shí)，腹主動(dòng)脈瘤隨時(shí)都有破裂的可能，一旦腹主動(dòng)脈瘤破裂，必將引起大量出血，導(dǎo)致失血性休克甚至死亡，特別是高齡伴有其他疾病的患者腹主動(dòng)脈瘤破裂后急性出血死亡率更高[13]。因此，早期診斷、積極治療對(duì)防止腹主動(dòng)脈瘤破裂具有重要的臨床意義。目前，EVAR已成為腹主動(dòng)脈瘤治療的重要手段之一，而隨著EVAR在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的覆膜支架系統(tǒng)產(chǎn)品應(yīng)運(yùn)而生[14]。由美國(guó)Medtronic公司研發(fā)生產(chǎn)的Endurant腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架系統(tǒng)是目前最新型的支架系統(tǒng)，其優(yōu)勢(shì)是近端支架單元的M型設(shè)計(jì)增加了血管壁與支架間的貼附性；腎上錨定系統(tǒng)包含系統(tǒng)支架的后釋放和倒鉤系統(tǒng)，既保證了釋放的準(zhǔn)確定位，也減少了遠(yuǎn)期移位的可能；18F的支架主體輸送系統(tǒng)是迄今為止最小口徑的支架系統(tǒng)，可以保證通過(guò)一些原本狹窄的髂動(dòng)脈病變，避免損傷髂動(dòng)脈[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，46例患者的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)技術(shù)成功率為100%，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)臨床成功率為 97.83%，術(shù)后隨訪期間，患者均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件，二次手術(shù)干預(yù)率為0，說(shuō)明Endurant支架血管植入治療腹主動(dòng)脈瘤具有良好的療效和安全性，與王永剛等[17]研究結(jié)果相似。

既往研究表明，瘤頸成角是不良近端瘤頸的主要類型之一，不僅增加了支架導(dǎo)入的難度，而且容易造成支架與血管壁貼合不緊，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后內(nèi)漏和動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。在本研究中，按照目前EVAR治療解剖學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，有5例(10.87%)患者近端瘤頸不理想(瘤頸成角超過(guò)60°)，但這部分患者手術(shù)技術(shù)成功率為100%，僅1例患者術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)漏自行消失，術(shù)后隨訪期間患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥，提示Endurant支架血管植入治療近端瘤頸不理想的腹主動(dòng)脈瘤也具有較好的療效及安全性。

綜上所述，采用Endurant支架血管植入治療腹主動(dòng)脈瘤可以有效避免開(kāi)腹手術(shù)給患者所帶來(lái)的巨大手術(shù)創(chuàng)傷，利于改善患者預(yù)后，臨床療效較好，安全性高，適用于近端瘤頸不理想的腹主動(dòng)脈瘤患者。本研究也存在不足之處，如樣本量較少、長(zhǎng)期隨訪時(shí)間短等，今后仍需加大樣本量及延長(zhǎng)觀察隨訪時(shí)間以進(jìn)一步證實(shí)以上結(jié)論。