丁江水 劉俊智 錢衛(wèi)平

脛骨遠端骨折占四肢骨折的31.77%[1]，因脛骨自身解剖血供特點、肌肉軟組織覆蓋少，故創(chuàng)傷所致骨折的同時常合并軟組織的腫脹、水皰、傳統(tǒng)手術切開復位內(nèi)固定容易發(fā)生皮膚軟組織并發(fā)癥、骨折延遲愈合甚至不愈合。我科應用骨折端微小切口（0.5 cm）輔助經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定（MIPPO-LCP）治療28 例脛骨遠端骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本醫(yī)院2016 年2 月-2017 年12月期間共收治脛骨遠端骨折患者28 例，男22 例，女6 例；年齡18～68 歲，平均年齡（51.2±10.6）歲；骨折原因：交通事故傷21 例，跌倒傷4 例，運動傷3例；其中開放性骨折6 例（均為Gustilo I型），閉合性骨折22 例，均為新鮮骨折；骨折按AO分型，43A1型16例，43A2型8例，43A3型4例。合并腓骨骨折9例。所有患者均行骨折端CT平掃+三維重建檢查，了解骨折端及移位情況；于傷后6～14 d手術。

1.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，上氣囊止血帶。合并腓骨骨折者先行腓骨切開復位內(nèi)固定；克氏針體外在C形臂X線機透視下確定脛骨骨折端，于脛骨嵴稍偏外側(cè)骨折端平面作一個0.5 cm縱切口，大點狀復位鉗一齒經(jīng)微小切口沿脛骨外側(cè)面下滑（點狀復位鉗兩齒鉗夾骨折端位置由術前骨折端CT平掃+三維重建決定），牽引、旋轉(zhuǎn)復位骨折（合并腓骨骨折者，可經(jīng)腓骨切口利用血管鉗推頂脛骨骨折端復位骨折），點狀鉗上齒鉗緊縮小骨折端間隙并臨時固定，C形臂X線機透視小腿力線、長度、骨折端復位滿意后，2 枚直徑2.0 mm克氏針臨時固定骨折，去除大點狀復位鉗；由內(nèi)踝尖向近端做一縱形切口，長約4 cm，深達骨膜，沿骨膜外剝離。LCP經(jīng)遠端切口插入，C形臂X線機透視觀察鎖定鋼板放置位置，滿意后，近端縱形切開約4 cm，暴露鋼板尾端，骨折遠近端各植入3～4 枚鎖定螺釘，去除臨時固定之克氏針。切口內(nèi)沖洗止血，放置引流管一根，無張力縫合皮膚及皮下筋膜層，無菌敷料包扎患肢。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，術后第2 天指導患者下肢肌肉等長鍛煉，1 周后行踝關節(jié)、膝關節(jié)不負重功能鍛煉；術后6～8 周有外骨痂形成后，開始帶拐逐步負重行走，10～12 周骨折線模糊后逐步棄拐行走。

2 結(jié) 果

本組患者手術時間80～115 min，平均（97.5±7.3）min,住院時間16～36 d。平均（22.4±5.6）d，28 例患者均獲得隨訪，隨訪時間2～17 個月，平均（10.5±3.5）個月。骨折均臨床愈合，平均臨床愈合時間14 周，未出現(xiàn)皮膚壞死、切口裂開、骨折延遲愈合、畸形愈合及不愈合等并發(fā)癥，且切口小、瘢痕小。療效據(jù)Johner-Wruhs[2]評定，優(yōu)22 例，良4例，可2 例，差0 例，優(yōu)良率為92.9%。

3 討 論

骨折微創(chuàng)[3]治療是近代骨折固定技術的集中表現(xiàn)，微創(chuàng)意味著在實現(xiàn)骨折固定時，要盡可能減少對肢體組織的損傷，減少對骨折塊血液供應的破壞，保護骨折部位的生物學環(huán)境，保證骨痂的形成，促進骨折愈合。手術操作的原則是盡可能不剝離骨折片的軟組織附著，用間接復位的方法對骨折進行復位，經(jīng)皮或肌層下置入內(nèi)固定物，恢復干骺端和骨干的長度，旋轉(zhuǎn)和力線即可，不追求骨折的解剖復位。間接復位是實現(xiàn)骨折微創(chuàng)治療的重要方法，它在復位骨折的同時，使骨折端的血運得到最大限度的保護，有利于骨折的愈合。保護骨折端軟組織附著及血運得到國際上廣泛認可。脛骨遠端具有肌肉軟組織附著少、滋養(yǎng)動脈走形等解剖特點，李洪敬等[4]認為MIPPO技術輔助治療脛骨遠端骨折始終貫穿微創(chuàng)的理念，同時又符合生物力學彈性固定的臨床要求。

傳統(tǒng)的骨折復位，一般用大點狀復位鉗經(jīng)皮固定，脛骨內(nèi)側(cè)因“皮包骨”，點狀鉗可直接鉗夾脛骨內(nèi)側(cè)面，但因脛骨外側(cè)豐富的肌肉附著，不能直接鉗夾骨折端，故鉗夾復位臨時固定效果不佳；從而我們改良應用骨折端微小切口，點狀鉗一齒經(jīng)微小切口沿脛骨外側(cè)面下滑，另一齒經(jīng)皮鉗夾脛骨內(nèi)側(cè)，經(jīng)改良，兩齒均直接鉗夾骨折端，復位效果明顯改善；術前常規(guī)行骨折端CT平掃+三維重建檢查，進一步了解骨折形態(tài)、骨塊數(shù)目，判斷點狀鉗鉗夾位置及方向，做到術前“心中有數(shù)”。

鎖定加壓鋼板（LCP）其固定屬于一種彈性的內(nèi)固定支架，不直接對骨膜加壓，減少骨組織的血運破壞，鋼板末端解剖設計有利于小切口插入；干骺端薄形解剖設計，有利于軟組織覆蓋。郭文川等[5]明確提出了閉合復位無法糾正骨折端畸形時，需有限切開達到臨床復位的目的，也認為小切口復位提供了良好的骨折復位效果。而本組有28 例患者采用小切口輔助復位，既降低了切開復位帶來骨折不愈合或延遲愈合的風險，又使骨折解剖復位得以保證,應用骨折端微小切口輔助MIPPO-LCP內(nèi)固定技術相比傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式，具有顯著的生物學固定的優(yōu)勢，為骨折愈合提供了良好的生物學環(huán)境；同時也具有創(chuàng)傷小、出血少、軟組織并發(fā)癥少、骨痂生長快、以利于早期功能鍛煉等優(yōu)勢[6]。治療脛骨遠端骨折首先要在受傷機制上分析原因，是交通事故原因所致高能量損傷，還是不慎跌倒低能量損傷，要對傷后患肢腫脹情況、是否伴有下肢血管損傷進行全面評估，下肢早期石膏制動或下肢牽引等長期臥床引起下肢深靜脈血栓形成。必須在術前消腫的同時要積極的干預，如下肢血管彩超或血管造影檢查，必要時低分子肝素在圍手術期應用或放置濾網(wǎng)治療，術前準備越充分，手術后潛在并發(fā)癥將會大大降低，有利于骨折的早期愈合。

綜上所述，微小切口輔助MIPPO-LCP內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、軟組織損傷少、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，治療效果好，是治療脛骨遠端骨折的一種有效手段。