岳在連 張 歆 魏永召 李 磊 徐高升 劉曉明

腹股溝疝是指發(fā)生于腹股溝區(qū)域內(nèi)的腹外疝，其主要原因包括先天性鞘狀突未閉、腹內(nèi)壓增大、腹股溝區(qū)腹壁薄弱及其他誘發(fā)因素。臨床上所有成人腹股溝疝幾乎均需外科手術(shù)治療而獲得治愈。目前基層醫(yī)院最常用的成人腹股溝疝手術(shù)方式仍然是開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新及技術(shù)的日臻發(fā)展，腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，尤其在治療復(fù)雜疝、雙側(cè)疝、多發(fā)疝上的巨大優(yōu)越性，已經(jīng)有取代開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)的趨勢[1]。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 2018 年8 月-2019 年5 月 我 院 共開展腔鏡下成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）10 例，其中女性1 例，男性9 例，年齡24～66 歲，病史3 天～7 年。所有病例均獲得隨訪且取得了滿意的治療效果。

1.2 診斷方法 通過病史、臨床癥狀以及體格檢查，多數(shù)患者都能夠明確診斷，如體檢不能明確診斷，則可通過B超、MRI、CT等檢查進(jìn)行幫助確診，本組所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組《成人腹股溝疝治療指南（2014 年版）》制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 麻醉與體位 患者行氣管插管全身麻醉，頭低腳高仰臥10°～15°。

1.4 手術(shù)方式及步驟 ①手術(shù)方式：所有患者均行腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）。②手術(shù)步驟：患者氣管插管全麻滿意后，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，主刀醫(yī)生位于病灶對側(cè)，助手位于患側(cè)，于臍孔上緣作長約1.0 cm切口，穿刺建立氣腹，壓力調(diào)至12～15 mmHg。置入10 mm戳卡，插入10 mm腹腔鏡作為觀察孔，直視下于腹直肌外側(cè)緣兩側(cè)平臍處分別置入5 mm戳卡作為操作孔。探查內(nèi)環(huán)口，確定是否存在雙側(cè)疝、直疝、股疝，以防漏診，在疝內(nèi)環(huán)口上方2～3 cm處用電鉤切開腹膜，游離腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙，充分游離，盡可能剝離疝囊。若剝離困難，可離斷疝囊，遠(yuǎn)端充分止血后予以曠置，充分游離精索，使其盡可能達(dá)到“壁化”，以確保補(bǔ)片不會卷曲。術(shù)中注意避開髂血管、腹壁下血管等重要組織，辨別判斷危險三角、死亡冠、疼痛三角以避免副損傷。腹膜前間隙分離的大致范圍為：內(nèi)側(cè)超過中線1～2 cm，外側(cè)至髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上方2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方需精索壁化6 cm左右[3]。補(bǔ)片大小的選擇應(yīng)以能夠完全覆蓋肌恥骨孔，我們通常選用10 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片平片，將補(bǔ)片平鋪在精索和腹橫筋膜的后方，并確保補(bǔ)片不會卷曲，術(shù)野徹底止血后縫合關(guān)閉腹膜。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；無臟器損傷、術(shù)區(qū)感染、創(chuàng)面積液、血腫形成、疝氣復(fù)發(fā)、術(shù)區(qū)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。本研究患者全部獲得治愈，并順利出院。

3 討 論

現(xiàn)代疝外科的基本理念是：無張力原則，常規(guī)使用恰當(dāng)?shù)男迯?fù)材料，腹膜前間隙用于修補(bǔ)，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用[4]。治療中要求盡量簡單，根據(jù)疝的形成機(jī)制及解剖特點選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄畏乐箯?fù)發(fā)[5]。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕等特點，已成為治療成人腹股溝疝的一種主要手術(shù)方式；尤其是在成人雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝、復(fù)雜疝的治療中體現(xiàn)出了很大的優(yōu)越性。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)要求術(shù)者必須具有扎實的腹腔鏡基礎(chǔ)和對疝修補(bǔ)術(shù)后入路的解剖深入、細(xì)致的掌握和了解，這需要一個較長的學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)前要求對患者進(jìn)行充分的評估和準(zhǔn)備，以判斷是否適合行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，有無手術(shù)禁忌。手術(shù)的目的是肌恥骨孔區(qū)域的完整修補(bǔ)，術(shù)中要求在正確的腹膜后間隙進(jìn)行操作，一方面要保證游離的間隙足夠大，上至聯(lián)合腱上2 cm、下至內(nèi)環(huán)口6 cm、內(nèi)至恥骨聯(lián)合、外至髂前上棘，而且盡可能達(dá)到“精索腹壁化”；另一方面要認(rèn)清幾個解剖要點，包括精索、腹壁下血管走行、死亡冠、疼痛三角等位置，避免復(fù)發(fā)、副損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。對于巨大疝、復(fù)發(fā)疝病例可能會出現(xiàn)滲出液較多的情況，一般可在患者腹膜前間隙放置引流管，可有效地防止術(shù)后血清腫及感染的發(fā)生。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及器械的不斷優(yōu)化改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)在疝修補(bǔ)術(shù)中占據(jù)越來越重要的地位。但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)要求技術(shù)條件較高，初期開展者由于手術(shù)技術(shù)和熟練程度欠佳，手術(shù)時間通常明顯長于傳統(tǒng)手術(shù)方式，隨著手術(shù)例數(shù)的逐漸增多，對腹股溝疝后入路解剖更加熟悉和操作技術(shù)的不斷提高，以上問題會得到解決，相信腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)會得到快速的發(fā)展。

因我院開展腹腔鏡下成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時間較短，積累的病例數(shù)較少，其與傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)對比在基層醫(yī)院的優(yōu)劣勢有待于進(jìn)一步驗證。