周麗麗 張 磊 薛 禮 劉 瑤 陳 晨

近年來，隨著物質(zhì)生活水平的逐步提升，高血壓的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，尤其是合并冠心病者，嚴(yán)重危害人們的生命健康[1]。因此，及時(shí)有效地監(jiān)測血壓的波動(dòng)情況，控制血壓水平，積極有效地進(jìn)行給藥治療，對降低并發(fā)癥和提高治療效果具有重要的臨床意義。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)解決了大多數(shù)患者準(zhǔn)確捕捉血壓波動(dòng)的難題，為制訂人群高血壓防治策略提供了科學(xué)依據(jù)，為輔助高血壓合并冠心病的治療邁進(jìn)一步。本綜述對近幾年學(xué)者們聚焦于高血壓合并冠心病患者的動(dòng)態(tài)血壓分析結(jié)果進(jìn)行了匯總，指出動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓合并冠心病患者中的臨床特點(diǎn)，旨在為診斷、治療及預(yù)防冠心病提供理論依據(jù)。

1 高血壓合并冠心病的流行病學(xué)特點(diǎn)

高血壓在任何年齡都是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且冠心病的發(fā)病率和死亡率隨著血壓的升高而增加[2]。2002 年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，中國15 歲及以上人群高血壓患病率為18.8%[3]，全國范圍的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人高血壓的患病率呈逐步上升趨勢，且平均上升的速度也在增加。冠心?。–HD）是心血管系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，是目前世界范圍內(nèi)危害最大的心臟病，且其發(fā)病率隨年齡的增加顯著增高。在冠心病的危險(xiǎn)因素當(dāng)中，高血壓對其的危害要超過其他如高膽固醇、吸煙等危險(xiǎn)因素。且近年來研究發(fā)現(xiàn)與單純冠心病患者相比，高血壓合并冠心病患者動(dòng)態(tài)血壓都高于簡單病變組，冠狀動(dòng)脈的病變程度更嚴(yán)重[4]。此外，中醫(yī)學(xué)者們[4]通過聚類分析闡明冠心病合并高血壓的不同發(fā)病時(shí)期表現(xiàn)出由輕至重的變化過程，為其治療帶來了難度并造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對高血壓合并冠心病患者進(jìn)行有效預(yù)防和及時(shí)檢測刻不容緩。

2 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的臨床特點(diǎn)

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測去除了常規(guī)血壓監(jiān)測的偶然性，避免了情緒、吸煙、飲酒等因素的干擾，能較準(zhǔn)確地反映血壓水平。對于早期無癥狀的高血壓患者，提高了檢出率和縮短了診療時(shí)間。此外，動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測可以及時(shí)診斷冠心病的發(fā)病情況，指導(dǎo)臨床用藥、調(diào)整劑量和給藥時(shí)間，并對預(yù)后具有一定的參考價(jià)值。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）可測量一個(gè)人在日常生活中的血壓情況，包括夜間睡眠時(shí)間，從而提供暴露于異常血壓的準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)評估。通過與臨床測量的血壓進(jìn)行比較，ABPM可以發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱性高血壓，并改善高血壓的管理和預(yù)防中風(fēng)，冠心病和其他心血管并發(fā)癥。更重要的是ABPM可能會(huì)顯示24 h血壓曲線的晝夜節(jié)律模式，并推導(dǎo)出血壓變異性指標(biāo)。此外，它還可推算出動(dòng)脈僵硬度指數(shù)[5]。由于這些超越了臨床血壓的診斷能力，故ABPM在過去幾十年越來越多地被應(yīng)用于臨床研究和實(shí)踐中，且近年來已被高血壓指南推薦為高血壓診斷和治療的強(qiáng)制性措施[6]。

3 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測對高血壓合并冠心病診療的臨床應(yīng)用價(jià)值

血壓同許多生理活動(dòng)一樣受到機(jī)體生物鐘的調(diào)節(jié)，具有一定的晝夜節(jié)律性。根據(jù)夜間血壓下降率（夜間血壓下降率=（日間血壓平均值-夜間血壓平均值）/日間血壓平均值×100%）將血壓晝夜節(jié)律分為：杓型（夜間血壓下降率10%～20%）、非杓型（下降率＜10%）兩大類，或進(jìn)一步拓展將其分為超杓型（下降率≥20%）、杓型（下降率≥10%，但＜20%）、非杓型（下降率＜10%）、反杓型（下降率≥-10%）[7]。目前多數(shù)學(xué)者的臨床研究結(jié)果顯示[8]，血壓晝夜節(jié)律的改變是心、腦、腎等重要器官的損害獨(dú)立危險(xiǎn)因子，夜間收縮壓或舒張壓下降率每增加5%，則心血管死亡的危險(xiǎn)性上升20%。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的出現(xiàn)可真實(shí)地反映患者24 h的血壓水平，揭示高血壓患者血壓波動(dòng)的特點(diǎn)及晝夜變化規(guī)律，且24 h的血壓水平與冠心病的發(fā)病率和病死率，與靶器官損害有明顯相關(guān)性。Kang YY等[9]通過對有癥狀冠心病或無癥狀冠狀動(dòng)脈病變患者和高冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的研究，發(fā)現(xiàn)由于無法控制的高血壓或由ABPM確定的治療誘導(dǎo)的低血壓，冠心病患者通常具有夜間血壓變異性增高并且可能增加冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)。他們的研究表明一個(gè)或多個(gè)動(dòng)態(tài)血壓分量可能為超過臨床血壓的冠脈事件提供預(yù)測價(jià)值。雖然治療試驗(yàn)不太確定，但提示預(yù)防冠狀動(dòng)脈事件具有額外的價(jià)值。此外，ABPM不僅可以識別未控制的高血壓，還可以識別使用或過度使用抗高血壓藥物引起的低血壓。這兩種情況都不利于冠脈循環(huán)，并增加冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)，這就為ABPM在診斷、治療和預(yù)防冠心病方面提供了應(yīng)用價(jià)值。

另外，研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者的收縮壓和舒張壓均高于冠心病患者的測量值[10]。黃惠敏等[11]對高血壓合并冠心病患者采用全天動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)180 例病例治療前研究組與對照組患者的血壓和心率無差異，3 個(gè)月后，研究組患者的收縮壓差值均值舒張壓均值及心率優(yōu)于對照組。并且還分析了研究組患者和對照組患者用藥期間發(fā)生的不良反應(yīng)情況，兩組對比研究組的治療效果更優(yōu)。該項(xiàng)研究表明對冠心病合并高血壓患者進(jìn)行全天血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測能更好地控制患者的血壓水平，并減少治療中一些不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，不少學(xué)者對監(jiān)測血壓晝夜節(jié)律對冠心病的影響進(jìn)行了相應(yīng)的研究。例如，甄淑新[12]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血壓晨峰≥20 mmHg時(shí)冠狀動(dòng)脈病變程度加重，冠狀動(dòng)態(tài)狹窄程度隨血壓晨峰的升高而加重。張彪等[13]研究者對臨床上139 例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查的高血壓患者采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，高血壓合并冠心病的患者血壓晝夜節(jié)律改變明顯，白晝收縮壓和舒張壓的變異較大。而晨峰現(xiàn)象在夜間收縮壓水平較高及血壓晝夜節(jié)律改變明顯的患者可能不明顯。提示夜間持續(xù)高水平收縮壓，晝夜節(jié)律改變明顯的高血壓合并冠心病患者血壓的晨峰現(xiàn)象可能是不明顯的。王保功等[14]認(rèn)為患者動(dòng)態(tài)血壓的變異性可直接影響冠心病的發(fā)生，且高血壓合并冠心病血壓晝夜節(jié)律消失，晨峰增加較顯著。以上這些研究結(jié)果均說明動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測對了解冠心病和高血壓患者的病情有明顯的效果，對預(yù)測心血管系統(tǒng)的發(fā)生率和病死率具有重要意義，有利于醫(yī)生提前做好臨床干預(yù)，減緩病情的惡化。

4 小結(jié)與展望

高血壓是一種嚴(yán)重影響人類健康和生活質(zhì)量的疾病，也是心腦血管病主要的危險(xiǎn)因素，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害，已成為當(dāng)今世界的“隱形殺手”。目前已有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病的發(fā)生于血壓水平呈正相關(guān)[15]。當(dāng)控制血壓在一定范圍內(nèi)時(shí)，不僅能延緩靶器官的損害，還能降低腦卒中、冠心病的發(fā)病率。準(zhǔn)確地了解血壓值及其波動(dòng)情況，是有效控制血壓的基礎(chǔ)。由于血壓具有明顯波動(dòng)性，且多種因素均可引起血壓升高，如年齡、體重、生活飲食習(xí)慣等。因此，加強(qiáng)患者血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測能夠預(yù)防心血管疾病的發(fā)生及惡化。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測能更好地監(jiān)測患者的血壓波動(dòng)情況，較診室血壓具有明顯的優(yōu)越性，便于臨床醫(yī)生靈活調(diào)整診療方案，為臨床治療冠心病合并高血壓患者提供參考依據(jù)，最終降低心、腎、腦等靶器官的損害。