查靜茹 肖啟強(qiáng) 汪卓赟 魯 超 陳明壯

等級醫(yī)院評審是對醫(yī)院進(jìn)行全面評估的過程，是對醫(yī)院的醫(yī)院規(guī)模、療愈環(huán)境、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療質(zhì)量及管理水平進(jìn)行的全方位的檢查和評價，以判定醫(yī)院是否具備為患者提供安全可靠的診療服務(wù)的能力。隨著我國等級醫(yī)院評價體系的不斷深入發(fā)展，等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)也在實施中不斷總結(jié)完善[1]。本研究通過分析比較《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）》和國家等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 版）及我國其他地區(qū)等級醫(yī)院評估標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)安徽省評審標(biāo)準(zhǔn)的不足，提出修訂對策，為安徽省能更好貫徹實施醫(yī)院評審提供參考。

1 我國等級醫(yī)院評估實施現(xiàn)狀及國家和地方標(biāo)準(zhǔn)的實施情況

1.1 我國等級醫(yī)院評審實施現(xiàn)狀 1989 年11 月，原衛(wèi)生部發(fā)布了“關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知”和“綜合醫(yī)院分類管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）”[2]。它標(biāo)志著第一輪醫(yī)院評估的開始，為期十年。第一輪醫(yī)院評估工作標(biāo)志著改革開放后中國醫(yī)院管理正式進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)院管理階段。全國各地的基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備、醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平得到了明顯的提升。但是，第一周期的評審仍存在許多問題，盲目擴(kuò)大醫(yī)院硬件設(shè)施，缺乏公正的審查模式、標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)和方法。導(dǎo)致夸大醫(yī)院評審，促進(jìn)了形式主義的發(fā)展。為改善此類不良現(xiàn)象，1998 年原衛(wèi)生部決定暫停醫(yī)院評估工作。2005年3 月，原衛(wèi)生部頒布了“醫(yī)院管理評估指南（試行）”，2008 年11 月，原衛(wèi)生部又頒布了“醫(yī)院管理評價指南（2008 年版）”，修訂完善了2005 年版。2011 年4 月，頒布了“試用綜合醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）”，并于9 月頒布了“醫(yī)院認(rèn)證暫行辦法”。這個辦法的頒布標(biāo)志著中國分級醫(yī)院評估的重新啟動，新一輪等級醫(yī)院評估正式開始[3]。

1.2 國家及地方標(biāo)準(zhǔn)的實施情況 2011 年原衛(wèi)生部下發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）》（簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》），2011 版《標(biāo)準(zhǔn)》以病人為核心，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”展開要求，體現(xiàn)以病人為核心，將人的健康權(quán)益放在了首位。國家評審標(biāo)準(zhǔn)可以要求全面但不能苛求完美，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)難以應(yīng)用于全國，因此部分地區(qū)結(jié)合地方實際情況制定了具有地方特色的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，以江蘇省評審標(biāo)準(zhǔn)為例：2018 年1 月，江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布了“江蘇省三級綜合醫(yī)院評估細(xì)則（2017 年版）”。對比2011 版《標(biāo)準(zhǔn)》，江蘇評審標(biāo)準(zhǔn)對章節(jié)內(nèi)容、條款比例進(jìn)行了大幅度的修改、擴(kuò)充、精簡。對醫(yī)院的規(guī)模大小提出了新的控制措施，對醫(yī)院的功能定位進(jìn)行了補(bǔ)充，醫(yī)院不單是治病救人，還應(yīng)承擔(dān)援疆、援藏和援外等各項國家任務(wù)。增加修訂了相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的必備指標(biāo)，對臨床部分項目實驗的規(guī)格進(jìn)行了限制[4]。規(guī)范科學(xué)管理醫(yī)院統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)來源和標(biāo)準(zhǔn)作出了新的規(guī)定。

2 安徽省等級醫(yī)院評估標(biāo)準(zhǔn)實施現(xiàn)狀與問題

2.1 安徽省等級醫(yī)院評估標(biāo)準(zhǔn)實施現(xiàn)狀 2012年，安徽省衛(wèi)生廳發(fā)布了“安徽省三級綜合醫(yī)院評估標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）”（以下簡稱“新標(biāo)準(zhǔn)”）?！靶聵?biāo)準(zhǔn)”的頒布標(biāo)志著安徽省三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)的確定，極大程度上促進(jìn)了安徽地區(qū)醫(yī)院的建設(shè)工作。2012 版《新標(biāo)準(zhǔn)》及實施細(xì)則針對上一輪等級醫(yī)院評審出現(xiàn)的爭創(chuàng)上級、盲目擴(kuò)大硬件設(shè)施、自評自查的不良現(xiàn)象作出了新的規(guī)定，對醫(yī)院規(guī)模，大型醫(yī)療設(shè)備的種類數(shù)量做了新的規(guī)定與限制，新增社會評價的內(nèi)容，讓患者參與對醫(yī)院的評價工作，增加了日常評價指標(biāo)比例，《新標(biāo)準(zhǔn)》更加注重醫(yī)院內(nèi)涵、醫(yī)院文化建設(shè)，注重醫(yī)務(wù)人員的道德建設(shè)，肅清醫(yī)療行業(yè)隊伍不良風(fēng)氣[5]。

2.2 安徽省等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)存問題

2.2.1 新標(biāo)準(zhǔn)條款過繁，難以熟練掌握 安徽省新評審標(biāo)準(zhǔn)是遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則調(diào)整制定的，明確了部分指標(biāo)的實施方法的同時，也更適用于安徽地區(qū)[6]。然而新標(biāo)準(zhǔn)評審比第一周期評審內(nèi)容增加了五倍多，條目過多，復(fù)雜而難以掌握，“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則是一種極度完美主義的做法，難以落到實處，有悖于當(dāng)前國際化評審標(biāo)準(zhǔn)精簡的趨勢，繁瑣的標(biāo)準(zhǔn)加大了醫(yī)院評審實施的難度，評審人員如果對評審標(biāo)準(zhǔn)理解不夠通透，醫(yī)院評審將有失公平、公正。

2.2.2 新標(biāo)準(zhǔn)更新周期不明確 新標(biāo)準(zhǔn)提出四年為醫(yī)院的一個評審周期，但并未規(guī)定醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的更新時間，對評審標(biāo)準(zhǔn)的更新也沒有明確要求，這將導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容條款不能與時俱進(jìn)，跟不上醫(yī)院的發(fā)展和變化。如隨著醫(yī)學(xué)信息化的發(fā)展，醫(yī)院的信息化指標(biāo)權(quán)重增加，病案管理、耗材統(tǒng)計、社會評價等各方面涉及信息化技術(shù)，但相關(guān)的信息指標(biāo)仍然停留在2012年制定的標(biāo)準(zhǔn)，以致于在現(xiàn)場評審環(huán)節(jié)不能夠客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院。

2.2.3 新標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系不緊密 安徽省等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系不緊密，醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)只能依靠著等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，主動適應(yīng)評審標(biāo)準(zhǔn)，長此以往，這不利于醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)同發(fā)展。若等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)長期與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)連接不暢，會導(dǎo)致等級醫(yī)院評審制度不能綜合考慮患者、醫(yī)院、醫(yī)療行業(yè)三方需求，使三方需求難以互相匹配[7]，從而反作用于醫(yī)院評審制度，不利于其持續(xù)發(fā)展。

2.2.4 新標(biāo)準(zhǔn)缺乏創(chuàng)新性 對比浙江省評審標(biāo)準(zhǔn)，安徽省新標(biāo)準(zhǔn)只是在少數(shù)內(nèi)容上對2011 版國家評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了變動和添加，大多數(shù)指標(biāo)沒有變化。浙江省制定的“浙江省級醫(yī)院評估標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)新了評價標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵，如在以醫(yī)院公益性為首要原則的基礎(chǔ)上，增加了誠信執(zhí)業(yè)、依法執(zhí)業(yè)等否決指標(biāo)，在質(zhì)量服務(wù)管理內(nèi)容中增加了地方特色的要求，對扣分制的醫(yī)院社會評價進(jìn)行了革新，采用半定量的新評價方法，避免了扣分的隨機(jī)性[8]。

3 安徽省等級醫(yī)院評估標(biāo)準(zhǔn)修訂對策

3.1 精簡《新標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容 2012 年版安徽省《新標(biāo)準(zhǔn)》廣而繁瑣，不利于評審員的掌握，有悖于國際上評審指標(biāo)趨于精簡的趨勢。整個評審標(biāo)準(zhǔn)體系共由7 章構(gòu)成，共分為69 小節(jié)和642 條監(jiān)測指標(biāo)。每個監(jiān)測指標(biāo)劃分為A、B、C三個等級，每個級別又劃分為2～4 個評審要素，粗略估計整個評審標(biāo)準(zhǔn)共包含6000 個評審要素以上。且部分指標(biāo)在標(biāo)準(zhǔn)中多次出現(xiàn)，如患者安全管理、臨床用藥管理、不良事件管理、麻醉管理持續(xù)改進(jìn)等，給評審員熟悉掌握評審標(biāo)準(zhǔn)增加了難度。當(dāng)下評審標(biāo)準(zhǔn)的更新應(yīng)擺脫過去“標(biāo)準(zhǔn)只增不多，內(nèi)容只增不減”的形式主義。因此，安徽省應(yīng)當(dāng)精簡凝練評審標(biāo)準(zhǔn)，刪除重復(fù)出現(xiàn)的評審條款，使評審條款更加清晰，避免因為評審條款無法推進(jìn)，一味降低標(biāo)準(zhǔn)，挑戰(zhàn)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威地位。評審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)更加凝練、明晰，讓評審員能夠充分熟練掌握評審標(biāo)準(zhǔn)，從而保證現(xiàn)場評審環(huán)節(jié)的客觀、公正。

3.2 增加醫(yī)學(xué)信息化指標(biāo)權(quán)重 等級醫(yī)院評審工作也是對醫(yī)院信息化工作的一次全面檢查，是促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)的一個契機(jī)。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)工作的不斷開展，醫(yī)院門診就醫(yī)、住院醫(yī)療、醫(yī)院管理等各個方面都越來越離不開信息技術(shù)的應(yīng)用，安徽省等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)與時俱進(jìn)，增加醫(yī)院信息化指標(biāo)權(quán)重，以病人為中心，細(xì)化信息化指標(biāo)，通過科學(xué)、規(guī)范的信息化手段持續(xù)動態(tài)監(jiān)測等級醫(yī)院評審中的日常管理工作。

3.3 評審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)銜接，與供方互利 安徽省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺乏銜接，醫(yī)院對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的了解率和執(zhí)行率不高。等級醫(yī)院評審應(yīng)基于患者、醫(yī)院、醫(yī)療行業(yè)三方的需求，做到三方需求的互相匹配。我國醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，在醫(yī)療市場有較高的地位，醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)只能去適應(yīng)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，長遠(yuǎn)來看，這難以做到評審標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的相互融合發(fā)展。因此，評審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放低姿態(tài)，做好與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合，與供方建立合作共贏、互惠互利的關(guān)系[9]。

3.4 評審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與時俱進(jìn)、動態(tài)化調(diào)整 美國的JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)每隔四年更新一次，發(fā)現(xiàn)新的問題并及時修正[10]。但安徽省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)自2012年實施以來，歷經(jīng)七年未曾做過大規(guī)模的補(bǔ)充修改。安徽省等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)與時俱進(jìn)，進(jìn)行動態(tài)化調(diào)整，體現(xiàn)以病人為中心，公益性放在首位的醫(yī)院服務(wù)理念，緊跟醫(yī)院發(fā)展的步伐。安徽省等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)建立動態(tài)機(jī)制，使評審條款適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展，使醫(yī)院通過等級評審能夠為患者提供更為優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。