王 敏

人體的衰老是生命活動不可避免的一個(gè)生理過程，主要表現(xiàn)為形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能的退行性變化。更年期指的是身體生理機(jī)能由成熟逐漸走向衰老的過渡階段，在這一階段中，人體可以出現(xiàn)一些非特異的癥狀，如失眠、健忘、煩躁、抑郁、疲勞、潮熱、出汗和性功能減退等，統(tǒng)稱為更年期綜合征，有些個(gè)體癥狀較明顯，甚至可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。更年期不僅發(fā)生于女性群體，男性也可能經(jīng)歷上述階段，并出現(xiàn)相同癥狀，稱之為男性更年期綜合征（MCS）[1]。自從1939年美國醫(yī)生愛德華·溫特首次使用這個(gè)概念以來，醫(yī)學(xué)界對MCS的認(rèn)識仍然相當(dāng)有限，但隨著老年醫(yī)學(xué)以及性醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MCS也逐漸成為了一個(gè)研究熱點(diǎn)。近年來國際男科學(xué)會（ISA）[2]、國際老年男性研究學(xué)會（ISSAM）[3～4]也對MCS做了準(zhǔn)確的描述和詳盡的分析，本文將對MCS做一綜述。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

MCS是老年男性生理機(jī)能衰退與多種心理-生理因素相互作用的結(jié)果，機(jī)能衰退與致病因素有相互聯(lián)系，共同引起體內(nèi)多種代謝紊亂及內(nèi)分泌激素水平的改變，并導(dǎo)致老年性的性腺功能低下[5]，這是一種獲得性的雄激素功能異常的表現(xiàn)形式。這種異常原因主要有二點(diǎn)，一是體內(nèi)雄激素水平的下降，二是人體細(xì)胞內(nèi)雄激素受體（AR）的異常[6]。另外，其他的一些因素（主要包括糖尿病、心血管疾病、肥胖等慢性疾病和吸煙、酗酒等不良生活方式）可能通過直接或間接作用來影響雄激素[7]，或者通過其他機(jī)制產(chǎn)生更年期綜合征的臨床癥狀。有研究表明血糖異常是男性遲發(fā)性性腺功能減退癥（LOH）之外最重要的病因[8]。許多學(xué)者正在試圖通過了解這些因素的作用，揭示男性更年期綜合征的發(fā)生機(jī)制。

2 臨床特征

MCS的發(fā)病年齡跨度較長，典型的癥狀可早至40歲，也可晚至70歲，大多出現(xiàn)在45～60歲。相對于女性，男性更年期的發(fā)生率可能偏低，據(jù)國外統(tǒng)計(jì)約30%～40%的男性會經(jīng)歷典型的MCS階段，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。國內(nèi)局部地方也有發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)，江蘇省一般人群中的MCS的發(fā)生率約35%[9]，有最新的調(diào)查[10]稱合肥地區(qū)一般人群MCS發(fā)生率近50%。

MCS是一組臨床綜合征，能引起人體多個(gè)系統(tǒng)機(jī)能的下降并影響生活質(zhì)量，臨床癥狀較多且缺乏特異性，最常見的是性欲和勃起功能減退，尤其是晨勃和夜間勃起減少[11]；情緒、精力和體力的改變，主要表現(xiàn)為容易疲倦、易怒、煩躁和抑郁，并伴有腦力和空間定向能力下降；人體肌容量和四肢肌力下降，體毛稀疏、減少，皮膚退化變薄及著色改變；骨質(zhì)流失、骨密度下降，表現(xiàn)為骨量減少、骨質(zhì)疏松；但是血液中睪酮的水平不一定會降低[6]。

3 診斷與鑒別診斷

目前臨床上尚無診斷MCS的客觀、統(tǒng)一、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)行的診斷方法主要包括：詳細(xì)詢問病史和個(gè)人生活方式，特別要關(guān)注異常的心理及社會因素；必要時(shí)需進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，以排除器質(zhì)性病變。比較客觀的癥狀評估方法主要是靠幾種量表，如ADAM量表、istanbul自評量表和AMS（the aging males' symptoms scale）量表[12]；重視實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)分泌檢查，進(jìn)行血清常見激素水平的測定；口服雄激素的診斷性治療可進(jìn)一步明確診斷[13]。其他疾病如狂躁癥、抑郁癥、人格障礙、輕度的認(rèn)知功能損害、內(nèi)臟神經(jīng)官能癥、甲狀腺功能低下、陽痿等均可以使診斷混淆，需要加以鑒別[14]。

根據(jù)現(xiàn)有的MCS癥狀評分和雄激素水平，可以將老年男性的健康及疾病狀態(tài)劃分為以下幾類[15]：無臨床癥狀但雄激素水平偏低者可診斷為亞臨床型，有輕度臨床癥狀但雄激素水平尚正常者可診斷為亞健康狀態(tài)，有明顯臨床癥狀者即為男性更年期綜合征患者。

4 治 療

MCS的發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，病因的復(fù)雜性決定了該病治療的復(fù)雜性，多種病因均可引起或加重癥狀，只有堅(jiān)持綜合治療原則，兼顧多種病因，才能取得最佳的治療效果。

4.1 雄激素補(bǔ)充治療 對于伴有雄激素缺乏的MCS患者，TST是目前最有效的治療手段[16]，可顯著改善患者癥狀的臨床治療，提高生活品質(zhì)。該療法的機(jī)制就是穩(wěn)定血清睪酮在正常生理水平，提高內(nèi)源性睪酮的生理作用，從而改善因血清睪酮水平降低而引起的臨床癥狀。目前市場上TST的合成藥物種類很多，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，臨床醫(yī)師應(yīng)熟知各種常見藥物的治療效果和副作用，根據(jù)有效、安全、經(jīng)濟(jì)、方便的原則選擇適當(dāng)?shù)闹苿┖蛣┝?，盡量減小副作用的影響，且最好能模擬人體睪酮晨高晚低的自然節(jié)律[17]。療程一般為2～3個(gè)月，并定期評估療效，如果評分量表積分顯著減少，意味著癥狀改善，可以繼續(xù)應(yīng)用當(dāng)前療法，否則不應(yīng)再進(jìn)行繼續(xù)治療。TST只適用于伴有雄激素缺乏的患者。但是接受此療法的患者都應(yīng)該首先接受效益與風(fēng)險(xiǎn)的全面咨詢，并進(jìn)行必要的檢查，特別要關(guān)注前列腺的安全問題，防止睪酮補(bǔ)充治療對前列腺增生和前列腺癌的促進(jìn)作用，定期進(jìn)行復(fù)查隨診并全程監(jiān)控。

4.2 非雄激素治療 又稱綜合治療，主要針對雄激素以外的其他眾多病因。MCS患者雄激素水平下降的原因較多，除了性腺軸調(diào)節(jié)功能紊亂之外，其他內(nèi)分泌功能變化以及疾病、藥物、不良飲食習(xí)慣和生活方式等也是不可忽視的重要因素。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，盲目無原則地補(bǔ)充雄激素不能解決所有患者的全部問題，甚至往往適得其反，加重病情或引發(fā)其他相關(guān)疾病。TST 治療引起的骨質(zhì)疏松、紅細(xì)胞增多、排尿癥狀、前列腺危害等副作用也日益顯現(xiàn)。良性前列腺增生患者慎用TST，前列腺癌患者還應(yīng)該堅(jiān)決回避該療法[13,16]。因此，采用非激素補(bǔ)充的綜合治療方法具有重大意義，值得深入研究。包括治療原發(fā)性疾病、改善癥狀的治療、前列腺癌患者的治療、更年期男性的保健與養(yǎng)生等。

5 預(yù) 防

預(yù)防將成為應(yīng)對現(xiàn)代社會常見疾病的最基本方法，該方法的關(guān)鍵在于“治未病”。MCS有一個(gè)的潛伏期，長短因人而異，也有人將其描述為亞健康態(tài)，但通常要等到臨床癥狀明顯時(shí)才能得到診斷，監(jiān)測潛伏期并篩選可能的患者尚有一定的難度，因此健康普查顯得尤為重要，它是實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防的首要步驟。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)民眾教育，普及相關(guān)知識，增強(qiáng)民眾特別是中老年男性對MCS的認(rèn)識；醫(yī)療從業(yè)人員須掌握MCS的臨床診治知識。

6 有待探索的問題

目前MCS的診治技術(shù)水平有限，我們對MCS的認(rèn)識不足，臨床治療上仍有不少挑戰(zhàn)，例如臨床研究周期較長；MCS病因復(fù)雜多樣，臨床癥狀無明顯特異性；診斷方法的費(fèi)用偏高難以普及；亟需診斷MCS的更加有效的調(diào)查問卷量表[12～18]；治療手段上局限于雄激素補(bǔ)充方面，尚未標(biāo)準(zhǔn)的社會-心理因素干預(yù)方案[18]；雄激素治療有一定的副作用，應(yīng)該觀察患者對睪酮補(bǔ)充療法的各種反應(yīng)[13,16]。以上問題都需要大量有價(jià)值的資料和經(jīng)驗(yàn)以供指導(dǎo)，讓我們進(jìn)一步了解MCS，造福于廣大中老年男性。