李梁,趙得銀,于智勇,張雷,裴軼飛,包俊敏

作者單位：1宿州市立醫(yī)院血管外科,安徽 宿州 234000;2第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 200000

深靜脈血栓好發(fā)于下肢，栓子脫落后可引起肺動脈栓塞，因此臨床上應(yīng)予以積極有效地治療。下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)根據(jù)血栓所在部位、病程和病理分類而有所不同(如下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成等)。根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為三期：急性期(7 d以內(nèi))、亞急性期(8～30 d)、慢性期(30 d以后)。臨床常用的治療方法包括：溶栓治療和傳統(tǒng)抗凝治療(包括靜脈抗凝和口服抗凝藥物)，但經(jīng)上述治療后仍有近50%病人會發(fā)生不同程度的血栓后綜合征[1]，同時(shí)因治療、臥床時(shí)間長及出血并發(fā)癥的發(fā)生，部分病人常需中途暫停治療或放棄治療。針對上述問題，上海長海醫(yī)院采用“一站式”治療方案減少病人住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥?！耙徽臼健敝委熤福翰∪艘淮涡酝瓿上轮铎o脈順行造影、下腔靜脈濾器置入、吸栓、臺上快速溶栓、支架成形、濾器回收等一系列治療，減少二次或多次手術(shù)干預(yù)，縮短病人住院時(shí)間、減少CDT治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生、節(jié)省醫(yī)療資源。本研究對2013年10月至2015年2月期間，上海長海醫(yī)院采用“一站式”方法治療的28例急性下肢深靜脈血栓病人進(jìn)行剖析，闡述AngioJet血栓抽吸技術(shù)在急性下肢深靜脈血栓形成中“一站式”治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年10月至2015年2月長海醫(yī)院應(yīng)用AngioJet (波士頓科技，美國)血栓抽吸術(shù)+術(shù)中溶栓成功治療急性下肢深靜脈血栓形成 28例，男性 17 例，女性 11 例，年齡范圍為 38～74歲，年齡為(49±17)歲，發(fā)病時(shí)間為(5.3±2.8)d，左下肢24例，右下肢4例；其中髂股靜脈血栓形成7 例、全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓者21 例。臨床表現(xiàn)為：患側(cè)下肢腫脹(呈非凹陷性水腫、張力高)、疼痛(除局部疼痛、壓痛外，常伴有整個肢體下垂不適和脹痛)、淺靜脈曲張、全身反應(yīng)(包括體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞升高)。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝下DVT、造影劑過敏、溶栓藥物使用禁忌、中-重度貧血、無隨訪信息等。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人及近親屬均知情同意。

1.2 治療方法⑴ 下肢深靜脈順行造影明確血栓的部位和范圍。(2)臨時(shí)性濾器(可回收)置入：術(shù)前可疑肺動脈栓塞、深靜脈順行造影提示患側(cè)髂靜脈狹窄、患側(cè)髂靜脈內(nèi)見漂浮血栓、下腔靜脈內(nèi)見漂浮血栓。(3)吸栓治療：腘靜脈穿刺或健側(cè)穿刺股靜脈翻山，置入AngioJet吸栓導(dǎo)管到達(dá)血栓部位后以1～2 mm/s的速度進(jìn)行吸栓[肝素50 mg+0.9%氯化鈉(NS)500 mL]，在吸栓完成后造影，如果見有血栓殘留，可予以25萬U尿激酶+0.9% NS 100 mL經(jīng)導(dǎo)管噴入血栓部位，等待30 min后再次予以吸栓，術(shù)中尿激酶劑量控制在25萬U～50萬U，既保證局部藥物濃度，又可避免出血并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)術(shù)中視造影情況，亦可反復(fù)多次吸栓。術(shù)中2例(連續(xù)兩次造影示吸栓無明顯進(jìn)展，殘留血栓大于50%結(jié)束吸栓改CDT放置溶栓導(dǎo)管，根據(jù)血栓抽吸的效果和發(fā)病時(shí)間，置管溶栓 1～2 d，溶栓同時(shí)進(jìn)行抗凝治療(0.9%生理鹽水60 mL+肝素50 mg泵入，每日3次，起始泵入速度7.5 mL/h，根據(jù)APTT監(jiān)測值調(diào)整肝素的泵入速度)，APTT維持在正常值3倍(120 s)左右。(4) 髂靜脈腔內(nèi)血管成形：術(shù)中造影如果見髂靜脈狹窄(>50%)及盆腔側(cè)枝仍大量開放，行腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)或(和)靜脈內(nèi)支架植入術(shù)；術(shù)中予以支架成形術(shù)9例，應(yīng)用Wallstent支架(波士頓科技、美國)，其中髂靜脈8例，髂股靜脈1例。(5)濾器回收：AngioJet吸栓和溶栓結(jié)束后即可取出。

1.3 治療效果判定血栓清除效果分級[2]：最小清除(I級)：血栓清除率≤50%或僅為側(cè)支血管開放增加；部分清除(Ⅱ級)：血栓清除率>50%～95%；血栓完全被清除(Ⅲ級)：指血栓全部被清除或者血栓清除率95%以上，阻塞的深靜脈血流恢復(fù)通暢，造影劑無滯留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以SPSS 16軟件系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況術(shù)后1～2 d患側(cè)肢體的腫脹、疼痛開始消退或者減輕。2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍少量皮下瘀斑，未進(jìn)行特殊處理。13 例出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)水化和堿化尿液 1 d 內(nèi)消失。術(shù)后無肺栓塞和死亡病例，住院日(3.9±1.1)d，AngioJet血栓抽吸治療費(fèi)用平均約23 000元。

2.2 出院治療效果判定Ⅰ級溶解 2 例，Ⅱ級 溶解10 例,Ⅲ級溶解16例。術(shù)后6個月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次，隨訪13～30 個月。彩超及順行造影檢查提示：深靜脈通暢26例，2例再狹窄病人中包括1例下肢深靜脈再次血栓形成，1例髂靜脈支架成形術(shù)后閉塞。2例病人發(fā)展為中度PTS，主要表現(xiàn)為活動后肢體沉重感、腫脹不適。

3 討論

下肢急性深靜脈血栓治療是為了改善下肢循環(huán)、保護(hù)靜脈瓣膜功能、防止肺動脈栓塞及預(yù)防遠(yuǎn)期下肢深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生。由本文篩選病例的治療過程及結(jié)果可以看出，“一站式”是一次性完成造影、濾器置入、吸栓、溶栓、支架成形等一系列治療，具有治療時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)。值得提出的是，AngioJet抽吸術(shù)在治療過程中起到重要作用，因AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)同時(shí)擁有吸栓和溶栓兩種模式。當(dāng)AngioJet導(dǎo)管到達(dá)血栓部位吸栓時(shí)，速度應(yīng)控制在1～2 mm/s,避免速度過快致血栓清除不徹底；時(shí)間控制在480 s以內(nèi)，避免時(shí)間過長致血液流失過多。同時(shí)術(shù)中根據(jù)吸栓后造影情況，還可予以臺上快速溶栓治療或反復(fù)多次吸栓。AngioJet 流體力學(xué)血栓清除系統(tǒng)是目前已知較為有效的血栓抽吸裝置，是流體力學(xué)機(jī)械血栓抽吸設(shè)備，其運(yùn)用了伯努利原理[3]，快速有效地清除血栓，保留瓣膜功能[4-5]，改善病人的預(yù)后和減少并發(fā)癥的發(fā)生，其抽吸率較Trellis裝置高20%左右[6]。

傳統(tǒng)CDT在治療過程中，存在溶栓時(shí)間長、溶栓藥物劑量大、多次手術(shù)干預(yù)、暴露X射線時(shí)間長、部分病人不能耐受長時(shí)間臥床、溶栓導(dǎo)管意外拔管、堵管、穿刺點(diǎn)出血等情況，同時(shí)在溶栓過程中出現(xiàn) (1)血漿纖維蛋白原<1 g/L;(2)前后兩次靜脈造影血栓較前無明顯溶解;(3)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、皮膚黏膜出血、血尿、顱內(nèi)出血、消化道出血等并發(fā)癥時(shí)，常需終止溶栓治療進(jìn)而影響治療效果。但AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)治療過程中不僅可以更快地清除血栓、降低局部應(yīng)用尿激酶的劑量，還可以降低血栓清除及全部治療所需的時(shí)間[7]。AngioJet是局部溶栓，既保證局部藥物濃度，又不會產(chǎn)生全身溶栓所導(dǎo)致嚴(yán)重出血等副作用，因此亦適用于全身溶栓禁忌的病人，比CDT適用范圍廣[8]。有研究報(bào)道CDT溶栓時(shí)間為8～87 h[9]，國際上多項(xiàng)研究顯示PMT溶栓時(shí)間(2.7～48 h)明顯低于CDT溶栓時(shí)間[10-13]。Hilhman等[14]報(bào)道接受CDT治療的病人中，發(fā)生大出血的病人為11%，出現(xiàn)肺梗死1%，出現(xiàn)顱內(nèi)出血少于l%，穿刺點(diǎn)出血是最主要的并發(fā)癥，AngioJet未見相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。

需要注意的是，AngioJet在血栓清除過程中，部分病人經(jīng)血栓抽吸后仍需要經(jīng)導(dǎo)管噴注尿激酶溶栓，因血栓負(fù)荷量較大時(shí)導(dǎo)管常需在血管內(nèi)反復(fù)抽吸[15-16]，對紅細(xì)胞有一定破壞作用及導(dǎo)致部分血液的丟失[17]；紅細(xì)胞破碎導(dǎo)致血紅蛋白尿，進(jìn)而使腎功能得到影響，血液的丟失可導(dǎo)致貧血。因此，腎功能不全者和嚴(yán)重貧血者慎用。但是在治療過程中通過加強(qiáng)水化和堿化尿液，病人血紅蛋白尿常可以在術(shù)后 1～2 d 消失[18]。

雖然AngioJet血栓抽吸技術(shù)是安全、有效的，但術(shù)后仍應(yīng)重視正規(guī)的抗凝治療，低分子肝素100 U/kg體質(zhì)量皮下注射，3 d后改口服維生素 K 拮抗劑華法林，根據(jù)凝血功能INR(在 2～3之間)監(jiān)測值調(diào)整華法林的劑量。對于危險(xiǎn)因素不明的初發(fā) DVT 病人，應(yīng)用維生素 K 拮抗劑或者新型口服抗凝血藥的時(shí)間為 6～12 個月甚至更長，同時(shí)注意進(jìn)一步檢查病因；伴有惡性腫瘤并且首次發(fā)生 DVT 的病人，應(yīng)用低分子肝素 3～6 個月，以后長期口服華法林或利伐沙班。臨床上一些反復(fù)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓和易栓癥的病人，建議其終身口服抗凝藥，服藥期間注意出血的風(fēng)險(xiǎn)及凝血功能監(jiān)測，亦不可忽視 DVT 病因的檢查和治療；對于術(shù)中植入髂靜脈支架的病人，建議抗凝治療的時(shí)間≥ 6個月。出院后續(xù)治療：術(shù)后所有病人穿及膝彈力襪(踝部壓力為20～30 mmHg)，至少2 年[19]。

綜上所述，本文為病例系列報(bào)道，缺乏臨床對照，因此論證需要廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步驗(yàn)證。但我們經(jīng)過充分分析病人臨床治療過程及結(jié)果，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，及充分查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，得出AngioJet血栓抽吸術(shù)在急性下肢深靜脈血栓形成中“一站式”治療中是安全、有效的，且具有臥床時(shí)間短、住院時(shí)間少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。