楊國(guó)彬,胡靜

作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附第七人民醫(yī)院腎病科，上海 200137

慢性腎臟病(CKD)是各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟病導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的損害，是臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。它具有復(fù)雜多樣的臨床癥狀，并且嚴(yán)重危害病人的生命與健康。當(dāng)GRF<10 mL/minbing并且有明顯尿毒癥表現(xiàn)，推薦進(jìn)行血液透析、腹膜透析和腎臟移植治療。但某些地區(qū)限于醫(yī)療條件的缺乏及高昂的透析費(fèi)用，仍然無(wú)法普及，而非透析方法的作用除了保護(hù)殘存腎功能，延緩病程的進(jìn)展，還能改善臨床癥狀等。所以非透析療法對(duì)CKD病人更具輔助治療意義。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CKD的發(fā)病機(jī)制已經(jīng)研究較為明了，但在對(duì)CKD的治療上仍缺乏有效的防治方法。非透析方法的作用包括保護(hù)殘存腎功能，延緩病程的進(jìn)展，改善臨床癥狀等。所以非透析治療方法則更具有可操作性和其實(shí)際意義。目前醫(yī)生及研究者更重視中醫(yī)藥在CKD中的作用，CKD病人本身具有胃腸功能減退的并發(fā)癥，長(zhǎng)期服用藥物更會(huì)使得一部分病人脾胃功能衰憊，進(jìn)而導(dǎo)致被迫停藥，所以中醫(yī)藥的治療方法也從單一的口服中藥湯劑轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合中藥保留灌腸、膏劑外敷、中藥注射、中藥足浴等多種治療方法。中藥足浴治療CKD具有安全易行、療效可靠。

1 CKD的常見(jiàn)病因

CKD病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)疾病(慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病等)、腎血管疾病、遺傳性腎病等。

1.1 糖尿病腎病糖尿病腎病(DN)是最常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥和糖尿病病人最重要的死因之一[1]。糖尿病腎病中醫(yī)稱(chēng)之為消渴病的繼發(fā)病證，《諸病源候論》云：“其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾”；《圣濟(jì)總錄》曰:“消渴病久，腎受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，水流聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”，由此可見(jiàn)糖尿病腎病為消渴病日久所致。傳統(tǒng)的中藥足浴，是在辯證論治的指導(dǎo)下，通過(guò)將中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)等理論并結(jié)合西醫(yī)的皮膚黏膜吸收與物理刺激等原理，在此基礎(chǔ)上加入健脾活血、發(fā)汗泄?jié)岬戎兴帲ㄟ^(guò)自己經(jīng)絡(luò)穴位和足底反射區(qū)來(lái)達(dá)到刺激和藥物滲透的作用，已疏通氣血、調(diào)理臟腑、平衡陰陽(yáng)[2]。

史耀勛等[3]研究發(fā)現(xiàn)中藥足浴法能促進(jìn)氣血運(yùn)行、化瘀通絡(luò)、調(diào)理陰陽(yáng)，其治療早期DN的作用機(jī)制為行氣發(fā)汗、利水消腫，能夠改善腎臟微循環(huán)、降低腎臟灌注壓、減輕蛋白尿、控制血壓、降低血脂等，從而達(dá)到輔助治療DN的作用。張睿等[4]在增用中藥足浴治療DN試驗(yàn)觀察中，治療組在基礎(chǔ)治療上增加中藥足浴法，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上口服鹽酸貝那普利片。結(jié)果治療組總有效率為92.0%，對(duì)照組總有效率為78.0%。黃菊和陳風(fēng)和[5]通過(guò)回顧性及前瞻性研究分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用中藥足浴輔助治療。結(jié)果顯示試驗(yàn)組在降低BUN、SCr和24 h尿蛋白定量方面均優(yōu)于對(duì)照組，治療組總有效率為80%，對(duì)照組有效率為40%。姚旭英等[6]采用中藥足浴法治療早期DN，每次治療40 min，20 d后，28例病人總有效率為89.3%，效果滿(mǎn)意。熊莉華等[7]在采用基礎(chǔ)治療、口服中草藥、中藥貼敷涌泉穴的基礎(chǔ)上，加用中藥沐足按摩療法，治療97例早期DN，治療時(shí)間為3個(gè)月。結(jié)果：顯效81例，有效16例，總有效率為100%。另外有的學(xué)者還認(rèn)為，中醫(yī)外治法在治療早期DN方面表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，可顯著改善病人的臨床癥狀，有效降低尿蛋白，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，從而延緩慢性腎臟病的進(jìn)程[8]。

1.2 慢性腎功能衰竭中醫(yī)外治法改善病人腎功能療效明確，而中藥足浴以及穴位按摩是中醫(yī)外治法的重要組成部分[9]。說(shuō)足浴在治療慢性腎衰竭治療中的作用是可以肯定的。于敏等[10]觀察中藥足浴法治療100例慢性腎衰竭的臨床療效。將100例慢性腎衰竭病人隨機(jī)分為兩組，治療組給予愛(ài)西特配合足浴療法，對(duì)照組單純口服愛(ài)西特炭片；治療4周。結(jié)果顯示中藥足浴法治療慢性腎衰竭療效確切。管玉香[11]的研究中，治療組采用中藥足浴結(jié)合傳統(tǒng)中藥保留灌腸方法治療，對(duì)照組采用中藥保留灌腸法。結(jié)果提示治療組及對(duì)照組對(duì)腎功能均有改善，但治療組的病人血肌酐、尿素氮下降尤為顯著(P<0.01)?？傆行时容^增用中藥足浴后其治療效果優(yōu)于單純中藥保留灌腸治療(P<0.01)。其得出的結(jié)論為中藥足浴結(jié)合傳統(tǒng)中藥保留灌腸在改善慢性腎衰臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面療效滿(mǎn)意，掌握正確的操作流程和護(hù)理方法是重點(diǎn)。晉中恒[12]觀察中醫(yī)綜合療法治療61例慢性腎功能衰竭的臨床療效。將病人(血肌酐 134～707 mmol/L)，隨機(jī)分為治療組 31 例(采用中藥內(nèi)服配合灌腸、足浴) 和對(duì)照組 30 例(給予愛(ài)西特口服)。治療40天后觀察 2 組治療前后病人的臨床癥狀體征、血肌酐、血紅蛋白等指標(biāo)。結(jié)果顯示治療組總有效率90.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。證明中醫(yī)綜合療法治療慢性腎功能衰竭療效顯著。趙宇和張傳方[13]在治療60例慢性腎衰竭病人中，通過(guò)在中西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥保留灌腸結(jié)合中藥足浴方法治療，對(duì)比常規(guī)西醫(yī)治療，比較治療后肌酐、尿素氮等指標(biāo)，兩組總有效率比較，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。鄧寶華等[14]應(yīng)用穩(wěn)腎湯口服，并將煎煮過(guò)的藥物給予足浴治療，并聯(lián)合中藥灌腸，治療50例慢性腎衰竭病人，結(jié)果顯示聯(lián)合治療后改善了病人的生活質(zhì)量，延緩了CRF進(jìn)入終末期腎衰竭的時(shí)間。王立媛等[15]觀察中藥保留灌腸聯(lián)合中藥足浴治療慢性腎衰竭病人70例，得出中藥保留灌腸聯(lián)合中藥足浴治療可降低病人肌酐、提高清蛋白的水平，改善腎功能，提高治療慢性腎衰竭病人臨床療效，最終延緩慢性腎衰竭進(jìn)展。王愛(ài)紅和馬洪宇[16]聯(lián)合中藥活血泄?jié)嶙阍》捷^之單用常規(guī)口服藥物治療方法可明顯改善腎功能。該方具有健脾補(bǔ)腎、開(kāi)泄腠理、解毒泄?jié)帷⒒钛鲋Α?/p>

1.3 高尿酸性腎病尿酸性腎病是指因機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，血尿酸生成過(guò)多或排泄減少而形成高尿酸血癥，尿酸結(jié)晶沉積在腎臟引起炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致的腎臟損害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中藥足浴的原理是通過(guò)提高水溫而達(dá)到熱效應(yīng)，通過(guò)刺激穴位和反射區(qū)以達(dá)到溫經(jīng)通脈、活血止痛之效。藥液中的有效成分通過(guò)經(jīng)絡(luò)、皮膚、穴位作用到全身，整體調(diào)節(jié)機(jī)體平衡，最終達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，排毒泄?jié)嶂?，從而達(dá)到治療尿酸性腎病的功效。楊威嚴(yán)和史耀勛[17]研究發(fā)現(xiàn)中藥足浴具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、利水消腫之效，能夠減輕腎臟負(fù)擔(dān)、減少蛋白漏出、降低血尿酸。以中藥足浴法治療31例高尿酸血癥腎病病人，其中顯效11例(35.5%)，有效16例(51.6%)，無(wú)效4例(12.9%)，其總有效率為87.1%，療效顯著。

1.4 其他卞堯堯等[18]通過(guò)觀察西藥聯(lián)合足浴并配合穴位按摩治療代謝綜合征(MS)，得出足浴配合穴位按摩能改善MS病人的腎功能。

2 改善CKD的各種癥狀

2.1 治療失眠隨著CKD的病程進(jìn)展，一旦進(jìn)入ESRD，治療方法僅為血液凈化和腎移植治療。這種巨大的精神和心理壓抑，嚴(yán)重的影響了病人的心理健康，久而導(dǎo)致失眠不寐，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量[19]。國(guó)外研究顯示，MHD病人的癥狀困擾可降低病人的生活質(zhì)量，并與病人發(fā)病率及病死率密切相關(guān)[20-22]。為了改善CKD病人的失眠癥狀，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)大量的臨床研究，已經(jīng)證實(shí)證實(shí)中藥足浴能有效減輕MHD病人的睡眠障礙，改善睡眠質(zhì)量[23-25]。李九紅等[26]將中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液透析中心維持性血液透析治療的76例病人做為研究對(duì)象，觀察中藥足浴對(duì)維持性血液透析病人睡眠質(zhì)量和癥狀困擾的影響，通過(guò)8周的治療后，得出中藥足浴干預(yù)可有效改善維持性血液透析病人睡眠質(zhì)量，減輕癥狀困擾。

2.2 緩解皮膚瘙癢研究顯示皮膚瘙癢為慢性腎臟病病人的常見(jiàn)并發(fā)癥,其發(fā)生率為15%～49%[27]西醫(yī)認(rèn)為慢性腎功能衰竭時(shí)，腎臟排出肌酐、尿素氮、尿酸等毒素能力下降，因而毒素經(jīng)腎外途徑如腸道、皮膚中降解，刺激皮膚而引起瘙癢。也有研究顯示CKD病人瘙癢可能與鈣、磷代謝異常；皮膚細(xì)胞內(nèi)脫水，皮膚汗腺和皮脂腺的萎縮；嚴(yán)重的微血管病變；皮膚泌酸功能下降，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)[28]。中醫(yī)理論認(rèn)為CKD病人皮膚瘙癢是由于正虛邪實(shí)，病人體內(nèi)濕毒壅盛、浸漬肌膚引起瘙癢。因而在祛濕泄?jié)岬幕A(chǔ)上應(yīng)注重發(fā)散肌表，開(kāi)泄汗孔，以止瘙癢。劉燕蘭通過(guò)對(duì)86例慢性腎衰病人進(jìn)行回顧和分析，將其隨機(jī)分為常規(guī)治療組和中藥高位足浴組，每組43例，兩組對(duì)照分析，得出中藥足浴可以明顯腎功能衰竭病人皮膚瘤癢癥狀。

2.3 改善水腫水腫是慢性腎臟病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，其原因與病人因尿蛋白漏出造成的低蛋白血癥、腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致的水鈉潴留等因素相關(guān)。水腫會(huì)引發(fā)細(xì)胞組織的營(yíng)養(yǎng)不良、易合并感染、影響器官組織功能活動(dòng)，易誘發(fā)心力衰竭等。中醫(yī)認(rèn)為水腫發(fā)病機(jī)制與肺、脾、腎三臟有關(guān)。肺失通調(diào)、脾失傳輸、腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利而發(fā)為水腫，治療原則是根據(jù)“故其本在腎，其末在肺”“其在皮者，汗而發(fā)之”“開(kāi)鬼門(mén)”等言論制定[29-30]?！兜は姆ā诽岢觥八畾庠诒?，可汗”。而CKD病人水腫時(shí)汗腺排汗功能減退，如《素問(wèn)》就曾提到的風(fēng)水為“內(nèi)不得入臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮裹，轉(zhuǎn)為胕腫”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“其有邪者，漬形以為汗”，因此此時(shí)的水腫需要輔以?xún)?nèi)服、外治法治療，而CKD病人需嚴(yán)格限制水分的攝入，因而足浴等外治法在就倍受臨床醫(yī)生重視。將80例腎病綜合征病人，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組在唱歌治療的基礎(chǔ)上加用自制的水腫方進(jìn)行足浴熏洗治療，治療1個(gè)月后，得出常規(guī)治療配合水腫方足浴，能有效消除腎病綜合征病人小腿的水腫，降低尿中蛋白，比重，腰膝酸軟、乏力體倦以及下肢水腫疼痛等中醫(yī)癥狀減輕。

3 小結(jié)與展望

中藥足浴治療CKD的療法是在中醫(yī)學(xué)“內(nèi)病外治”整體觀念的指導(dǎo)下，依據(jù)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)理論和臟象學(xué)說(shuō)原理，并根據(jù)“上病取下,百病治足”理論，其可能的機(jī)制為通過(guò)水溫、及藥物的熏蒸來(lái)達(dá)到宣發(fā)肅降和通調(diào)水道功能，參與調(diào)節(jié)全身的水液代謝。另外《外科精義》指出“疏導(dǎo)腠理，通調(diào)血脈，使無(wú)凝滯”的功效。足浴主要作為部位為足部，《內(nèi)經(jīng)》記載：“陰脈集于足下，而聚于足心，謂經(jīng)脈之行；三經(jīng)皆起于足?！辈⑶易悴渴侨幗?jīng)的起點(diǎn)，三陽(yáng)經(jīng)的終點(diǎn)，并且陰蹺、陽(yáng)蹺、陰維、陽(yáng)維起于足部，沖脈分支至足部，也加強(qiáng)與全身組織、器官的聯(lián)系。同時(shí)，藥液借助于溫?zé)嶙饔谩⑽锢泶碳?、黏膜吸收、?jīng)絡(luò)傳導(dǎo)等途徑，使藥物離子迅速進(jìn)入血液中，并隨血液循環(huán)快速輸布到全身，從局部調(diào)節(jié)整體，充分發(fā)揮藥物的作用[31]。由此可見(jiàn)，足浴療法改善各種病因?qū)е碌腃KD的臨床癥狀的療效是肯定的，但在治療過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)解釋足浴的治療目的及具體操作方法，增強(qiáng)病人依從性。病區(qū)環(huán)境應(yīng)保持安靜舒適，保證適宜的室溫及水溫，達(dá)到最好的刺激穴位之效。此外，因足浴會(huì)增加胃腸蠕動(dòng),為保證治療時(shí)間，足浴前應(yīng)建議排盡大小便。

足浴藥物組成常以活血通絡(luò)藥物為主，大多臨床研究沒(méi)有合理的設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)方法，缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，并且缺乏不良反應(yīng)的記錄，也沒(méi)有建立長(zhǎng)期的隨訪。所以未來(lái)的足浴治療CKD的臨床研究中需在理論研究的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)中藥特色，設(shè)計(jì)大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究，增加不良反應(yīng)和長(zhǎng)期隨訪，規(guī)范操作以到達(dá)可重復(fù)性，從而確立外治內(nèi)服一體化的治療方案，使廣大的CKD病人獲益。