張龍，徐慧，莊益珍，許亮文，楊磊

作者單位：杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036

耳鳴是指在沒(méi)有外界聲源的刺激下耳部卻出現(xiàn)一種嗡嗡聲的主觀感知[1]。美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)于2014年發(fā)布了關(guān)于耳鳴的臨床應(yīng)用指南，把耳鳴定義為不依賴于外界的聲源或電刺激時(shí)耳中所感知的聲音[2]。生活環(huán)境的改變，尤其是噪聲和外源性壓力的增加，耳鳴的發(fā)病率在明顯提高，耳鳴的年輕化趨勢(shì)不斷顯現(xiàn)。我國(guó)以及世界經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的耳鳴流行情況如下：我國(guó)的耳鳴病人為1億多人，其中5%屬于嚴(yán)重病人，老年人是耳鳴的多發(fā)人群，老年人口中約30%有耳鳴經(jīng)歷[3]。在美國(guó)，出現(xiàn)過(guò)耳鳴癥狀的人口占四分之一，其中10%～15%的病人受耳鳴困擾而尋求醫(yī)療幫助。根據(jù)Nondahl等[4-5]的調(diào)查結(jié)果，10歲以上的德國(guó)人口中，13%的人患有耳鳴，其中2%的病人因難以忍受而接受治療。疾病會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同樣地，受耳鳴群體不斷增多影響的健康問(wèn)題日益凸顯。在歐洲，耳鳴的疾病負(fù)擔(dān)高于前列腺和艾滋病,耳鳴逐漸成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)家庭和社會(huì)產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性的經(jīng)濟(jì)影響[6]。由于耳鳴群體不斷增多，長(zhǎng)時(shí)間受耳鳴困擾反過(guò)來(lái)又加重了不良情緒和睡眠障礙，進(jìn)而導(dǎo)致耳鳴狀況不斷惡化，這種惡性循環(huán)嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)引起我們的足夠重視。

針對(duì)耳鳴的產(chǎn)生，學(xué)界提出了一些耳鳴可能的形成過(guò)程。Jastreboff和Hazell[7]認(rèn)為，人體在正常情況下，聽覺(jué)神經(jīng)纖維之間存在著相互的同步化活動(dòng)，這種聽覺(jué)通路較低層面的神經(jīng)纖維自發(fā)放電并不會(huì)被我們感知。當(dāng)耳蝸內(nèi)的毛細(xì)胞功能失調(diào)，螺旋神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)病變時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常的自發(fā)放電，這時(shí)病人就會(huì)出現(xiàn)耳鳴。Londero等[8]提出耳鳴是由于耳道的外周聽覺(jué)通路受到損傷、聲音傳到通路上神經(jīng)元會(huì)過(guò)度興奮所致。Jastreboff等[9]認(rèn)為耳鳴還有可能是因?yàn)槁犛X(jué)系統(tǒng)的高級(jí)中樞對(duì)非聽覺(jué)系統(tǒng)的刺激使非聽覺(jué)系統(tǒng)產(chǎn)生了興奮性，耳鳴有關(guān)的神經(jīng)元產(chǎn)生的興奮性也會(huì)增強(qiáng)，與此同時(shí)，非聽覺(jué)系統(tǒng)受到的刺激也會(huì)被加強(qiáng)，病人便會(huì)因耳鳴出現(xiàn)生理和心理的不良癥狀。根據(jù)我國(guó)學(xué)者孔維佳[10]的研究顯示，依賴于聽覺(jué)神經(jīng)可塑性變化產(chǎn)生不同形式的耳鳴這一結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，相鄰的聽覺(jué)神經(jīng)元之間產(chǎn)生興奮性及毛細(xì)胞超量陽(yáng)離子內(nèi)流都有可能是耳鳴的發(fā)生機(jī)制。

1 耳鳴與焦慮情緒及睡眠障礙之間相關(guān)性的研究現(xiàn)狀

焦慮的產(chǎn)生屬于心理認(rèn)知障礙范疇，學(xué)者對(duì)耳鳴和焦慮之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，部分學(xué)者認(rèn)為焦慮情緒的存在導(dǎo)致耳鳴的出現(xiàn)是由于認(rèn)知壓力的增加，病人無(wú)法專注于有用的信息，從而使聽覺(jué)神經(jīng)向大腦發(fā)送不良信號(hào)，導(dǎo)致聽覺(jué)系統(tǒng)受到抑制，造成聽覺(jué)過(guò)敏甚至失認(rèn)[11]。與焦慮情緒一樣，睡眠障礙是耳鳴出現(xiàn)的另一個(gè)重要影響因素，充足的睡眠是健康和生活質(zhì)量的基本保證[12]，當(dāng)人體處于深度睡眠期時(shí)會(huì)清除大腦產(chǎn)生的代謝物，失眠增強(qiáng)了聽覺(jué)系統(tǒng)的交感神經(jīng)反應(yīng)，一旦睡眠出現(xiàn)障礙，代謝物蓄積到一定程度無(wú)法排出體外刺激聽覺(jué)神經(jīng)使病人便產(chǎn)生了耳鳴，耳鳴的出現(xiàn)警示著人體睡眠的缺乏[13]。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)耳鳴與焦慮之間、耳鳴與睡眠之間存在正相關(guān)關(guān)系，焦慮情緒和睡眠障礙是耳鳴的危險(xiǎn)因素。在國(guó)內(nèi)，孟照莉等[14]對(duì)192例耳鳴病人進(jìn)行了病例對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)情緒壓力與耳鳴嚴(yán)重程度之間具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.64，其中無(wú)耳鳴組認(rèn)知壓力的平均得分為9.26分，輕度組平均得分為24.64分，中度組為45.04分，重度組為73.25分，壓力得分越高表明情緒障礙越嚴(yán)重，作者還認(rèn)為由于心理認(rèn)知壓力的存在導(dǎo)致了耳鳴的出現(xiàn)。齊思涵等[15]對(duì)120例耳鳴病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙(OR=2.373,P=0.019)和焦慮狀況(其中輕度焦慮：OR=2.688,P=0.041；重度焦慮：OR=58.032,P<0.001)是耳鳴的影響因素，結(jié)果提示，睡眠障礙會(huì)出現(xiàn)易怒、疲乏和焦慮，焦慮越嚴(yán)重，耳鳴的危險(xiǎn)程度就越高。賈若等[1]對(duì)179例(男性90例，女性89例)以耳鳴主訴的病人進(jìn)行了調(diào)查，采用logistic回歸分析，他們發(fā)現(xiàn)睡眠(OR=2.176,P<0.001)是影響耳鳴的重要影響因素，耳鳴病人隨著睡眠質(zhì)量的下降承受著更為嚴(yán)重的情緒問(wèn)題，耳鳴的嚴(yán)重程度與精神癥狀相關(guān)性較大(r=0.527),呈中度相關(guān)。

國(guó)外研究中，Weidt等[16-17]把耳鳴、焦慮和健康期望壽命結(jié)合起來(lái)，對(duì)208例耳鳴病人的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴與焦慮水平密切相關(guān)，耳鳴得分越高，貝克焦慮量表(BDI)的得分就越高(t=5.73,P<0.001)。耳鳴越嚴(yán)重病人的焦慮情緒越強(qiáng)、期望壽命越低，利用線性回歸分析出耳鳴與BDI之間的相關(guān)系數(shù)r=0.50,P<0.001。Ooms等[18]認(rèn)為焦慮不是耳鳴的伴隨癥狀，而是影響耳鳴結(jié)局的重要因素，他利用荷蘭版的人體特質(zhì)焦慮量表對(duì)耳鳴病人進(jìn)行了焦慮評(píng)分(對(duì)問(wèn)卷檢驗(yàn)后知該量表信度較好Cronbach’sa=0.93)，結(jié)果顯示，與焦慮相關(guān)的人格障礙在耳鳴病人中十分常見，嚴(yán)重程度越高的耳鳴病人與焦慮癥狀的表現(xiàn)之間有明顯的相關(guān)性(r=0.52),病人受耳鳴的困擾越大，焦慮癥狀的表現(xiàn)就越明顯。Fernandes等[19]發(fā)現(xiàn)中重度焦慮人群患耳鳴的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的4倍(OR=4.0,95%CI:2.25～7.12,P<0.001)。

通過(guò)Bahatt等[20]的大樣本(n=21 387 324)研究發(fā)現(xiàn)，在焦慮癥狀人群中25.6%的人出現(xiàn)耳鳴癥狀，正常組中僅有9.1%，在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有焦慮癥狀的人群患耳鳴的風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=5.695，P<0.001),抑郁癥狀的人群患耳鳴的風(fēng)險(xiǎn)同樣較高(OR=4.85，P<0.001)，耳鳴病人的平均睡眠時(shí)間少于對(duì)照組人群(7.00 h 比7.21 h)，說(shuō)明與焦慮癥狀相同，睡眠是耳鳴的另一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。Malcolm等利用logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)睡眠障礙病人耳鳴的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)睡眠障礙人群(OR=1.13,95%CI：1.11～1.17,P<0.001)。Izuhara等[22]通過(guò)對(duì)14 027例年齡在45～79歲日本人群的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠困難、睡眠質(zhì)量差與耳鳴密切相關(guān)，一般人群中，13.3%的男性和10.6%的女性患有耳鳴。耳鳴病人中失眠的百分比分別為男性28.1%和女性36.1%。Asplund[23]采用橫斷面研究評(píng)估了瑞典6 103例老年人耳鳴與睡眠障礙之間的關(guān)系，其中男性睡眠障礙和耳鳴的百分比分別約為18.2%、13.8%，女性分別為35.5%和26.9%，睡眠障礙者患耳鳴的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的1.4倍(OR=1.4；95%CI：1.0～2.0)。睡眠磨牙癥是由于精神緊張和壓力過(guò)大導(dǎo)致頜骨肌肉張力過(guò)度使睡眠時(shí)出現(xiàn)習(xí)慣性磨牙的一種癥狀，睡眠磨牙一方面提示病人精神壓力和不良情緒的存在，同時(shí)也提示病人的睡眠質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題。Fernandes等[24]對(duì)261例平均年齡為37.0歲的女性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)磨牙是耳鳴的危險(xiǎn)因素(OR=1.9；95%CI：1.16～3.26；P<0.0163)，這也表明精神因素對(duì)睡眠產(chǎn)生影響導(dǎo)致耳鳴出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)升高。

焦慮作為耳鳴的危險(xiǎn)因素不僅存在于中老年人群，在青少年群體中同樣存在。Kim等[25]對(duì)962例平均年齡15歲的青少年進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用簡(jiǎn)單線性回歸，耳鳴殘疾評(píng)估量表(tinnitus handicap inventory，THI)得分與BDI得分之間r=0.395呈正相關(guān)，P<0.001。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，1/3(32.3%)的青少年經(jīng)歷過(guò)一定程度的耳鳴，青少年耳鳴病人往往伴有主觀眩暈癥狀(OR=2.40,95%CI:1.73～3.32,P<0.01)，值得我們警惕。青春期早期的青少年經(jīng)歷了巨大的情緒和身體變化，可能患有精神不穩(wěn)定。這些變化會(huì)影響以焦慮和抑郁為癥狀的各種心理疾病并產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。因此，焦慮和抑郁應(yīng)是青少年耳鳴治療中應(yīng)考慮的重要因素。

有關(guān)焦慮情緒的產(chǎn)生會(huì)影響并加重耳鳴的嚴(yán)重程度的病理機(jī)制已經(jīng)被學(xué)者發(fā)現(xiàn)。Birgit等[26]研究發(fā)現(xiàn)焦慮等不良情緒的出現(xiàn)會(huì)產(chǎn)生耳鳴的風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)槿梭w在緊張狀態(tài)下升高的皮質(zhì)醇水平可以影響耳蝸內(nèi)的毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)突觸，增加適應(yīng)不良的聽覺(jué)中樞電路反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)激誘導(dǎo)的皮質(zhì)醇升高可導(dǎo)致耳蝸鹽皮質(zhì)激素受體功能的變化(以及隨后的鉀濃度紊亂，導(dǎo)致耳鳴)或聽覺(jué)系統(tǒng)神經(jīng)元可塑性，因此產(chǎn)生耳鳴。

2 耳鳴和焦慮的相關(guān)評(píng)估量表

2.1 耳鳴的評(píng)估量表THI由孟照莉等[27]翻譯而來(lái)并對(duì)量表不斷完善后逐步推廣。該表共25道題，3個(gè)維度，每道題分為是、否、有時(shí)3個(gè)選項(xiàng)，回答“是”得4分，“有時(shí)”得2分，“否”得0分。得分匯總后耳鳴嚴(yán)重程度可分為1級(jí)(0～16分為輕微)，2級(jí)(18～36分為輕度)，3級(jí)(38～56分為中度)，4級(jí)(58～76分為重度)，5級(jí)(78～100分為災(zāi)難性)。Newman等[28]于1996年最先使用該表并進(jìn)行了內(nèi)部的一致性檢驗(yàn)，信度、聚合效度和結(jié)構(gòu)效度較好，量表和心理壓力之間有很高的相關(guān)性(r>0.80)。Berry等[29]認(rèn)為THI的評(píng)價(jià)指標(biāo)在臨床上具有實(shí)用價(jià)值，病人在接受了半年以上的耳鳴治療之后，他們的THI總得分及各維度得分均有明顯下降(P<0.01)。還有學(xué)者通過(guò)研究佩戴助聽器來(lái)治療耳鳴，治療前后的THI得分有所改善。王培等[30]對(duì)以耳鳴為第一主訴的病人進(jìn)行了耳鳴殘疾量表和視覺(jué)模擬量表的調(diào)查，結(jié)果顯示THI與VAS具有極強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.842，P<0.01),其中治愈組、顯效組的THI得分的降低比有效組、無(wú)效組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，還有學(xué)者在研究高頻脈沖電磁波和低能量激光治療慢性耳鳴中也采用了THI得分來(lái)評(píng)估治療效果。大部分研究已經(jīng)證實(shí)，THI用于臨床干預(yù)前后評(píng)估病人對(duì)于耳鳴認(rèn)知有很重要的作用。

耳鳴評(píng)價(jià)量表(tinnitus evaluation questionnaire,TEQ)是劉蓬等[31]在臨床實(shí)踐中根據(jù)實(shí)際需要制訂的，改善后的量表比較淺顯易懂，前5個(gè)條目根據(jù)受耳鳴困擾的時(shí)間長(zhǎng)短分為無(wú)影響、有時(shí)、經(jīng)常、總是共4個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)分值為0～3分，最后一個(gè)條目為自感性評(píng)分(0～6分)，根據(jù)總分將耳鳴嚴(yán)重程度分為5級(jí)，1～6分為1級(jí)，7～10分為2級(jí)，11～14分為3級(jí)，15～18分為4級(jí)，19～21分為5級(jí)。他應(yīng)用這個(gè)方法對(duì)219例耳鳴病人進(jìn)行了嚴(yán)重程度的評(píng)估，并把耳鳴評(píng)價(jià)量表與THI進(jìn)行了相關(guān)性分析，兩者間的相關(guān)系數(shù)為0.73(P<0.001)，應(yīng)用耳鳴評(píng)價(jià)量表發(fā)現(xiàn)耳鳴與情緒、耳鳴與睡眠之間有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.766、0.622[32]。陳知己等[33]分別采用TEQ和THI對(duì)187例耳鳴病人進(jìn)行了評(píng)估，并比較兩個(gè)量表自填問(wèn)卷的時(shí)間，結(jié)果表明TEQ與THI的相關(guān)系數(shù)為r=0.79(P<0.01)，TEQ的重測(cè)信度為0.94(P<0.01)，TEQ評(píng)估時(shí)間(3.27±1.01)min顯著短于THI評(píng)估時(shí)間(11.17±3.11)min(P<0.01)，與THI相比，TEQ的準(zhǔn)確性、實(shí)用性和敏感性均較好，且費(fèi)時(shí)較少，具有良好的臨床適用性。

2.2 焦慮嚴(yán)重程度的評(píng)估量表焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)[34]共包含20個(gè)項(xiàng)目，其中5個(gè)關(guān)于情感性問(wèn)題，15個(gè)關(guān)于軀體生理癥狀，選項(xiàng)根據(jù)困擾時(shí)間的長(zhǎng)短分為4個(gè)分級(jí)(得分1～4分不等)，困擾時(shí)間越長(zhǎng)得分越高(總分值20～80分)，用于評(píng)定當(dāng)前一周內(nèi)焦慮癥狀出現(xiàn)的頻率，由病人填寫后計(jì)算總分，再乘以1.25后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分>50分提示有焦慮傾向，50～59分輕度焦慮，60～69分中度焦慮，70分以上為重度焦慮。段泉泉和勝利[35]對(duì)非精神障礙的門診病人使用SAS來(lái)評(píng)定焦慮程度，若采用40分為臨界值，該表的敏感度和特異度均不理想(SAS的敏感度僅為57%)。若抽取其中8個(gè)較敏感的條目，ROC曲線面積可達(dá)到0.8以上，建議臨床使用的過(guò)程中應(yīng)抽取敏感性較強(qiáng)的一些條目進(jìn)行組合，評(píng)定臨床癥狀程度需要重新調(diào)整界值。張偉等[36]使用SAS來(lái)篩查癌癥病人的焦慮癥狀，結(jié)果顯示焦慮情緒的最佳臨界值為10分，靈敏度和特異度分別為74.8%和82.8%，ROC曲線下面積為0.818，臨床上使用SAS用于篩查目的，首先明確臨界值可以提高篩查效率和效果。王道陽(yáng)等[37]為了評(píng)估大學(xué)生睡眠質(zhì)量和焦慮情緒之間的關(guān)系，分別采用匹茲堡睡眠量表和SAS測(cè)查睡眠和焦慮的嚴(yán)重程度，SAS得分把50分作為臨界值，他們發(fā)現(xiàn)睡眠得分與SAS得分正向關(guān)聯(lián)(β=0.47，P<0.01),睡眠得分對(duì)焦慮得分的解釋率為22.1%。王文菁和許明智[38]在臨床上采用SAS對(duì)精神疾病病人按照中國(guó)的常模標(biāo)準(zhǔn)(從無(wú)焦慮到重度焦慮分為4類)進(jìn)行了焦慮評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各組間的SAS在各條目上的得分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)探索性因子分析后可知，SAS量表可由軀體化癥狀、焦慮感、植物神經(jīng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性緊張4個(gè)因子構(gòu)成，這4個(gè)因子可解釋50.46%的總變異，其中軀體主訴是焦慮情緒的較關(guān)鍵特征，提示臨床上評(píng)估焦慮癥狀時(shí)，醫(yī)生在問(wèn)診過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注病人的軀體主訴。

3 小結(jié)

耳鳴是耳鼻喉科的一種常見臨床癥狀，容易受到心理情緒因素的影響，1982—2011年有18項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了耳鳴與焦慮存在正相關(guān)關(guān)系，并且發(fā)現(xiàn)焦慮是耳鳴結(jié)局出現(xiàn)的重要影響因素之一[39]。焦慮是不明顯原因的恐懼和緊張，軀體上并且伴有自主神經(jīng)功能障礙，重度焦慮和抑郁是自殺意念的決定性因素，因焦慮產(chǎn)生的耳鳴可能會(huì)加重耳鳴的嚴(yán)重程度并產(chǎn)生高焦慮水平，進(jìn)入惡性循環(huán)，這種惡性循環(huán)使耳鳴病人產(chǎn)生的心理壓力嚴(yán)重威脅著病人的身心健康[40]。隨著老齡化和社會(huì)壓力的增加，睡眠障礙已成為耳鳴出現(xiàn)的另一個(gè)重要影響因素，多數(shù)睡眠障礙的發(fā)生和持續(xù)的心理壓力有很大關(guān)系，這也是耳鳴病人往往伴隨著焦慮和睡眠障礙癥狀的主要原因。通過(guò)對(duì)耳鳴病人焦慮水平、睡眠障礙的正確評(píng)估可以識(shí)別出高危人群，及早進(jìn)行心理干預(yù)防止產(chǎn)生不良后果[41]。臨床上，焦慮水平在耳鳴的適應(yīng)、發(fā)展和治療過(guò)程中起著重要的調(diào)節(jié)作用，耳鳴首診治療過(guò)程中，對(duì)耳鳴病人進(jìn)行焦慮情緒、睡眠質(zhì)量的評(píng)估有利于醫(yī)生對(duì)病人病情的深入了解，從而采取有針對(duì)性的診治方案，幫助病人及早減輕耳鳴困擾，提高生活質(zhì)量[42]。

綜合部分國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的研究結(jié)果，我們認(rèn)為，病人一旦出現(xiàn)睡眠障礙和情緒壓力并伴隨耳鳴癥狀時(shí)，須及早診斷和治療，醫(yī)生在臨床診治過(guò)程中應(yīng)采取藥物治療、聲學(xué)治療和心理治療相結(jié)合的綜合治療方法，不能忽視心理干預(yù)和疏導(dǎo)的重要性，從而幫助病人樹立積極健康的心態(tài)，消除他們對(duì)耳鳴的恐懼[43]。同時(shí)，臨床耳科學(xué)、聽力學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)等多學(xué)科之間的緊密聯(lián)系和交流對(duì)于治療耳鳴、提高耳鳴病人的生活質(zhì)量有積極意義[44]。