鮑 劍,劉明偉，孫明明

股骨近端骨折屬于常見骨折類型的一種，股骨近端的受力有一定特殊性，在交通事故、高處墜落等致傷因素下，骨折多發(fā)，且多為粉碎性骨折，骨折線較長(zhǎng)、骨折塊對(duì)血運(yùn)造成的破壞較大，因此治療難度大[1]。當(dāng)前，對(duì)于股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折的青年患者，臨床上多首選手術(shù)治療。安陽市人民醫(yī)院近年來多通過第三代Gamma釘對(duì)此類患者實(shí)施治療，為進(jìn)一步對(duì)其效果進(jìn)行探討，本研究將2014年1月—2017年5月安陽市人民醫(yī)院治療的81例股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折分為兩組，予以治療。

臨床資料

1一般資料

本研究納入患者均為2014年1月—2017年5月于筆者醫(yī)院行手術(shù)治療的股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折患者，依據(jù)不同術(shù)式分為研究組(采用第三代Gamma釘治療，43例)，和對(duì)照組(采用動(dòng)力髖螺釘解剖鎖定鋼板固定術(shù)治療，38例)。 研究組中，男性23例，女性20例；年齡：23～41歲，平均31.25歲；骨折原因：道路交通傷21例，高處墜落傷11例，摔傷9例，其他2例。對(duì)照組中，男性20例，女性18例；年齡22～41歲，平均31.22歲；骨折原因：道路交通傷19例，高處墜落傷10例，摔傷6例，其他3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)確診為股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折；明確骨折由創(chuàng)傷導(dǎo)致；閉合性骨折；新鮮骨折；能配合隨訪6個(gè)月；已配合簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：老年患者；病理性、陳舊性、開放性骨折；合并其他疾病無法耐受手術(shù)；無法配合隨訪。本研究通過筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

3方法

3.1研究組 研究組患者通過第三代Gamma釘(Stryker公司)實(shí)施治療。(1)麻醉后，患者取仰臥位，將患者健側(cè)外展，屈膝、屈髖，患側(cè)肢體則于牽引床下固定；(2)于C型臂透視機(jī)下行復(fù)位處理，若復(fù)位困難，切開于直視下以短鋼板、克氏針臨時(shí)對(duì)骨折塊進(jìn)行固定，輔助定位；(3)于股骨大轉(zhuǎn)子尖向上作切口，約5cm，逐層分離處理皮膚組織，使股骨大轉(zhuǎn)子充分暴露，將大粗隆前中1/3交接點(diǎn)視作進(jìn)針點(diǎn)，以3mm的擴(kuò)髓導(dǎo)針通過軟鉆對(duì)股骨干實(shí)施擴(kuò)髓處理，遠(yuǎn)端至12mm，近端至16.5mm，且確保擴(kuò)髓超過骨折線6cm，并注重軟組織的保護(hù)；(4)于C型臂X線機(jī)下觀察是否有骨折移位，依據(jù)術(shù)前測(cè)量的數(shù)據(jù)、術(shù)中所見將合適的第三代Gamma釘插入，控制力度，不得暴力插入，通過C型臂X線機(jī)觀察第三代Gamma釘置入位置，確定合適后，緩慢于股骨頸內(nèi)將導(dǎo)針打入，觀察并確定導(dǎo)針位置；(5)通過徒手鉆將拉力螺釘通道鉆出，隨后將拉力螺釘擰入，確保其尖端達(dá)到軟骨下骨，于近端置入防旋釘對(duì)拉力螺釘進(jìn)行固定處理，并將2枚股骨遠(yuǎn)端鎖釘于遠(yuǎn)端置入，隨后置入防旋尾釘；(6)反復(fù)沖洗處理傷口，逐層對(duì)切口進(jìn)行關(guān)閉，置入引流管，術(shù)畢。

3.2對(duì)照組 對(duì)照組患者予以動(dòng)力髖螺釘解剖鎖定鋼板固定術(shù)治療。麻醉后，患者取仰臥位，行與研究組相同的復(fù)位處理。于髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路作8～10cm切口，逐層對(duì)皮膚組織進(jìn)行切口處理，使大轉(zhuǎn)子、股骨上端暴露，依據(jù)術(shù)前檢查、術(shù)中所見選取導(dǎo)針，于大粗隆下2cm處鉆入，控制前傾角為12°～15°，頸干角為130°，選擇合適的主釘置入，隨后選取合適的接骨板，鉆孔，將螺釘擰入，于C型臂X線機(jī)透視下觀察滿意后，沖洗傷口，關(guān)閉切口，置入引流管，術(shù)畢。

4觀察指標(biāo)

隨訪6個(gè)月，觀察記錄如下指標(biāo)：(1)并發(fā)癥，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、股骨頭切割、髖內(nèi)翻、骨不連等。(2)恢復(fù)情況，觀察記錄兩組部分負(fù)重、全部負(fù)重與骨折愈合的時(shí)間，并測(cè)定術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分，依據(jù)此評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。評(píng)分共100分，>90為優(yōu)秀，80～90為良好，70～79為一般，<70分為較差[3]。(3)尖頂距，分別于術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月測(cè)定兩組尖頂距，即將mm作為單位，實(shí)施矯正放大處理后，于X線檢查正、側(cè)位上測(cè)得的股骨頭定點(diǎn)至拉力螺釘尖端距離[4]。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，對(duì)照組為21.05%，組間比較，研究組明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2兩組恢復(fù)情況

研究組部分與完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯較對(duì)照組短，術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。典型病例見圖1 、2。

3兩組尖頂距

術(shù)后即刻，兩組尖頂距對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組尖頂距較治療前均增大，組間比較，研究組較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較：#P<0.05

表2 兩組恢復(fù)情況對(duì)比

與對(duì)照組比較：*P<0.05

表3 兩組尖頂距對(duì)比

與對(duì)照組比較：#P<0.05；與同組術(shù)后即刻比較：*P<0.05

a b

圖1 研究組：患者男性，28歲，股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折，術(shù)后6個(gè)月患者的股骨情況顯著好于術(shù)前。a.術(shù)前;b.術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況

a b

圖2 對(duì)照組：患者女性，26歲，股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折，術(shù)后6個(gè)月患者的股骨情況顯著好于術(shù)前，但較研究組效果欠佳。a.術(shù)前;b.術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況

討論

1股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折治療情況

股骨近端長(zhǎng)段骨折多由道路交通傷、高處墜落傷等高能量損傷所致，骨折線較長(zhǎng)，可延伸至小粗隆遠(yuǎn)端10cm以上，且多為粉碎性骨折，治療難度較大[5]?，F(xiàn)階段，股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折治療中常用的方式是非手術(shù)治療、外固定支架、內(nèi)固定等。其中，非手術(shù)治療并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)骨折延緩愈合、畸形愈合等，外固定支架治療也難以達(dá)到理想骨折愈合效果。而青年股骨近端長(zhǎng)段骨折患者對(duì)骨折愈合、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求較高，上述兩種治療方式難以滿足此要求[6]。對(duì)此，對(duì)于青年股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折患者，臨床上多予以內(nèi)固定手術(shù)治療。內(nèi)固定系統(tǒng)種類較多，常用的是動(dòng)力髖螺釘解剖鎖定鋼板、Gamma釘?shù)取?/p>

2青年股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折治療中第三代Gamma釘?shù)膽?yīng)用價(jià)值

研究[7]指出，股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折骨折線較長(zhǎng)，予內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，需選擇加長(zhǎng)型的內(nèi)固定系統(tǒng)。對(duì)此，筆者醫(yī)院近年來選用第三代Gamma釘對(duì)青年股骨近端長(zhǎng)段骨折患者實(shí)施治療，結(jié)果顯示，接受此方法治療的研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.65%，較接受動(dòng)力髖螺釘解剖鎖定鋼板固定術(shù)的對(duì)照組低(21.05%)，且研究組負(fù)重、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與鮑磊等[8]研究相似， 其采用第三代Gamma釘治療股骨粗隆下骨折未見明顯并發(fā)癥、術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分為(89.2±3.8)分。提示第三代Gamma釘治療股骨近端骨折長(zhǎng)段粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合快、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。原因在于，第三代Gamma釘對(duì)Gamma釘進(jìn)行了改良，近端直徑減短為13.5mm，插入髓內(nèi)釘時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致骨折移位，遠(yuǎn)端減短為11mm，可使股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)置物體積減小，使切骨量減少10%～25%[9]。另外，第三代Gamma釘設(shè)計(jì)基于人體工程學(xué)，能夠?qū)晒穷i前傾角、干角進(jìn)行維持，使骨折處旋轉(zhuǎn)移位、無成角得以避免，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可使手術(shù)損傷減輕，從而使手術(shù)并發(fā)癥減少，促進(jìn)骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。而動(dòng)力髖螺釘解剖鎖定鋼板固定術(shù)雖然具有動(dòng)力、靜力加壓的雙重功能，可保持良好的頸干角，但股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折股骨內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)會(huì)出現(xiàn)缺損，致使股骨矩?zé)o法傳導(dǎo)壓應(yīng)力，鋼板斷裂、螺釘切割股骨頭等時(shí)有發(fā)生，難以達(dá)到理想骨折愈合效果[11]。

尖頂距是對(duì)股骨近端螺釘置入位置進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一，可對(duì)股骨頸螺釘松動(dòng)、切割等并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估。研究[12]指出，為達(dá)到股骨近端最佳穩(wěn)定效果，股骨頸螺釘置入后，尖頂部應(yīng)該<25mm。本次研究，研究組術(shù)后尖頂距低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示采用第三代Gamma釘對(duì)青年股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折取得了更好的固定效果，其置入螺釘后也具有更好的生物穩(wěn)定性。此外，研究顯示采用第三代Gamma釘對(duì)青年股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折實(shí)施治療螺釘松動(dòng)、切割等并發(fā)癥較少。第三代Gamma釘?shù)淖怨ダβ葆斂蓽p少扭矩和切出發(fā)生率，遠(yuǎn)端防旋螺釘可對(duì)有坡度的導(dǎo)向溝進(jìn)行了設(shè)計(jì)，可使“Z”字效應(yīng)得以預(yù)防，從而使抗螺旋、抗切出能力提升，從而可將尖頂距維持在正常范圍內(nèi)[13-14]。而動(dòng)力髖螺釘解剖鎖定鋼板固定術(shù)抗剪力相對(duì)較差，術(shù)后可能會(huì)有螺釘切割出現(xiàn)，導(dǎo)致尖頂距增大，因此第三代Gamma釘臨床應(yīng)用價(jià)值更有保障[15-16]。

綜上，對(duì)于青年股骨近端長(zhǎng)段粉碎性骨折患者，臨床上可積極選用第三代Gamma釘進(jìn)行治療，以減少并發(fā)癥，促進(jìn)骨折有效愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。