何遠(yuǎn)航，羅 琳，李 超，梁萬強(qiáng)，羅 燾,伍光輝

隨著我國(guó)老齡化程度日益嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF) 愈發(fā)見于臨床；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療OVCF的微創(chuàng)手術(shù)方式之一。2015年1月—2017年12月筆者科室采用PKP治療113例OVCF患者，獲得了良好的臨床療效。

臨床資料

1一般資料

本組113例(124椎)，男性41例，女性72例；年齡70～97歲，平均75.1歲。患者入院完善脊柱X線、CT及MRI檢查，明確診斷及骨折分型。受累椎體分布節(jié)段：T85椎，T93椎，T107椎，T1112椎，T1233椎，L130椎，L217椎，L312椎，L45椎。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無明顯創(chuàng)傷史，病程≤14d；(2)胸腰部疼痛伴活動(dòng)受限，影響日常生活；(3)MRI提示傷椎T2像呈高信號(hào)改變；(4)骨密度測(cè)定顯示T 值≤-2. 5；(5)患者及其家屬要求手術(shù)治療，并同意隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無明顯臨床癥狀；(2)骨質(zhì)疏松性爆裂骨折，病椎后壁不完整，椎管內(nèi)明顯占位；(3)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、結(jié)核、病理性引起的椎體壓縮性骨折；(4)伴有脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀表現(xiàn)者；(5)嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能承受手術(shù)者；(6)凝血功能異常等疾病者。

2治療方法

患者俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視定位傷椎椎弓根并做體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，在椎弓根體表投影外側(cè)旁開1～2cm、與矢狀面成20°～30°夾角并平行于終板下，以2%利多卡因+羅哌卡因逐層局麻，直至觸及關(guān)節(jié)突周圍骨質(zhì)，保留局麻針，再次C型臂X線機(jī)下透視確定穿刺點(diǎn)。正位透視下在椎弓根投影的外上緣(左側(cè)約9點(diǎn)或10點(diǎn)鐘方向，右側(cè)約2點(diǎn)或3點(diǎn)鐘方向)，切開皮膚切口0.5cm，緩慢穿入穿刺針，C型臂X線機(jī)確定穿刺針前端距椎體后壁約5mm，沿導(dǎo)針安放工作套管，通過工作套管插入精細(xì)鉆鉆進(jìn)椎體，達(dá)椎體前1/3或中2/3處并超過中線時(shí)停止。取出精細(xì)鉆，置入含顯影劑的壓力擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張球囊恢復(fù)傷椎高度，球囊壓力不超過200psi；當(dāng)椎體高度達(dá)預(yù)計(jì)位置時(shí)停止擴(kuò)張。取下球囊，配置骨水泥，在C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視下，將骨水泥調(diào)至拉絲狀時(shí)沿著工作通道注入1.5～4.5mL，當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)超過中線并分布均勻或發(fā)現(xiàn)骨水泥進(jìn)入周圍軟組織、椎間隙、椎旁靜脈時(shí)，立即停止注射，記錄骨水泥注入量，待骨水泥硬化后，旋轉(zhuǎn)并拔出推桿及套管，縫合傷口。所有手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)完成。囑患者平臥6～12h，1d后可坐位休息，3d后在胸腰圍固定下開始活動(dòng)。

3療效評(píng)估

患者均記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、出血量。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3d和末次隨訪時(shí)的VAS、ODI評(píng)分。影像學(xué)測(cè)量使用筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS)，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后3d和末次隨訪時(shí)側(cè)位X線片上椎體前緣、中部高度以及后凸Cobb角。骨水泥滲漏及相鄰椎體再骨折的判斷以術(shù)中X線片和術(shù)后復(fù)查CT為準(zhǔn)。所有的測(cè)量數(shù)據(jù)由2名不參與手術(shù)的筆者醫(yī)院醫(yī)師分別獨(dú)立完成，取2名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的平均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，每椎手術(shù)時(shí)間為(32.1±14.5)min，每椎骨水泥注入量為(3.0±0.9) mL?；颊呔闯霈F(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞、傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查提示：5例發(fā)生骨水泥滲漏，分別是椎旁軟組織2例，椎間隙2例，椎體前方1例，均未出現(xiàn)臨床癥狀；3例隨訪期間出現(xiàn)鄰近椎體再骨折情況，2例再次行PKP治療，1例行非手術(shù)治療。

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均12.6個(gè)月。VAS、ODI評(píng)分、椎體前緣和中部高度以及后凸Cobb角各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后3d及末次隨訪與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后3d與末次隨訪比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

典型病例見圖1、2。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后3d、末次隨訪比較

與術(shù)前比較:*P<0.05

圖1 患者男性，80歲，T12、L1椎體壓縮性骨折。a、 b.術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片；c、 d.術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示T12、L1椎體內(nèi)骨水泥分布良好；e 、f.術(shù)中單側(cè)PKP骨水泥分布超過中線，未出現(xiàn)滲漏，椎體高度較術(shù)前恢復(fù)

圖2 患者女性，63歲，L1、L2椎體壓縮性骨折。a、 b.術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片；c、 d.術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示L2椎體內(nèi)骨水泥向椎間隙滲漏；e 、f.術(shù)后腰椎CT示L2椎體骨水泥分布情況及骨水泥向椎間隙滲漏

討論

1治療方案

脊柱骨質(zhì)疏松性骨折治療方案常分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括臥床休息、對(duì)癥止痛、物理治療、支具固定、抗骨質(zhì)疏松等治療，但長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓、局部壓瘡等并發(fā)癥，后期也常出現(xiàn)腰背部疼痛、肌肉攣縮、后凸畸形進(jìn)而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。大量文獻(xiàn)[1-3]通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PKP手術(shù)組患者臨床效果和醫(yī)療成本均優(yōu)于非手術(shù)治療患者，且新發(fā)脊柱骨折發(fā)生率較非手術(shù)治療低。Edidin等[4]通過對(duì)兩組患者進(jìn)行4年隨訪發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)組患者存活率50%，手術(shù)組患者存活率61%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所以，對(duì)于OVCF患者，非手術(shù)治療無效、疼痛明顯且不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床者，排除手術(shù)禁忌后應(yīng)積極選擇PKP治療，迅速緩解疼痛，改善生活功能。

2單側(cè)PKP的應(yīng)用效果

近年來大量文獻(xiàn)及研究表示通過對(duì)比單、雙側(cè)PKP，發(fā)現(xiàn)單側(cè)也能達(dá)到雙側(cè)同樣的臨床效果。王斌等[5]認(rèn)為單雙側(cè)手術(shù)療效相當(dāng)，但單側(cè)再骨折發(fā)生率更低。劉夏君等[6-7]通過實(shí)驗(yàn)表明，單側(cè)PKP椎體生物力學(xué)的平衡依賴于骨水泥的分布特征，當(dāng)骨水泥強(qiáng)化超過中線時(shí)，椎體兩側(cè)剛度一致，從而使椎體力學(xué)性能得到平衡強(qiáng)化獲得穩(wěn)定。大量文獻(xiàn)[8-10]通過回顧性發(fā)現(xiàn)單側(cè)PKP患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注射量和X線次數(shù)均低于雙側(cè)患者；但單側(cè)較雙側(cè)并發(fā)癥更少，且后凸畸形矯正程度更好。

本研究患者均采用單側(cè)入路PKP，在穿刺過程中，需與患者密切溝通，若出現(xiàn)腰部疼痛加重或下肢神經(jīng)癥狀，需立即停止穿刺結(jié)束手術(shù)；若患者疼痛加重，可導(dǎo)致血壓升高、心率加快、甚至疼痛性休克，影響手術(shù)安全性，因此，在局部麻醉基礎(chǔ)上，術(shù)中可予以靜脈藥物止痛，配合手術(shù)完成。穿刺過程中，為了保證骨水泥到達(dá)或超過椎體中線，均勻分布，穿刺時(shí)可適當(dāng)加大外展角度，使穿刺點(diǎn)達(dá)到或靠近椎體中線。穿刺過程中，若穿刺角度過小，則不易通過中線，骨水泥不能良好分布；若穿刺角過大，則易穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，進(jìn)而造成脊髓或神經(jīng)根損傷；正位透視穿刺針位于椎弓根內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位透視穿刺針應(yīng)位于椎體后緣至后1/3區(qū)域，若過度前伸，可能穿破椎體前緣，造成前方血管或臟器損傷可能[11]。因?yàn)榛颊叽嬖趥€(gè)體差異，穿刺角應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT的椎弓根大小、形態(tài)、夾角以及與骨折的關(guān)系來確定。

3骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PKP手術(shù)中主要并發(fā)癥之一，滲漏部位包括椎旁軟組織、椎旁靜脈叢、鄰近傷椎椎間盤、椎管內(nèi)等位置。Wang等[12]通過對(duì)164例PKP患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者骨水泥滲漏率為19.9%；Zhan等[13 ]通過對(duì)701例PKP患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏率為18.4%。本組患者出現(xiàn)骨水泥滲漏5例(4.42%)，共計(jì)5個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏。滲漏率低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本研究病例收集較少有關(guān)。為了減少骨水泥滲漏的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，了解傷椎是否存在椎弓根、椎體骨皮質(zhì)及終板等破裂等情況，椎體骨質(zhì)的不完整可能導(dǎo)致術(shù)中骨水泥向周圍組織滲漏；術(shù)中主刀醫(yī)師需穿戴防護(hù)衣，手術(shù)室放置鉛板，提高照射效率；高質(zhì)量C臂機(jī)成像清晰，利于手術(shù)進(jìn)行，減少穿刺次數(shù)，進(jìn)而避免椎弓根及局部骨質(zhì)破裂；部分患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)可能導(dǎo)致骨折塊輕微移位或傷及終板，增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)；注入骨水泥應(yīng)把握時(shí)間及空間，配制好骨水泥待其凝固至拉絲時(shí)，分批次注入骨水泥于椎體前、中、后段，第一次注入骨水泥量1.0～1.5mL，此后每次注入約0.3mL。每注入1次，需使用C臂機(jī)正側(cè)位透視，明確骨水泥分布情況；若骨水泥出現(xiàn)向椎間隙滲漏趨勢(shì)，需立即停止注射，退后3～4mm后待前方骨水泥凝固后可再次少量注入，穩(wěn)定椎體。陳吉等[14]認(rèn)為骨水泥注射量與臨床止痛效果并不成正比，無需刻意追求盡量多的骨水泥填充；金鑫等[15]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)PKP出現(xiàn)骨水泥滲漏可能與注入骨水泥量過多有關(guān)；結(jié)合筆者觀察，通常胸椎及胸腰段1.5～3mL，腰椎3～4.5mL，傷椎椎體高度較前恢復(fù)即可。注射完畢明膠海綿填塞，減少滲漏概率。