陳曉鵬，程斌，鮑勝華，張衛(wèi)東，黃晨，王東，丁守勇，俞遠(yuǎn)林，彭俊璐，張文君，于北北

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）發(fā)生膽管損傷（bile duct injury，BDI）是一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。文獻(xiàn)及臨床預(yù)防BDI的措施眾多，但LC時(shí)BDI發(fā)生率仍居高不下，國(guó)外報(bào)道約為0.4%～0.6%[1-2]，國(guó)內(nèi)有報(bào)道為0.31%，多在0.2%～0.8%[3]，大約較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）增加了2倍，實(shí)際可能更高。究其原因，除難以避免的認(rèn)知錯(cuò)誤外[4]，還在于現(xiàn)有預(yù)防措施可能仍不夠完善或不十分可靠。筆者近年在診治不同類型BDI（橫斷或切除）的基礎(chǔ)上，分析發(fā)生各種BDI的原因，并結(jié)合LC操作體會(huì)，歸納總結(jié)一種新的BDI預(yù)防概念，即沿“膽囊管”逆行追蹤法（簡(jiǎn)稱逆行追蹤法），經(jīng)模擬解剖和臨床應(yīng)用，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽一科2018年3月—2018年10月單純施行LC的膽囊炎患者324例，其中男115例，女209例；年齡11～89歲，平均50.5歲。其中慢性膽囊炎267例（包括慢性萎縮性膽囊炎 7例），急性膽囊炎或膽囊炎急性發(fā)作57例（包括急性化膿或壞疽性膽囊炎12例）。324例中，膽囊結(jié)石292例（含殘余膽囊結(jié)石1例），各類膽囊息肉27例，膽囊結(jié)石并膽囊息肉3例，既無(wú)結(jié)石又無(wú)息肉2例（含殘余膽囊炎1例）。合并高血壓病 51例，2型糖尿病21例，急性胰腺炎10例，局限性腹膜炎3例，其他合并癥，如肝硬化、冠心病、腦梗塞等共40例次。所有患者均施行LC術(shù)，術(shù)中均采用逆行追蹤法。

1.2 逆行追蹤法概念

沿“膽囊管”逆行追蹤法基本要點(diǎn)有：⑴ 術(shù)者解剖膽囊三角，分離出“膽囊管”后，在沒(méi)有確認(rèn)匯入膽囊前，均不宜斷夾，而應(yīng)緊貼該“膽囊管”采取鈍性和銳性結(jié)合的方法，繼續(xù)向膽囊和肝門方向逆行追蹤分離。⑵ 在此逆行游離過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)該“膽囊管”發(fā)自膽囊，而非發(fā)自肝內(nèi)膽管，且該“膽囊管”與膽囊壺腹之間并無(wú)其他膽管，則可靠近膽總管安全斷夾之，并切除膽囊。⑶ 如發(fā)現(xiàn)該“膽囊管”或其屬支發(fā)自肝臟或肝內(nèi)膽管，說(shuō)明其并非真正的膽囊管或膽囊管的安全部位，而可能是正?；蜃儺惸懝埽虼瞬豢蓴鄪A，否則會(huì)致嚴(yán)重BDI。此時(shí)，應(yīng)改變解剖部位或路徑，直至安全切除膽囊，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

1.3 逆行追蹤法解剖學(xué)基礎(chǔ)

根據(jù)膽囊管匯入角度、膽囊管匯入肝外膽管位置、副肝管匯入膽囊管方式不同，選取8 種臨床常見(jiàn)的膽管結(jié)構(gòu)（變異）圖[5]（圖1），利用逆行追蹤法在8 種臨床常見(jiàn)的膽管結(jié)構(gòu)（變異）圖進(jìn)行模擬解剖。結(jié)果顯示，不論膽囊三角和膽管結(jié)構(gòu)是否存在變異，如緊貼膽囊管或其安全部位向膽囊體底部逆行游離（實(shí)線箭頭表示），可發(fā)現(xiàn)其發(fā)自膽囊、而非發(fā)自肝內(nèi)膽管，膽囊管與膽囊壺腹之間亦無(wú)其他膽管或變異膽管（圖1A-B），則可安全斷夾之，并安全切除膽囊。如沿分離出的假“膽囊管”（實(shí)為正常或變異膽管）向肝、向上逆行游離（虛線箭頭表示），則會(huì)發(fā)現(xiàn)其發(fā)自肝臟，其可能是正常 （圖1A-C）或?yàn)樽儺惸懝埽▓D1D-G），也可能為膽囊管的危險(xiǎn)部位（圖1H）。此時(shí)，如繼續(xù)沿分離出的假“膽囊管”或變異膽管徑直向膽囊切除，在其起始和/或近肝處予以斷夾，則會(huì)導(dǎo)致BDI或嚴(yán)重膽管缺損。故應(yīng)中止該方向進(jìn)一步操作（×號(hào)表示），并改變解剖路徑，以避免BDI。

圖1 逆行追蹤法解剖模擬圖 A：經(jīng)典型膽囊管匯入膽總管；B：膽囊管與肝總管平行（低位匯入膽總管）；C：膽囊管經(jīng)膽總管后方匯入膽總管右側(cè)壁；D：膽囊管與副右肝管并行匯入肝總管；E：膽囊管匯入右肝管；F：膽囊管匯入?yún)R合部；G：膽囊管匯入副右肝管；H：副右肝管匯入膽囊管Figure 1 Simulated diagrams of retrograde tracing method A: Typical fashion of the cystic duct entering into the common bile duct; B: Cystic duct parallel to the common hepatic duct (entering into the common bile duct at a lower site); C: Cystic duct entering into right side of the common bile duct passing though the rear wall of the common bile duct; D: Cystic duct parallel to the right accessory hepatic duct before entering into the common bile duct;; E: Cystic duct entering into the right hepatic duct; F: Cystic duct entering the confluence of left and right hepatic ducts; G: Cystic duct entering into the right accessory hepatic duct; H: Right accessory hepatic duct entering into the cystic duct

1.4 逆行追蹤法手術(shù)操作

L C 均用氣管插管全麻，3 孔或4 孔法。進(jìn)腹探查后，常規(guī)解剖膽囊三角，并盡量掏空其內(nèi)脂肪和炎性組織，分離出膽囊動(dòng)脈和“膽囊管” （圖2A）；如炎癥粘連嚴(yán)重，膽囊三角難以解剖，可采用鈍性解剖[6-7]、后三角入路[8-9]或膽囊（或壺腹）漿膜下徑路[10-11]等方法，以助分離出“膽囊管”。再采用前述沿“膽囊管”逆行追蹤法（圖2B），向膽囊及肝臟方向解剖，如發(fā)現(xiàn)其延自膽囊而非發(fā)自肝內(nèi)，則予以斷夾，順行切除膽囊。如發(fā)現(xiàn)其或另有分支延自肝內(nèi)，且比較粗大（圖2C），則終止進(jìn)一步向上游離。此時(shí)，應(yīng)調(diào)整思路、重新解剖，在確認(rèn)的安全部位斷夾膽囊管（圖2D），直至完整切除膽囊。術(shù)畢視情放置腹腔引流。

圖2 逆行追蹤法術(shù)中操作 A：解剖膽囊三角；B：沿“膽囊管”逆行追蹤（鈍性或銳性）解剖；C：膽囊管有肝外右后葉膽管支延自肝內(nèi)（黃色箭頭）；D：在膽囊管的安全部位斷夾膽囊管（綠色箭頭）Figure 2 Intraoperative performance of retrograde tracing approach A: Dissection of the Calot's triangle; B: Retrograde dissection along the “cystic duct” (blunt or sharp dissection); C: Right posterior sectoral duct opening into the cystic duct (yellow arrow); D: Clamp of the cystic duct at the safe site (green arrow)

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)中情況

術(shù)中解剖膽囊三角、分離出“膽囊管”后，沿其向膽囊和肝臟逆行追蹤游離，結(jié)果證實(shí)其319例為實(shí)際膽囊管或其安全部位；3例向上追蹤解剖后發(fā)現(xiàn)為實(shí)際為肝（膽）總管，2例為變異的肝外右后葉膽管匯入膽囊管變異（圖2C-D，對(duì)應(yīng)于圖1H）。 該5例均經(jīng)改變解剖部位、重新游離確認(rèn)膽囊管后切除膽囊。324例共發(fā)現(xiàn)各種膽管變異4例，2例如上述介紹；1例殘余膽囊炎，術(shù)前MRCP提示可能存在膽囊管匯入肝外右后葉膽管，經(jīng)逆行追蹤法證實(shí)（圖3，對(duì)應(yīng)于圖1G）；另1例為膽囊管與肝總管平行低位匯入膽總管（對(duì)應(yīng)于圖1B）。

圖3 殘余膽囊炎患者膽囊管匯入肝外右后葉膽管 A：術(shù)前MRCP；B：術(shù)中經(jīng)逆行追蹤法解剖證實(shí)為膽囊管匯入變異右后葉膽管（黃色箭頭）Figure 3 Cystic duct opening into extrahepatic right posterior sectoral duct in one case with Residual cholecystitis A: Preoperative MRCP; B: Cystic duct opening into right posterior sectoral duct (yellow arrow) found by retrograde tracing

2.2 手術(shù)結(jié)果

324例LC手術(shù)全部完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，LC成功率100%。手術(shù)時(shí)間25～210 min，平均64.3 min；術(shù)中出血量2～150 mL，平均7.3 mL 。所有手術(shù)僅 1例術(shù)后出現(xiàn)輕微膽汁漏、膽囊區(qū)少量積液，穿刺孔感染2例，經(jīng)穿刺引流、傷口換藥而愈；其余患者未發(fā)現(xiàn)BDI[12]，均恢復(fù)順利。術(shù)后住院時(shí)間1～13 d，平均 2.6 d。1個(gè)月后復(fù)診未見(jiàn)黃疸、腹痛和發(fā)熱等異常。

3 討 論

預(yù)防BDI的主要策略與方法有：術(shù)前必要的影像學(xué)檢查、加強(qiáng)訓(xùn)練、提高術(shù)者BDI的警覺(jué)性[4,13]、 安全規(guī)范的手術(shù)操作、鈍性分離[6-7]、術(shù)中導(dǎo)航 定 位[14]、以Rouviere溝[9,15-17]、Hartmann袋或前哨淋巴結(jié)作為解剖標(biāo)志[18-19]、對(duì)分離出的管道反復(fù)多次辨認(rèn)、或應(yīng)用術(shù)中超聲檢查（intraoperative ultrasound，IUS）[20-21]、術(shù)中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）[22-24]、術(shù)中注射吲哚菁綠熒光造影[25-27]、后三角入路[8-9]、膽囊（或壺腹）漿膜下徑路[10-11]、膽囊動(dòng)脈入路[28]、逆行膽囊切除或次全切除[29-30]以及適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等。這些方法已為外科醫(yī)師熟知、應(yīng)用，對(duì)提高LC安全性，降低BDI發(fā)生率，發(fā)揮了重要作用。但這些方法有的比較繁瑣或需要特殊設(shè)備，或延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加患者費(fèi)用，且均不能完全預(yù)防BDI的發(fā)生，故有必要進(jìn)一步探討新的、更加有效的預(yù)防策略。

筆者近年在診治不同類型BDI（橫斷或者切除）的基礎(chǔ)上，結(jié)合LC實(shí)踐，凝練提出一種新的預(yù)防BDI理論和方法，即逆行追蹤法。有認(rèn)為其日常LC即如此游離，因而不算新方法。但查閱文獻(xiàn)，并無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)予以介紹或加以凝練命名為沿“膽囊管”逆行追蹤法。與眾多預(yù)防方法相比，逆行追蹤法強(qiáng)調(diào)：在L C 初始分離出“膽囊管”后，應(yīng)緊貼其向膽囊和肝臟方向逆行追蹤游離，然后根據(jù)其是否匯入膽囊或發(fā)自肝內(nèi)膽管，以甄別其真假，判斷其是否為真實(shí)的膽囊管或膽囊管的安全部位。如游離后證實(shí)為真膽囊管，方可斷夾、安全切除膽囊。否則應(yīng)改變解剖部位，重新尋找膽囊管，直至膽囊切除。這是其根本不同之處，因而是一種新理論或新概念。

首先，本研究選取臨床常見(jiàn)的8 種膽管結(jié)構(gòu)（變異）圖，應(yīng)用逆行追蹤法進(jìn)行模擬解剖。如沿實(shí)際膽囊管或其安全部位向膽囊和肝臟逆行游離，則發(fā)現(xiàn)其并非發(fā)自肝內(nèi)膽管，則可安全斷夾之，并切除膽囊。如沿正?；蜃儺惸懝埽愃朴趯?shí)際手術(shù)中可能分離出的假膽囊管）逆行追蹤，會(huì)發(fā)現(xiàn)該其發(fā)自肝臟；此時(shí)，只要終止操作、改變解剖路徑，就可避免BDI；否則，會(huì)致嚴(yán)重缺損。繼之，本研究又在324例LC患者中進(jìn)行臨床應(yīng)用。術(shù)中解剖膽囊三角、分離出“膽囊管”后，應(yīng)用逆行追蹤法向膽囊和肝臟游離，結(jié)果證實(shí)發(fā)現(xiàn)319例為真實(shí)膽囊管；另5例出自或與肝內(nèi)膽管連通，而非真實(shí)的膽囊管或其安全部位。借助逆行追蹤法，安全完成所有LC，僅1例術(shù)后出現(xiàn)輕微膽汁漏，無(wú)其他BDI發(fā)生，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)4例膽管變異。

筆者體會(huì)逆行追蹤法有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴ 可有效預(yù)防BDI。逆行追蹤法強(qiáng)調(diào)，LC分離出“膽囊管”后，無(wú)論其是否為真實(shí)膽囊管，均應(yīng)先緊貼其向膽囊和肝臟方向逆行追蹤游離，以判斷其真?zhèn)?，再?zèng)Q定是否斷夾或改變解剖部位，從而有效避免B D I，本組僅1 例術(shù)后發(fā)生輕微膽汁漏，效果顯著。即便“膽囊管”于分離之初已被切斷，如繼續(xù)沿其向上逆行游離時(shí)發(fā)現(xiàn)為正?；蜃儺惸懝?，則不會(huì)再將其于近肝處切斷，就可避免膽管缺損這種嚴(yán)重的損傷。因?yàn)?，僅有膽管橫斷者，對(duì)端吻合比較簡(jiǎn)單，療效肯定；如被切除導(dǎo)致缺損過(guò)長(zhǎng)，則不易對(duì)端吻合，多需行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)[31-34]，日后易發(fā)返流性膽管炎或吻合口狹窄。⑵ 操作簡(jiǎn)便，不需要特殊儀器設(shè)備。無(wú)論術(shù)者分離出的“膽囊管”真假，只要沿之繼續(xù)逆行解剖，均可進(jìn)行甄別。當(dāng)然，如遇重度炎癥粘連，難以顯示膽囊管和膽囊前三角等極端情況時(shí)，需結(jié)合其他方法如先解剖后三角、鈍性解剖等，以助顯露，為逆行“逆行追蹤法”應(yīng)用創(chuàng)造條件，本組共有急性膽囊炎57例（其中急性化膿或壞疽性膽囊炎12例），萎縮性膽囊炎7例，通過(guò)上述方法均能解剖出膽囊管，然后逆行分離以辨真假。⑶ 不刻意追求膽囊三角的解剖。逆行追蹤法強(qiáng)調(diào)沿分離出“膽囊管”逆行追蹤，以甄別其真假，無(wú)需拘泥于膽囊三角的解剖。⑷ 有助于發(fā)現(xiàn)膽管變異。模擬解剖顯示，逆行追蹤法能很好識(shí)別各種膽管變異。LC患者術(shù)前多行超聲檢查，無(wú)法判斷是否存在膽管變異。但如果LC時(shí)嚴(yán)格采用逆行追蹤法，則可發(fā)現(xiàn)潛在的膽管變異，并規(guī)避損傷。本研究共發(fā)現(xiàn)4例膽管變異，其中3例術(shù)前并無(wú)MRCP資料。因此，逆行追蹤法同樣適用于伴有各種膽管變異時(shí)的LC。

總之，逆行追蹤法是一種新的預(yù)防BDI概念，具有安全有效、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可作為其他預(yù)防方法的有益補(bǔ)充，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。當(dāng)然，本研究所提逆行追蹤法預(yù)防BDI，并不包括膽管撕裂傷、電灼傷及血管損傷等；其創(chuàng)新性、安全性和有效性還需多中心、前瞻性臨床對(duì)照研究來(lái)檢驗(yàn)。