謝偉選，羅昆侖

（安徽醫(yī)科大學(xué)無(wú)錫臨床醫(yī)學(xué)院/中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 無(wú)錫 214044）

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛快發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)也逐漸取代了以往傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查術(shù)[1]。目前，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后膽總管的手術(shù)處理方法包括一期縫合和T管引流，但在兩種方法的選擇上還存在爭(zhēng)議[2-5]。本研究回顧性分析了本院218例腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)的臨床資料，其中膽總管一期縫合90例，膽總管T管引流128例，比較腹腔鏡膽道探查后一期縫合與T管引流的近期及遠(yuǎn)期療效，探討出更為合理的臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月—2018年4月期間在我院行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石患者218例，所有患者均經(jīng)過(guò)術(shù)前C T 或M R C P 確診為膽總管結(jié)石或合并有膽囊結(jié)石。其中90例行膽總管一期縫合（一期縫合組），128例行T管引流（T管引流組）。一期縫合組男51例，女39例；年齡39～82歲。 T管引流組男74例，女54例；年齡41～82歲。兩組患者術(shù)前一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且手術(shù)均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生施行。兩組術(shù)前一般資料見(jiàn)表1。

表1 一期縫合組和T 管引流組術(shù)前一般資料Table 1 General information of primary closure group and T-tube drainage group before operation

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：⑴ 患者既往無(wú)腹部手術(shù)史，術(shù)前經(jīng)腹部彩超、腹部CT、磁共振胰膽管水成像等確診為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石或單純性膽總管結(jié)石；⑵ 經(jīng)磁共振胰膽管水成像檢查均無(wú)乳頭狹窄、膽胰匯合部異常等疾?。虎?患者無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能損傷、凝血功能障礙、心肺功能不全等手術(shù)禁忌證；⑷ 膽總管直徑≥8 mm；⑸ 患者均簽訂知情同意書(shū)，根據(jù)患者的病情及手術(shù)中的情況決定手術(shù)方式；⑹ 患者具有良好的依從性，可以接收到電話(huà)或門(mén)診等訪問(wèn)（不包括失訪患者）。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：⑴ 伴重癥膽管炎、化膿性膽囊炎、重癥急性胰腺炎等；⑵ 膽管畸形患者；⑶ 并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石且結(jié)石難以取凈者；⑷ 合并其它器官?lài)?yán)重疾病，一般情況較差者。一期縫合組納入標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：⑴ 膽總管直徑≥8 mm；⑵ 膽管炎癥輕，管壁無(wú)明顯炎癥水腫；⑶ 確保取凈結(jié)石，膽管內(nèi)無(wú)殘石；⑷ 膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能良好，將納入研究病例但未達(dá)到一期縫合組納入標(biāo)準(zhǔn)的患者行腹腔鏡下T管引流術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

218例患者均采用氣管插管靜脈全麻，取頭高足低位。常規(guī)三孔法或四孔法腹腔鏡手術(shù)。解剖膽囊三角后，暴露出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎并離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，并常規(guī)切除膽囊。用電鉤解剖肝十二指腸韌帶，顯露出膽總管，縱行切開(kāi)膽總管前壁10 mm（可根據(jù)結(jié)石情況適當(dāng)延長(zhǎng)），置入膽道鏡探查并反復(fù)沖洗，如有結(jié)石未取出，經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)取石，再次經(jīng)膽道鏡反復(fù)沖洗膽管，用膽道鏡再次探查膽總管、肝總管及左右肝管，明確無(wú)結(jié)石、膽道內(nèi)無(wú)明顯炎癥水腫、十二指腸乳頭開(kāi)口通暢無(wú)狹窄，兩組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。一期縫合組：腹腔鏡下用4-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合膽總管前壁，針距約2 mm[10]；T管引流組：向膽總管切口置入適合型號(hào)的T管，用4-0可吸收線間斷縫閉膽總管前壁。T管遠(yuǎn)端經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出，網(wǎng)膜孔常規(guī)留置負(fù)壓引流管[11]。

1.4 并發(fā)癥診斷

1.4.1 術(shù)后膽汁漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]⑴ 術(shù)后放置腹腔引流者，在腹腔引流液中連續(xù)3 d 檢測(cè)到膽汁，或者單次膽汁引流量超過(guò)50 mL；⑵ 未放置腹腔引流者，出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱等腹膜刺激征，通過(guò)腹部彩超及腹腔穿刺等方法發(fā)現(xiàn)腹水中存在膽汁；⑶ ERCP 或MRCP 等檢查可以顯示膽汁漏部位以及膽管是否通暢。滿(mǎn)足以上任意1 條即可診斷為術(shù)后膽汁漏。

1.4.2 膽道結(jié)石復(fù)發(fā)以及殘余結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn) 以膽道術(shù)后至患者再次經(jīng)過(guò)B 超或MRCP 或ERCP等檢查方法證實(shí)膽總管結(jié)石形成（伴或不伴相應(yīng)的臨床表現(xiàn)）的間隔時(shí)間來(lái)診斷，膽道取石術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者膽道再次出現(xiàn)結(jié)石為殘余結(jié)石，術(shù)后時(shí)間≥6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)患者膽道出現(xiàn)結(jié)石為復(fù)發(fā) 結(jié)石[14]。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次通氣時(shí)間、住院費(fèi)用及其他主要術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后膽管炎、術(shù)后膽汁漏發(fā)生率、術(shù)后殘余結(jié)石。術(shù)后通過(guò)門(mén)診隨訪、電話(huà)回訪（回訪日期截止2018年9月）了解患者膽總管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等情況。截止目前，隨訪時(shí)間最短為5個(gè)月，最長(zhǎng)為60個(gè)月。其中失訪患者有 8例，失訪患者未納入研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)算資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率及構(gòu)成比[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)首次通氣時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P ＞0.0 5），一期縫合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于 T管引流組，但腹腔引流時(shí)間長(zhǎng)于T管引流組（均P＜0.05）（表2）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組在術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后結(jié)石殘余等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但一期縫合組術(shù)后膽汁漏發(fā)生率明顯高于T管引流組（8.89%vs.2.34%，P=0.030），而一期縫合組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于T管引流組（1.11%vs.7.03%，P=0.040）（表3）。

表2 一期縫合組和T 管引流組的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（±s）Table 2 Operation and postoperative status of primary closure group and T-tube drainage group (±s)

表2 一期縫合組和T 管引流組的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（±s）Table 2 Operation and postoperative status of primary closure group and T-tube drainage group (±s)

臨床指標(biāo) 一期縫合組（n=90） T 管引流組（n=128） t P手術(shù)時(shí)間（min） 90.92±6.48 93.43±10.78 15.658 0.000術(shù)中出血量（mL） 24.66±11.55 27.89±16.02 -1.725 0.086術(shù)后住院時(shí)間（d） 7.66±1.85 8.35±1.73 -2.840 0.005腹腔引流時(shí)間（d） 4.84±0.75 4.61±0.70 2.349 0.020術(shù)后肛門(mén)首次通氣時(shí)間（h） 19.84±6.41 19.70±5.04 0.293 0.770住院費(fèi)用（元） 20 336.3±1 374.3 22 668.5±1 623.42 -11.414 0.000

表3 一期縫合組和T 管引流組術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]Table 3 Postoperative complications in primary closure group and T-tube drainage group [n (%)]

2.3 膽汁漏的影響因素分析

單因素分析中顯示，膽汁漏的發(fā)生與患者年齡、術(shù)前膽紅素水平、術(shù)前白蛋白水、術(shù)前膽總管直徑、手術(shù)方式、合并糖尿病及術(shù)前合并急性膽管炎有關(guān)（均P＜0.05），而與性別、年齡等因素?zé)o關(guān)（均P＞0.05）（表4）。多因素分析顯示，患者術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前膽總管直徑、術(shù)前膽紅素水平、一期縫合及合并急性膽管炎是術(shù)后膽汁漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表5）。

表4 術(shù)后發(fā)生膽汁漏影響因素的單因素分析[n（%）]Table 4 Univariate analysis of influential factors for postoperative bile leakage [n (%)]

表5 術(shù)后膽汁漏影響因素的Logistic 多因素分析Table 5 Multivariate Logistic analysis of factors for postoperative bile leakage

2.4 膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

單因素分析中顯示膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)與患者年齡、是否合并十二指腸乳頭憩室、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)目、手術(shù)方式、合并急性膽管炎及合并糖尿病有關(guān)（均P＜0.05），而與性別、肝炎病史等因素?zé)o關(guān)（均P＞0.05）（表6）。多因素分析中顯示，膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)與T管引流、合并十二指腸乳頭憩室、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)目、合并術(shù)前急性膽管炎有關(guān)（均P＜0.05）（表7）。

表6 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析[n（%）]Table 6 Univariate analysis of factors for recurrence of common bile duct stones [n (%)]

表7 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)因素的Logistic 多因素分析Table 7 Multivariate Logistic analysis of factors for recurrence of bile duct stones

3 討 論

膽總管結(jié)石是一種常見(jiàn)的肝膽外科疾病，膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年增加。膽總管結(jié)石不僅容易復(fù)發(fā)，還可以引起多種并發(fā)癥，包括胰腺炎、肝臟功能障礙、膽管癌等并發(fā)癥[15-16]。目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)是治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石最主要外科治療方式，膽總管探查術(shù)后膽總管的處理方式有兩種，分別是一期縫合和T管引流，由于兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，故在兩種手術(shù)方式的選擇上一直存在較大的爭(zhēng)議[2-5]。膽總管探查術(shù)后一期縫合的優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)[10,17]：⑴ 膽汁符合生理特點(diǎn)有利于維持水電解質(zhì)平衡以及促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收。⑵ 避免了T管脫落后造成膽汁漏的風(fēng)險(xiǎn)。⑶ 術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)減輕。但也有其缺點(diǎn)，主要有：⑴ 缺乏T管引流和對(duì)膽道的支撐作用，會(huì)增加術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生。因此，對(duì)膽總管直徑≤10 mm時(shí)，因膽管缺乏T管的支撐作用，術(shù)后極易發(fā)生膽汁漏或膽管狹窄。⑵ 術(shù)后若發(fā)生膽道結(jié)石殘余不能通過(guò)T管進(jìn)行診斷或治療。⑶ 營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病及年老體弱的患者，一期縫合后傷口恢復(fù)較慢，有增加膽汁漏發(fā)生的可能[18]。而腹腔鏡探查術(shù)后T管引流其優(yōu)點(diǎn)主要有：⑴ 降低膽道內(nèi)壓力，預(yù)防膽汁漏發(fā)生。⑵ 引流膽管內(nèi)淤積的膽汁，防止感染擴(kuò)散。⑶ 預(yù)防膽道狹窄便于術(shù)后經(jīng)T管膽道造影，利用 T 管處理膽道殘石。膽T 管引流其缺點(diǎn)主要是： ⑴ 術(shù)后T管的護(hù)理增加了患者的不適。⑵ 膽汁的大量丟失引起水份、電解質(zhì)紊亂、膽鹽的丟失，消化不良。⑶ T管留置時(shí)間長(zhǎng)易引起逆行感染。 ⑷ T管刺激膽管壁可發(fā)生膽管的炎癥等病變的發(fā)生。⑸ T管脫落后可造成膽汁性腹膜炎。本文通過(guò)分析以上兩組不同手術(shù)方式患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后情況，為膽總管結(jié)石患者如何選擇手術(shù)方式提供臨床依據(jù)。

膽汁漏是膽總管探查術(shù)后較為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，本研究選取了218例膽總管探查術(shù)后患者，兩組發(fā)生膽汁漏共計(jì)11例。其中，一期縫合組術(shù)后膽汁漏有8例，膽汁漏發(fā)生率為8.89%；T管引流組術(shù)后膽汁漏有3例，膽汁漏發(fā)生率為2.34%，這與Dong等[3]學(xué)者得出的LCBDE術(shù)后患者膽汁漏的情況相一致。從本組資料中可以發(fā)現(xiàn)，高齡、糖尿病、低白蛋白血癥以及高膽紅素血癥的患者膽汁漏發(fā)生率明顯增加，表明影響術(shù)后膽管傷口愈合因素有年齡、糖尿病、低白蛋白血癥和高膽紅素血癥、手術(shù)方式及術(shù)前合并急性膽管炎等，以上是造成術(shù)后膽汁漏的重要原因。本研究一期縫合組的膽汁漏發(fā)生率大于T管引流組，且兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異（P＜0.05）。T管引流組膽汁漏發(fā)生率較少的原因可能與使用T管引流后使得膽管內(nèi)的膽汁引流通暢，能及時(shí)降低膽管內(nèi)壓力，使膽汁及時(shí)引流到體外有關(guān)。而一期縫合組膽汁漏的增加可能與術(shù)后膽道內(nèi)壓力比T管引流組高有關(guān)，也可能與膽總管直徑、縫合的技術(shù)、縫線及針眼的增加有關(guān)。綜上所述，為預(yù)防膽汁漏的發(fā)生，在有影響膽總管術(shù)后愈合因素的情況下，如高齡、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、高膽紅素血癥、術(shù)前合并急性膽管炎等患者，筆者建議術(shù)中采用T管引流的方式，且術(shù)后需要延長(zhǎng)T管拔除時(shí)間，以減少膽汁漏的發(fā)生，通暢引流是預(yù)防膽汁漏發(fā)生的重要方法[19-20]，但以上結(jié)論有待于更大的病例樣本進(jìn)一步研究。

術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)也是膽總管探查術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本文選取了218例膽總管探查術(shù)后患者，根據(jù)隨訪5～60個(gè)月可以發(fā)現(xiàn)兩組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)共計(jì)10例。其中，一期縫合組術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)有1例，結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.11%；T管引流組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)有9例，結(jié)石復(fù)發(fā)率為7.03%，這與Liu等[12,21-22]得出的LCBDE術(shù)后患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況相一致。本研究?jī)山M術(shù)后膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為1.11%和7.03%，T管引流組膽道術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于一期縫合組（P=0.040）。在T管引流組中復(fù)發(fā)結(jié)石的患者有9例，結(jié)石復(fù)發(fā)患者主要行ERCP+EST微創(chuàng)取石術(shù)徹底清除復(fù)發(fā)結(jié)石，但是仍有3例患者要行開(kāi)腹膽總管探查術(shù)，術(shù)中經(jīng)鏡探查可發(fā)現(xiàn)所有患者的膽管壁均可發(fā)現(xiàn)陳舊性的瘢痕組織，甚至部分膽管壁出現(xiàn)糜爛以及息肉樣增生。經(jīng)隨訪調(diào)查，這3例結(jié)石復(fù)發(fā)患者術(shù)后均因膽管炎癥較重等因素導(dǎo)致T管引流放置時(shí)間較長(zhǎng)。因此，筆者認(rèn)為，T管對(duì)于膽管組織來(lái)說(shuō)是異物，再加上T管長(zhǎng)期的壓迫膽管壁，可造成膽管壁的慢性炎癥反應(yīng)，這與Geng等[23]的研究發(fā)現(xiàn)相一致，他們認(rèn)為膽管的慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了巨噬細(xì)胞的聚集，大量的巨噬細(xì)胞在膽管壁附近聚集后會(huì)分泌多肽類(lèi)生長(zhǎng)因子，這些肽類(lèi)生長(zhǎng)因子（MDGF、TGF-β等）能夠促進(jìn)膽管壁的成纖維細(xì)胞增生和膠原細(xì)胞合成增加，導(dǎo)致膽管瘢痕形成，最終造成膽管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)[24-26]。但是，目前對(duì)于膽管結(jié)石病中膽管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)展過(guò)程及其中各種可能涉及的各種因子未充分的認(rèn)知。目前，對(duì)于這類(lèi)疾病的研究上所選取的病例數(shù)往往較少，并且各種研究方式都有，對(duì)于膽管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)的形成機(jī)制及發(fā)展過(guò)程只是停留在初步了解[27-28]。因此，在進(jìn)一步闡明該疾病的發(fā)病過(guò)程和機(jī)制，并且為臨床提供有效的預(yù)防和治療依據(jù)，還需要進(jìn)行大量的研究。

從以上數(shù)據(jù)可以得出，T管引流組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率高于一期縫合組，表明一期縫合可以減少術(shù)后患者膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)，可以提高治療的有效性，這一結(jié)果與Quaresima等[22]研究相符合。本研究通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)方式的比較及術(shù)后患者的隨訪，對(duì)兩組患者膽道術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素進(jìn)行分析：⑴ T管引流患者，因長(zhǎng)期攜帶T管，常由于對(duì)T管的護(hù)理不當(dāng)而造成T管的移位，致使膽總管受到外力的牽拉，膽管壁的形態(tài)可發(fā)生變化，甚至扭曲成角；加上T管長(zhǎng)期壓迫膽道壁，造成膽道壁的上皮細(xì)胞壞死，使部分膽管壁發(fā)生瘢痕化，導(dǎo)致膽總管的管腔出現(xiàn)狹窄，導(dǎo)致膽汁排出不通暢，為細(xì)菌繁殖提供了場(chǎng)所，也為結(jié)石的復(fù)發(fā)創(chuàng)造了良好條件。⑵ 膽囊切除術(shù)后及膽總管探查術(shù)后都可引起膽總管代償性擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張后可引起膽道的流體動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，正常膽總管中，在膽管括約肌的控制下膽汁的流動(dòng)呈現(xiàn)湍流，而膽總管擴(kuò)張的患者，其膽汁的流動(dòng)方式則變?yōu)闇u流，這種流體動(dòng)力學(xué)的改變可以加速膽色素析出形成結(jié)石，從而導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，這與Curusamy等[29]的研究結(jié)果相一致，一期縫合患者膽道結(jié)石復(fù)發(fā)低于T管引流患者，更具安全性。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、在院住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)等方面顯著優(yōu)于T管引流；T管引流的術(shù)后膽汁漏發(fā)生率明顯低于一期縫合。膽總管一期縫合是一種安全、高效的手術(shù)方式，可以減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量和避免使用T管的并發(fā)癥，值得推薦，但對(duì)外科醫(yī)師的操作有更高要求。一期縫合和T管引流之間尚不能完全互相替代，需把握嚴(yán)格的手術(shù)指征。