蒲 桃 賴(lài)宗強(qiáng) 孫 燕

(1 廣東省深圳市兒童醫(yī)院青春期婦科，深圳市 518038，電子郵箱：putao911911@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南寧市 530007；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021)

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種可危及孕產(chǎn)婦生命安全的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，若未能及時(shí)有效治療，則有可能危及孕產(chǎn)婦生命[1-3]。近年來(lái)，隨著我國(guó)二胎政策開(kāi)放和剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)生率也逐漸升高[4]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在處理CSP上仍未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。臨床上將CSP分為內(nèi)生型和外生型：內(nèi)生型CSP是指胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，但整體朝向?qū)m腔生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠的可能；外生型CSP是指胚囊深深植入瘢痕裂隙，向子宮肌層膀胱或腹腔內(nèi)生長(zhǎng)。內(nèi)生型CSP孕婦在孕中晚期易發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥[5-6]。本研究比較B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)與切開(kāi)取胚術(shù)治療內(nèi)生型CSP的療效，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年7月至2016年10月收治的78例內(nèi)生型CSP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次患CSP的孕婦；(2)既往至少有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)史；(3)入院均有停經(jīng)史，尿β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)檢查為陽(yáng)性，血β-HCG值升高，均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查確診：妊娠組織位于上次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處，與瘢痕關(guān)系密切；病灶與膀胱間肌層變薄或連續(xù)性中斷；病灶局部可見(jiàn)豐富的高速低阻血流信號(hào)等[7-8]；(4)無(wú)其他內(nèi)外科合并癥及手術(shù)禁忌證；(5)治療方法采用清宮術(shù)或切開(kāi)取胚術(shù)；(6)術(shù)中肉眼可見(jiàn)絨毛或術(shù)后病理檢查見(jiàn)絨毛組織且符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因自身意愿單純采用藥物治療的患者及外生型CSP患者。78例患者按手術(shù)方式不同分為清宮術(shù)組47例和取胚術(shù)組31例，兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間、入院時(shí)血β-HCG水平、病灶最大直徑及病灶與子宮漿膜層的距離比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均被告知其病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較(x±s)

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前1 d均給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁飲，術(shù)前常規(guī)備皮。

1.2.1 清宮術(shù)組：在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用全身麻醉，檢查子宮位置，放置窺器，探測(cè)宮腔深度，擴(kuò)條依次擴(kuò)張宮頸，在B超引導(dǎo)下用7號(hào)吸管負(fù)壓吸引宮腔內(nèi)瘢痕處妊娠組織，以刮匙順時(shí)針搔刮宮腔，粗糙感明顯，刮出絨毛及蛻膜組織，術(shù)后再次探測(cè)宮腔深度。術(shù)中若B超下顯示有可疑胚胎組織殘留則行宮腔鏡電切術(shù)，用電切環(huán)將殘留的妊娠組織切除并止血。

1.2.2 取胚術(shù)組：行腹腔鏡下取胚術(shù)19例，行開(kāi)腹取胚術(shù)12例。采用全身麻醉。(1)行腹腔鏡手術(shù)患者于臍輪下緣做一長(zhǎng)約1.0 cm的橫切口，將氣腹針刺入，證實(shí)進(jìn)入腹腔后連接CO2氣體，充氣形成氣腹。取頭低15°位，10 mm Trocar穿入，置入腹腔鏡鏡頭，在光源指示下于兩下腹無(wú)血管區(qū)做第2、3、4穿刺點(diǎn)，置入操作鉗。腹腔鏡下觀察子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)手術(shù)切口瘢痕處呈紫藍(lán)色隆起，用電凝鉤將子宮膀胱反折腹膜打開(kāi)并下推膀胱，給予肌注垂體后葉素6 U，用電凝鉤在子宮下段瘢痕局部隆起處做一切口，清除妊娠組織，連續(xù)雙層縫合子宮肌層。將切除病灶置入標(biāo)本袋中并常規(guī)送病理檢查。用生理鹽水、術(shù)爾泰沖洗腹腔，術(shù)畢。(2)開(kāi)腹手術(shù)患者則于恥骨聯(lián)合上緣取下腹部原剖宮產(chǎn)瘢痕橫切口逐層切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、筋膜，鈍性分離腹直肌，切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔。下推膀胱，暴露子宮下段，沿著膨大處切開(kāi)子宮行取胚術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，余同腹腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(2)術(shù)后隨訪情況：術(shù)后通過(guò)門(mén)診或電話隨訪監(jiān)測(cè)患者血β-HCG值的變化情況及月經(jīng)復(fù)潮情況，比較兩組術(shù)后血β-HCG水平恢復(fù)正常所需時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常所需時(shí)間。(3)比較兩組患者的治療效果：① 成功：術(shù)后尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，血β-HCG值<5 mIU/ml，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，復(fù)查B超顯示病灶逐漸縮小至消失；② 失?。盒g(shù)后血β-HCG值持續(xù)不降或呈上升的趨勢(shì)，術(shù)后病灶仍不縮小，需改用其他方式治療[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及隨訪情況比較 清宮術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用均少于取胚術(shù)組(均P<0.05)，而兩組的住院時(shí)間、血β-HCG值降至正常所需時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常所需時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后隨訪情況比較(x±s)

2.2 兩組患者治療成功率比較 清宮術(shù)組治療成功44例，占93.62%(44/47)；3例失敗，其中有2例術(shù)后出現(xiàn)陰道流血淋漓不盡再次住院，給予B超引導(dǎo)下甲氨蝶呤介入治療，1例術(shù)后復(fù)查B超提示病灶不減小而改行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，治療成功。取胚術(shù)組治療成功30例，占96.77%(30/31)；1例失敗，給予B超下甲氨蝶呤介入治療后痊愈。兩組治療成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.009，P=0.925)。

3 討 論

CSP是一種特殊的異位妊娠，1978年由Larsen和Solomon首次報(bào)告[10]，其最突出的特點(diǎn)是受精卵在上次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處著床，主要見(jiàn)于孕早期(≤12孕周)[9]。CSP的手術(shù)治療方式主要包括超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)、切開(kāi)取胚術(shù)及子宮切除術(shù)。由于前兩種術(shù)式能夠保留患者的生育能力并可提高其生活質(zhì)量，患者更易接受，是治療CSP的常見(jiàn)術(shù)式。

子宮切開(kāi)取胚術(shù)又稱(chēng)子宮瘢痕妊娠病灶清除聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)，是CSP的主要手術(shù)方式之一，不僅能徹底有效切除瘢痕妊娠物，同時(shí)還可以修補(bǔ)瘢痕缺損[11]。本研究中，取胚術(shù)組患者采用子宮切開(kāi)取胚術(shù)，治療成功率高達(dá)96.77%，清宮術(shù)組在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，治療成功率為93.62%，兩組成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明兩種手術(shù)方式均能有效治療內(nèi)生型CSP。但腹腔鏡下行子宮切開(kāi)取胚術(shù)對(duì)手術(shù)設(shè)備有較高要求，而行開(kāi)腹下子宮切開(kāi)取胚術(shù)則有創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢及再次妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果還顯示，兩組住院時(shí)間、術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與切開(kāi)取胚術(shù)組比，清宮術(shù)組術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用少(P<0.05)，提示B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)在治療內(nèi)生型CSP患者上可能更具有優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者提出如果妊娠組織與子宮漿膜層的距離很近(<2 mm)則不提倡行清宮手術(shù)[13]，但隨著CSP診療方法的改進(jìn)，我們發(fā)現(xiàn)，即使當(dāng)超聲檢查顯示病灶距子宮漿膜層的距離<2 mm時(shí)，采用B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)也能成功治療。本研究中，即有5例患者屬于此種情況。值得警惕的是，清宮術(shù)組仍有3例患者(6.4%)治療失敗，出現(xiàn)胚胎組織殘留或病灶不縮小等情況，說(shuō)明采用該術(shù)式治療內(nèi)生型CSP仍有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。因此，采用B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療內(nèi)生型CSP應(yīng)注意：(1)術(shù)前通過(guò)超聲檢查對(duì)病灶距子宮漿膜層的距離及血流信號(hào)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估；(2)由于清宮術(shù)有并發(fā)子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，并且術(shù)者操作動(dòng)作須輕柔，同時(shí)做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)的準(zhǔn)備。

綜上所述，B超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)與切開(kāi)取胚術(shù)治療內(nèi)生型CSP均安全、有效，但是B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用更少。